Zakaj se bolečina v rami tako rada vrne

Avtor: mag. Martin Mikek, dr. med., specialist ortopedije

Če se po premoru takoj vrnemo k prejšnjemu obsegu plavanja, tenisa, dela na vrtu ali vadbe, se težave pogosto ponovijo. Rešitev ni dolgotrajno mirovanje, temveč izboljšanje vzorcev gibanja, povrnitev fleksibilnosti in ohranjanje mišične moči.

Pogost scenarij, ki ga opisujejo pacienti: bolečina se najprej pojavi le po daljšem plavanju, čez nekaj dni postane neprijetno seganje na zgornjo polico, ponoči pa zaboli tudi obračanje na bolečo stran. Ob zmanjšanju obremenitev se rama umiri in življenje steče po starem, toda čez nekaj mesecev se težave vrnejo.

Take izkušnje ima po petdesetem letu veliko ljudi, ki so telesno dejavni in želijo taki tudi ostati. V ozadju so pogosto obrabne spremembe kit rotatorne manšete. Z leti se kite obnavljajo počasneje, zato slabše prenašajo nenadna povečanja obremenitve.

Zdravljenje se zato ne konča, ko bolečina popusti. Najprej je treba težave umiriti in izbrati ustrezno obravnavo, nato pa ramo pripraviti na vrnitev k običajnim obremenitvam, česar pa veliko ljudi ne opravi. Samo zato, ker je bolečina minila, rama ni nujno pripravljena na vse, kar je zmogla pred pojavom težav.

Ko obremenitev prehiti ramo

V ambulanti pogosto srečujem ljudi, ki so se po daljšem premoru vrnili k redni vadbi. Nekdo je po upokojitvi spet začel plavati trikrat na teden, drugi je prijel za lopar in v enem mesecu odigral več kot v vsem prejšnjem letu, tretji je v nekaj dneh opravil večino dela na vrtu, ki ga je dolgo odlagal.

Vsi pacienti opisujejo podoben potek. Najprej se je pojavila blaga bolečina po naporu, nato med dejavnostjo in nazadnje še ponoči. Večina želi vzrok bolečin pripisati enemu napačnemu gibu, kot je zamah pri servisu, dvig zaboja ali nerodno seganje na zadnji sedež avtomobila. Toda pogosto ni odločilen en sam gib, ampak dejstvo, da je obremenitev naraščala hitreje, kot ji je rama lahko sledila.

Omejitev dejavnosti prispeva k zmanjšanju bolečine, kar vodi v bolj kakovosten spanec in prijetnejše gibanje. Težava je v tem, da počitek predvsem utiša opozorilo, vendar ne povrne fleksibilnosti, ne izboljša vzorcev gibanja in ne ohranja mišične moči.

Koristneje je zato spremljati razmerje med tem, kar rama trenutno zmore, in tem, kar od nje zahtevamo. Težave se pojavijo, ko zahteve predolgo ali preveč presegajo njeno zmogljivost.

Zakaj kita postane ranljivejša

Kite so živo tkivo in se ves čas obnavljajo. Njihove celice gradijo nov kolagen in popravljajo drobne poškodbe, ki nastajajo pri vsakodnevnih obremenitvah, vendar se z leti ta sposobnost zmanjšuje. Če obremenitev narašča hitreje, kot se kita obnavlja, se v njej začnejo kopičiti spremembe, ki jih imenujemo tendinoza.

To ne pomeni, da mora vsaka obrabljena kita boleti ali da bo vsaka delna raztrganina napredovala. Takšna kita slabše prenaša nenadna povečanja obremenitve, zato lahko dejavnost, ki je nekoč minila brez posledic, po daljšem premoru ali prehitrem povečanju obsega sproži težave.

Pri nekaterih ljudeh se drobne okvare sčasoma združijo v delno raztrganino. Na njen nadaljnji potek vplivajo velikost in lega, način nastanka, starost ter zahteve pri delu in športu. Delna raztrganina zato sama po sebi še ni razlog za operacijo. Več o odločanju pri takšnih poškodbah sem opisal v članku Kaj svetujem pri delnih natrganjih kit rotatorne manšete.

Bolečina je uporabna informacija

Ko rama zaboli, je pogost odziv popoln počitek. Kratkotrajna razbremenitev je lahko smiselna, zlasti kadar bolečina moti spanec ali običajne gibe. Daljše izogibanje gibanju lahko zmanjša fleksibilnost in mišično moč, vendar ne odpravi vzorcev, zaradi katerih se kite preobremenjujejo.

Pri odločanju, kolikšna obremenitev je še primerna, si lahko pomagamo s preprostim orientacijskim pravilom. Pravi odgovor pogosto dobimo šele naslednje jutro.

Blago nelagodje med dejavnostjo je lahko sprejemljivo, če se kmalu umiri in gib ostane nadzorovan. Če je rama zvečer ali naslednje jutro opazno slabša, pomeni, da je bila obremenitev previsoka. Ostra bolečina, nenadna izguba moči ali nezmožnost normalnega dviga roke pa so znak za prekinitev dejavnosti.

To pravilo ni diagnostični test in ne določa enotne meje sprejemljive bolečine. Pomaga pa sproti prilagajati količino dejavnosti. Več o tem pojasnjuje prispevek Bolečina med vadbo je vodilo, ne ovira.

Kaj lahko naredite sami

Ob prvih težavah začasno omejite gibe, ki izzovejo izrazito bolečino, ramo pa še naprej uporabljajte v obsegu, ki ne povzroča večjih težav.

Ko se rama umiri, obremenitev povečujte postopoma: podaljšajte trajanje, povečajte pogostost ali izberite zahtevnejšo dejavnost, vendar ne vsega hkrati. O naslednjem koraku se odločite glede na odziv rame zvečer in naslednje jutro.

Pri plavanju to lahko pomeni krajšo razdaljo in daljše odmore. Pri tenisu najprej skrajšajte igro in zmanjšajte število servisov. Daljše delo nad višino ramen razdelite na več krajših opravil.

Takšna prilagoditev ne pomeni, da ste se dejavnosti odpovedali, temveč vam omogoči, da ostanete dejavni, ne da bi ramo znova preobremenili.

Vadba izboljša delovanje rame

Usmerjena rehabilitacija je temelj začetnega zdravljenja tendinopatije rotatorne manšete. Z vajami ne moremo izbrisati sprememb, ki jih pokaže slikovna preiskava, lahko pa izboljšamo vzorce gibanja in zmanjšamo nepotrebno preobremenjevanje kit. Sklepu obenem povrnemo fleksibilnost in ohranjamo mišično moč, ki je pomembna za dobro delovanje rame.

Dober program zato ni naključen izbor vaj s spleta, izhajati mora iz trenutne fleksibilnosti, mišične moči, načina gibanja rame in lopatice ter dejavnosti, h kateri se želite vrniti. Za plavalca, ki želi znova opraviti več sto zaveslajev, je cilj drugačen kot za nekoga, ki želi brez težav dvigniti vnuka ali obrezati drevo.

Z napredkom se spreminjajo tudi vaje. Ko se fleksibilnost izboljša in je bolečina manj izrazita, jih postopoma prilagajamo obremenitvam, ki jih zahtevajo vsakdanja opravila, delo ali šport.

Ko težave vztrajajo

Pri izraziti bolečini lahko protibolečinska zdravila za krajši čas olajšajo spanje in vsakodnevno uporabo rame. Drugače je s kortikosteroidnimi injekcijami, ki pri tendinopatiji rotatorne manšete praviloma niso ustrezno zdravljenje. Bolečino lahko začasno umirijo, ne izboljšajo pa kakovosti kite in ob ponavljanju lahko pospešujejo njeno nadaljnje propadanje.

Smiselne so lahko pri nekaterih drugih diagnozah ali kadar okvare ni več mogoče odpraviti in je glavni cilj premišljeno blaženje simptomov. Odločitev za blokado rame se zato ne začne z vprašanjem, kako močna je bolečina, temveč kaj jo povzroča.

Fizikalni postopki so lahko dopolnilo pri lajšanju simptomov, njihova smiselnost pa je odvisna od diagnoze. Ne smejo izriniti aktivnega dela zdravljenja, s katerim izboljšujemo fleksibilnost, mišično moč in vzorce gibanja.

Posebno vprašanje je zdravljenje s koncentrirano trombocitno plazmo (PRP). PRP je lahko možnost pri izbranih kroničnih težavah ali delnih raztrganinah, kadar ustrezno izvedena začetna obravnava ne prinese dovolj napredka. Izsledki raziskav niso povsem enotni, pričakovane koristi pa so zmerne, zato se za PRP odločam glede na diagnozo, trajanje težav, odziv na rehabilitacijo in cilje posameznika.

Tudi operacija pri obrabnih spremembah kit praviloma ni prva izbira. V poštev pride pri nekaterih pomembnejših strukturnih poškodbah ali kadar dobro izpeljano neoperativno zdravljenje ne povrne zadovoljivega delovanja rame.

Slikanje ni prvi korak

Pri postopno nastali bolečini brez jasne poškodbe magnetna resonanca navadno ni potrebna takoj. Spremembe na kitah pogosto odkrijemo tudi pri ljudeh, ki nimajo težav. Posnetek pokaže, kako je kita videti, ne more pa sam pojasniti, zakaj rama boli in kako dobro deluje.

Najprej sta pomembna pogovor in klinični pregled. Če potrebujemo slikovno preiskavo, je pri oceni rotatorne manšete pogosto smiseln ultrazvok. Za magnetno resonanco se odločimo, ko potrebujemo odgovor na natančnejše vprašanje o obsegu okvare mehkih tkiv ali ko načrtujemo operativno zdravljenje.

Ko se je bolečina pojavila po padcu, sunku ali drugi jasni poškodbi in roke ne morete normalno dvigniti, je na pregled smiselno priti prej. Enako velja, če ste nenadoma izgubili moč ali nadzor nad gibanjem.

Pregled je nujen tudi, ko se bolečina stopnjuje, je izrazita v mirovanju ali redno moti spanec. Razlog za čimprejšnjo presojo so tudi večja oteklina, rdečina, deformacija in drugi nenavadni simptomi. Če po približno 12 tednih ustrezno vodene začetne obravnave ni jasnega izboljšanja, je treba znova oceniti diagnozo in nadaljnje zdravljenje.

Ko rama ne boli več

Ko bolečina popusti, se začne del zdravljenja, na katerega najhitreje pozabimo. Vaje počasi izginejo iz tedenskega ritma, čez nekaj mesecev pa se obseg dejavnosti znova poveča in krog se ponovi.

Dolgoročno dobro delovanje rame temelji na fleksibilnosti, ohranjeni mišični moči in ustreznih vzorcih gibanja, ki zmanjšujejo preobremenjevanje kit. To ne pomeni nujno dosmrtne vadbe v telovadnici, pomeni pa, da nekaj usmerjenih vaj ohranimo tudi takrat, ko rama ne boli, in se premišljeno pripravimo na obdobja večje dejavnosti. Koristno je vedeti, kaj lahko pri boleči tetivi storimo sami, še preden se težave vrnejo.

Pomembno je prepoznati tudi prve znake ponovitve. Če se bolečina po obremenitvi pojavi večkrat zapored, je čas za prilagoditev dejavnosti. Ni treba čakati, da začne rama znova boleti tudi ponoči.

Pri vračanju k zahtevnejšemu športu se ne zanašam le na odsotnost bolečine. Ocenim tudi moč, nadzor gibanja in morebitne razlike med obema stranema. V Artrosu si po potrebi pomagamo z objektivnimi meritvami, kot je izokinetično testiranje. Tako lahko zanesljiveje presodimo, ali je rama pripravljena na polno obremenitev.

Uspeha zato ne merimo le po tem, ali je bolečina izginila. Pomembno je, da se človek na ramo znova zanese in se brez strahu vrne k dejavnostim, ki mu nekaj pomenijo. Obrabljena kita sama po sebi še ne pomeni konca športnega življenja, čeprav pot nazaj zahteva povrnitev fleksibilnosti, dobro mišično moč in premišljeno vračanje k obremenitvam. Cilj zdravljenja namreč ni boljši izvid slikanja, temveč rama, ki znova zmore tisto, kar je človeku pomembno.

Pogosta vprašanja
Je obrabo kite mogoče pozdraviti?	Obrabnih sprememb v kiti praviloma ni mogoče povsem odpraviti. Z ustreznim zdravljenjem pa lahko zmanjšamo bolečino ter izboljšamo fleksibilnost, mišično moč in delovanje rame. Za vsakdanje življenje je pogosto pomembneje, kaj rama zmore, kot kako je kita videti na posnetku.
Se lahko še naprej ukvarjam s športom?	V večini primerov da, vendar je treba obseg dejavnosti prilagoditi in ga povečevati postopoma. Popolna opustitev gibanja dolgoročno ne izboljša fleksibilnosti, mišične moči ali vzorcev gibanja. Ob ostri bolečini, nenadni izgubi moči ali stopnjevanju težav pa je potrebna strokovna presoja.
Kakšna bolečina je med vadbo še sprejemljiva?	Enotne meje ni. Blago nelagodje je lahko sprejemljivo, če gib ostane nadzorovan, bolečina kmalu popusti in rama naslednje jutro ni slabša. Ob ostri ali stopnjujoči se bolečini je treba vajo oziroma obremenitev prilagoditi.
Kdaj je potrebna magnetna resonanca?	Pri postopno nastali bolečini brez poškodbe navadno ne takoj. Najprej sta pomembna klinični pregled in ustrezno začetno zdravljenje. Če izboljšanja ni ali obstaja sum na pomembnejšo poškodbo, se zdravnik glede na zastavljeno vprašanje odloči za ultrazvok, magnetno resonanco ali drugo preiskavo.
Kdaj pride v poštev PRP?	PRP je lahko možnost pri izbranih kroničnih težavah ali delnih raztrganinah, ki se po ustrezni začetni obravnavi ne izboljšajo dovolj. Ni nadomestilo za vadbo, dokazi o njegovi učinkovitosti pa niso pri vseh oblikah težav enako prepričljivi.

 

---

Naročnik oglasne vsebine je Artros