Slovensko zdravstvo: izjema na zemljevidu zdravstvenih ureditev?

V sistemu slovenskega zdravstvenega varstva se že vrsto let kažejo znaki resne krize. Zavarovane osebe čedalje teže uresničujejo svoje zdravstvene pravice, ki so jim sicer formalno zagotovljene z zakonom.

Objavljeno
18. september 2019 05.00
Posodobljeno
18. september 2019 14.26
Več kot očitno nas največ sprememb in dela v zvezi z zdravstveno reformo čaka pri prehodu s kratkoročnega načrtovanja na dolgoročno. FOTO: Leon Vidic/Delo
Ivan Gracar, svetovalec uprave AS in član skupščine ZZZS
Ivan Gracar, svetovalec uprave AS in član skupščine ZZZS
V sistemu slovenskega zdravstvenega varstva se že vrsto let kažejo znaki resne krize. Zavarovane osebe čedalje teže uresničujejo svoje zdravstvene pravice, ki so jim sicer formalno zagotovljene z zakonom. Zaradi ugodnih gospodarskih razmer javna zdravstvena blagajna iz leta v leto zbere več sredstev, pri največjih izvajalcih zdravstvenih storitev pa se ponovno kopičijo primanjkljaji. Ob siceršnjem soglasju, da je reforma sistema nujna, se pojavljajo povsem nasprotujoči si pogledi na nadaljnji razvoj tega področja. Na eni strani imamo zagovornike popolnoma javne ureditve pri izvajanju storitev in njihovem financiranju, na drugi strani pa tiste, ki menijo, da je treba v sistem zdravstvenega varstva vnesti čim več tržnih elementov.

 

Zdravstvena politika: gašenje požarov


Poleg pokojninskega sistema je prav zdravstveni sistem tisto področje, ki bo v prihodnosti povzročalo velikanske javnofinančne in socialne probleme. Država formalno sicer ima dolgoročno strategijo razvoja (»Skupaj za družbo zdravja 2016–2025«), ki pa je v veliki meri zgolj mrtva črka na papirju, saj se deležniki v sistemu ukvarjajo predvsem z reševanjem tekočih zagat.

Današnja mreža javne zdravstvene službe je ostanek zmogljivosti, ustanovljenih pred več desetletji, razširjenih s koncesionarji. Kako učinkovito se zdravstvene storitve v resnici izvajajo, danes ne vemo, ker izvajalci gospodarijo v okviru dogovorjenega oziroma dodeljenega proračuna. Dodeljeni letni program je treba izvajati v obsegu in strukturi, ki sta pogodbeno dogovorjena, ter po vnaprej določenih tehnoloških postopkih. Odstopanja od tega programa niso mogoča, kar izvajalce spodbuja, naj sredstva vedno porabijo v celoti, sicer bi bila izgubljena, ne glede na siceršnje možne prihranke, ki bi jih lahko pridobili z večjo prožnostjo v vodenju in celo v tehnologiji postopkov. Po drugi strani izvajalci praviloma niso sankcionirani za prekoračitev proračuna, saj jim primanjkljaje na koncu pokrije država. V takšnem sistemu Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) deluje predvsem kot razdeljevalec zbranih obveznih prispevkov, ki nima in tudi ne zahteva resnejših ekonomskih analiz učinkovitosti izvajalcev.

Čeprav viri v sistemu naraščajo, se dostopnost storitev rapidno slabša. Kaj je poglavitni vzrok za to? Je torej vzrok za slabo delovanje sistema pri izvajalcih? Je vzrok za krizo morda neustrezno ravnanje ZZZS? Se zdravstvena politika preveč ukvarja z gašenjem akutnih požarov in premalo s strateškim načrtovanjem?

Zadnja leta je v Sloveniji v dobršni meri prevladalo mnenje, da je za večino napak zdravstvenega sistema krivo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, češ da spodbuja opravljanje nepotrebnih storitev, navaja ljudi in izvajalce k neracionalnemu obnašanju, omogoča velike dobičke zavarovalnicam, znižuje raven solidarnosti v sistemu itd. Odgovore na takšna in podobna vprašanja je v razmerah, kjer je diskusije in dogovarjanja med poglavitni deležniki zdravstvenega sistema veliko premalo, morda smiselno poiskati v ocenah, ki jih o našem zdravstvenem sistemu podajajo tuje analize in avtorji.

image
»Čeprav viri v sistemu naraščajo, se dostopnost storitev rapidno slabša. Kaj je poglavitni vzrok za to?« se sprašuje Ivan Gracar, avtor več strokovnih člankov na temo financiranja zdravstvenega sistema. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo


Razvoj tipologij zdravstvenih sistemov


Oglejmo si najprej več kot šestdeset let staro tipologijo, ki jo sestavljajo naslednji modeli zdravstvenega varstva.

Bismarckov model temelji na načelih obveznega, z zakonom določenega socialnega zdravstvenega zavarovanja, področje zavarovanja pa avtonomno upravljajo predstavniki delodajalcev in zavarovanih oseb.

Beveridgeev model nacionalne zdravstvene službe temelji na predpostavki, da mora celotno socialno in zdravstveno varnost svojim državljanom iz proračunskih sredstev zagotoviti država. O sredstvih, dodeljenih zdravstvenemu varstvu, odloča v okviru proračuna parlament, vlada pa odloča o organizaciji zdravstvene službe. Je njena nosilka, ustanoviteljica in investitorica. Za upravljanje sistema na vseh ravneh skrbi nacionalna zdravstvena služba, ki s predpisi ureja tudi pravice in dolžnosti zdravnikov. Ti so sicer zasebniki, vendar delujejo skozi pogodbeno razmerje z nacionalno zdravstveno službo kot javni uslužbenci.

Semaškov model socialistične zdravstvene službe temelji na socialističnih načelih in je nastal v nekdanji Sovjetski zvezi kot odgovor na Beveridgeev model nacionalne zdravstvene službe, razlika med njima pa je samo ideološka: socialistična družba je prek svojih državnih institucij dolžna zagotoviti svojim prebivalcem vse dobrine, povezane z zdravjem, brez doplačil in na najvišji kakovostni ravni. Zasebna praksa v tem pogledu seveda ni možna.

Tržni model temelji na tržnih načelih in pridobitnem načelu, redkeje pa se lahko pojavi tudi v neprofitni obliki.

Z umeščanjem slovenskega zdravstvenega sistema v opisano tipologijo ni težav: v Sloveniji imamo (z nekaj prekinitvami po drugi svetovni vojni) že od konca 19. stoletja »bismarcka«. A če naš zdravstveni sistem primerjamo z nemškim ali avstrijskim (tudi) Bismarckovim sistemom, naletimo na množico bistvenih razlik. Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja je pri nas en sam. Država namenja za zdravstveni sistem razmeroma malo podpornih proračunskih sredstev. Hospitalne storitve so z nekaj izjemami pri nas omejene le na javne bolnišnice. Na primarni zdravstveni ravni so pri nas poglavitni nosilec zdravstvene dejavnosti zdravstveni domovi. V Sloveniji imamo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dopolnilna plačila, ne poznamo pa participacije in franšize. V Sloveniji ne poznamo socialne kapice ipd.



Naštetih razlik groba in relativno statična tipologija štirih modelov ne more prikazati. Nemočna je tudi v primeru posameznih zdravstvenih sistemov, ki so se v zadnjih desetletjih razvili v smereh, ki jih tipologija ne predvideva. Dober primer takšnega razvoja je nizozemska ureditev, ki temelji na principu »vodene konkurence«, pri katerem deluje država na trgu, ki ga sestavljajo ponudniki zavarovanj, ponudniki zdravstvenih storitev in njihovi potrošniki, z mehanizmi za blaženje tržnih nepopolnosti in s kolektivnimi ukrepi na strani povpraševanja v smeri doseganja čim višje stopnje učinkovitosti in pravičnosti.

Pred nekaj leti se je v znanstveni literaturi pojavila nova, bolj dodelana tipologija zdravstvenih sistemov[1]. Avtorji so v članku zasnovali tipologijo, ki temelji na treh dimenzijah zdravstvenih sistemov, na »regulaciji«, »financiranju« in »izvajanju zdravstvenih storitev«. Za vsako od dimenzij so na temelju natančno predpisane metodologije določili, ali je pretežno »državno«, »socialno« (oziroma »družbeno«) ali »zasebno« urejena. Ureditev posamezne dimenzije določa pretežni ali prevladujoči deležnik. Tako pridemo do 27 teoretičnih tipov, s katerimi se lahko bistveno bolj natančno umesti in opiše zdravstveni sistem posamezne države.

Le nekaj let kasneje so v novem članku avtorji to tipologijo nadgradili. Med 27 teoretičnimi tipi so identificirali deset logično verjetnih in v praksi uresničljivih tipov in jih uporabili na vzorcu držav OECD[2]. Avtorji so tipologijo dopolnili z dinamično logiko hierarhije dimenzij: »regulacija« → »financiranje« → »izvajanje storitev«; in deležnikov: »državno« → »socialno« → »zasebno«. Po tej hierarhiji prevladujoči deležnik na višji ravni omejuje manevrski prostor deležnikov na nižjih ravneh. Na primer: če je dimenzija »financiranje« pretežno »socialno« urejena, lahko na nižji dimenziji »izvajanje storitev« pričakujemo »socialno« ali pa »zasebno«, nikakor pa ne »državne« ureditve. Pri analizah so avtorji uporabili podatke, ki so jih pridobili od sistemskih institucij relevantnih držav (v primeru Slovenije od NIJZ in ZZZS), in prišli do zanimivih ugotovitev, ki jih povzema razpredelnica zgoraj.

image
»Današnja mreža javne zdravstvene službe je ostanek zmogljivosti, ustanovljenih pred več desetletji, razširjenih s koncesionarji,« pojasnjuje Ivan Gracar, avtor več strokovnih člankov na temo financiranja zdravstvenega sistema. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo


Drugi o slovenskem zdravstvenem sistemu


V povzetku članka avtorji ugotavljajo, da »samo Slovenija zaradi svoje edinstvene zgodovinske transformacije v eni dimenziji ne sledi hierarhičnemu pravilu in tako oblikuje sistem zdravstvenega varstva, ki ga naše domneve izključujejo«. Avtorjem je bil slovenski sistem tako zanimiv, da so mu namenili celo podpoglavje. Slovensko zdravstvo je očitno poseben pojav tranzicijskih procesov, ki so se, morda tudi zaradi statičnosti slovenske ureditve, razvijali drugače, kot bi pričakovali na temelju logike hierarhije dimenzij in deležnikov. Ker sta dimenziji »regulacija« in »financiranje« v slovenskem sistemu urejeni »socialno«, bi avtorji v dimenziji »izvajanje zdravstvenih storitev« pričakovali »socialno« ali pa »zasebno« ureditev (kar seveda ugotovijo za avstrijski in nemški zdravstveni sistem).

Nelogičnost poskušajo avtorji pojasniti z zgodovinskimi razlogi: »Slovenija je imela že v predvojnem času nekaj javnega zdravstva, zato ga prebivalstvo ni povezovalo s komunizmom kot v drugih postkomunističnih državah. Razen tega je šla vladajoča garnitura po osamosvojitvi zelo previdno v privatizacijo, kar se je kazalo tudi v zdravstvu.«

Avtorji pa vseeno opažajo, da se tudi v Sloveniji postopoma povečuje število zasebnikov v primarnem zdravstvu in zobozdravstvu, kar Slovenijo spet nekoliko približuje modelu s »socialno« regulacijo in financiranjem ter »zasebnim« izvajanjem zdravstvenih storitev. Alternativna razlaga ugotovitev o ureditvi slovenskega zdravstvenega sistema, ki bi upoštevala logiko hierarhije dimenzij in deležnikov, pa gre v smeri, da imamo v Sloveniji v resnici (vedno bolj) »državno« »regulacijo« in »financiranje« (ki seveda dopuščata »državno« »izvajanje storitev«), česar pa analiza (morda tudi zaradi ne popolnoma relevantnih vhodnih podatkov za slovenski sistem) ni mogla odkriti.


Pričakovanja o nadaljnjem razvoju zdravstva v Sloveniji


Spremembe, s katerimi se bomo vrnili iz svoje edinstvenosti, se gotovo ne bodo mogle zgoditi čez noč. Načrtna reforma (ali bolje transformacija) slovenskega zdravstvenega sistema bo možna šele takrat, ko se bo vanjo vtkalo elemente strateškega planiranja. Reformiranje zdravstva nikakor ni političen, ampak vsebinski in tudi državljanski projekt. Prej ali slej bodo morali deležniki zdravstvenega varstva sesti za skupno mizo in začeti pogovore o tem, kakšen zdravstveni sistem sploh hočemo in kako želimo priti do njega. Strateški pristop je nujen, saj mora reforma potekati nad mandati vsakokratnih vlad, katerih domet je doseganje kratkoročnih in ne strateških ciljev.

V obdobju 1987–1994 sem imel priložnost od blizu spremljati enega takšnih projektov, pri katerem sicer ni šlo za transformacijo, ampak za vzpostavitev novega socialnega sistema. V omenjenem obdobju so v Nemčiji zasnovali obvezno socialno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo, se o njem dogovorili, ga razvili in uvedli. Pri takšnih spremembah so potrebni leta priprav in usklajevanj, družbeni dogovor(i), učeče in trdne institucije (bolniške blagajne, zavarovalnice, zbornice izvajalcev, regionalni in državni organi, nadzorne institucije), visoka kultura dialoga in sodelovanja, učinkovita projektna pisarna, spoštovanje dogovorov in zavez ... Če ostanem pri omenjenem nemškem primeru: v zaključnem obdobju so ugotovili, da bo sredstev za financiranje prehodnega obdobja premalo, zato so se deležniki v zaključni fazi dogovorili, da se bo za financiranje prehodnega obdobja en dela prost praznik spremenil v delavnik. Bi bili deležniki v Sloveniji pri takšnem projektu danes sposobni doseči tovrsten družbeni dogovor?

Več kot očitno nas največ sprememb in dela v zvezi z zdravstveno reformo čaka pri prehodu s kratkoročnega načrtovanja na dolgoročno. Brez strateškega pristopa bomo poskušali odpravljati tekoče zagate, dolgoročnih ciljev pa ne bomo niti identificirali. Začeti je treba odprto razpravo v strokovnih in seveda tudi političnih krogih. Čas se izteka: za debelimi kravami vedno pridejo suhe, ki so ponavadi neprizanesljive …

[1] »Healthcare System Types: A Conceptional Framework for Comparison«, Blackwell Publishing Ltd 2009.

[2] »Five types of OECD healthcare systems: Empirical results of a deductive classification«, Elsevier 2013, 258–269.