Tiskane izdaje
Nov predlog zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) prinaša radikalen obrat v organizaciji slovenskega zdravstva. Zdravstvenemu in finančnemu (!) ministru daje brezprizivno, absolutistično oblast pri:
1. določanju vseh zdravstvenih storitev in načinov njihovega izvajanja;
2. določanju preživetja ali ukinjanja zdravstvenih izvajalcev;
3. upravljanju denarja zavarovancev, kljub temu da ne gre za proračunski denar.
Ni jasno, zakaj je ta radikalni obrat v avtokratsko vodenje zdravstva v javnosti ostal prezrt. Moja razlaga je, da je v Sloveniji izjemno malo ljudi, ki razumejo, kaj je v novem predlogu zakona napisano drugače kot v starem, zato se v medijih večinoma naseda populističnim spinom o tem, da bodo »bogati« plačali več, »revni« pa manj.
Zato bi rad opozoril na predlagano avtokratizacijo zdravstva in na potencialno škodo, ki jo ta lahko povzroči javnemu zdravstvu v Sloveniji. Z istim avtokratskim orožjem, s katerim bi sedanja ministrica namreč hotela »rešiti« javno zdravstvo, lahko ona ali pa kak minister za njo v dveh ali treh letih tako rekoč izbriše javno zdravstvo, še preden bo lahko kdorkoli pisnil. To pa je tveganje, na katero velja vsaj opozoriti, preden bo prepozno.
Absolutizem zdravstvene oblasti je v novem predlogu zakona zasnovan tako, da zdravstveni in finančni minister skupaj (!) najprej določita letni »akcijski plan« zdravstvenega varstva. Ta je nato navodilo za zdravstveno zavarovalnico, kakšne zdravstvene storitve, koliko in kje naj naslednje leto »kupi« od zdravstvenih izvajalcev.
Nenavadno je, da je ta velika sprememba vodenja celotnega zdravstva uzakonjena v enem stavku, brez dodatnih pojasnil in razlag, medtem ko, na primer, izplačilo bolniške ureja devet zakonskih členov v kar 44 odstavkih! Če je izplačilo bolniške problem za 44 odstavkov zakona, je težko razumeti zgolj enostavčno pooblastilo, ki zdravstvenemu in finančnemu ministru daje proste roke pri določanju celotnega zdravstvenega načrta. Brez kakršnekoli omembe zavezujočih kontrolnih mehanizmov (stroke, zavarovancev, javnosti), ki bi se lahko uprli morebitnim ministrskim napakam ali samovolji!
Predlog zakona s tem povsem jasno uvaja sistem centralističnega državnega zdravstva, ki marsikje sicer dobro funkcionira, denimo v Veliki Britaniji. Vendar le, če ima sistem številne kontrolne mehanizme. V Veliki Britaniji so to, na primer, neodvisne regulatorne institucije, močna strokovna združenja, vzporedni sistem zasebnega zdravstva in zavarovalništva. Vsega tega v Sloveniji ni! Zakonodajalec je preprosto pozabil na stroko in regulativo, kar lahko vodi v nepredstavljiva tveganja!
Minister (in ne stroka) bo po novem odredil, kakšne storitve smejo zdravniki opravljati in na kakšen način!
46. člen novega predloga ZZVZZ v drugem odstavku določa, da bo lahko ZZZS z razpisom naročal storitve pri izvajalcih (bolnišnicah, zdravstvenih domovih), vendar le iz nabora zdravstvenih storitev in metod njihovega izvajanja, ki jih bo določil zdravstveni minister − na predlog zdravstvenega sveta, ki je ministrov svetovalni organ.
To je v osnovi dobra ideja in celo nujna za sistem centralističnega vodenja zdravstva − kako naj država ve, kaj naročati, če ni jedilnega lista? Problem je le, da ga v Sloveniji zares ni. V Veliki Britaniji, na primer, seznami preverjenih zdravstvenih storitev in metod izvajanja obstajajo, ker zanje skrbijo velike, neodvisne agencije. V Sloveniji pa seznama zdravstvenih storitev in metod njihovega zdravljenja vsaj od 2. svetovne vojne dalje sploh še nismo imeli. Namesto tega smo imeli samoupravljavske državne bolnišnice, ki smo jim ves čas zaupali, da je tisto, kar delajo, najboljše ali vsaj prav. Namesto jedilnega lista smo imeli ideologijo, da smo najboljši, in pika. Zdravstvena zavarovalnica pa je ves čas na lepe oči plačevala bolniške postelje in diagnoze − o tem, kako je treba zdraviti, se ni izjasnila, saj niti ni imela strokovnjakov, ki bi znali presoditi, niti zakonskega okvirja, ki bi ji to omogočal. Čeprav, resnici na ljubo, v zdravniških kuloarjih niso bile redke govorice, da v različnih bolnišnicah enake diagnoze zdravijo precej po svoje, ampak kdo bi to razglašal v skrbi za svoj podalpski vrtiček.
Svobodnjaški samoupravni pristop je ustrezal vsem, nerodno je postalo le v primerih, kot je bil Zimmermann. Takrat je pozornemu opazovalcu postalo očitno, da se plačniku, ZZZS, pravzaprav ne sanja, kako je treba zdraviti krčne žile! Oni samo plačajo za diagnozo tistemu, ki ima licenco! Če bi zdravil krčne žile z gosjimi peresi, bi plačali! In ko so na poziv novinarjev morali kaj izjaviti naši strokovnjaki, vključno z državno sekretarko, specialistko s tega področja, so vsi nekaj jecljali o vtisu, da je bilo pri Zimmermannu veliko komplikacij, sicer pa so bili previdno tiho. Saj niso mogli priznati, da v Sloveniji nikjer ni zapisano, kako je treba zdraviti krčne žile, da je prav. Če nikjer ne piše, kaj je prav, lahko dr. Zimmermann zdravi z gosjimi peresi, pa noben specialist ne bo mogel trditi, da Zimmermann dela narobe, on pa prav. Saj tudi to, da je njegov način pravilen, nikjer ne piše, če je samoupravljanje, pomeni, da ima vsak svoj prav in mirna Bosna!
Zato se je zdaj zakonodajalec znašel v razumljivi zagati, saj prehoda iz »samoupravnega« v centralistično zdravstvo ni mogoče izvesti brez jasnega spiska zdravstvenih storitev, ki jih državni financer »dovoli« (prek ZZZS) izvajati v javni zdravstveni službi. A ker tovrstnega seznama v Sloveniji nikoli ni bilo, je zakonodajalec idejo o (neobstoječem) seznamu zdravstvenih storitev in metod zdravljenja potisnil kar pod preprogo − v pristojnost zdravstvenega ministra, ki bi mu pomagal njegov svetovalni organ, zdravstveni svet.
Kar je dvakrat narobe. Prvič, minister se kot politik nima kaj vtikati v to, katera metoda zdravljenja je pravilna in katera ne. Drugič, zdravstveni svet kot svetovalni organ ministra ni neodvisna institucija, da bi lahko opravil tako delo. Ker sem član zdravstvenega sveta, pa lahko še iz prve roke zatrdim, da je povsem neresno nalagati neprofesionalnemu organu, kot je zdravstveni svet, tako ogromno delo, kot sta priprava in vzdrževanje seznama zdravstvenih storitev in metod zdravljenja.
Če bi si zakonodajalec vzel pet minut časa, da bi pred pisanjem zakona o tem povprašal stroko, bi mu postalo jasno, da je priprava (neobstoječega) seznama storitev in metod zdravljenja v Sloveniji orjaško delo, proti kateremu je skoraj desetletno sestavljanje in usklajevanje standardov in normativov zdravniškega dela mačji kašelj. Zdravstvenih storitev in metod zdravljenja ni mogoče urediti in posodabljati brez profesionalizirane, upravno samostojne institucije, ki bi morala imeti jasne pristojnosti do zdravstvenih izvajalcev, ZZZS, ministrstva za zdravje, strokovnih združenj. V vsakem primeru pa je vzpostavitev takega seznama (ob vseh potrebnih strokovnih usklajevanjih) prej kot v treh letih znanstvena fantastika, in če bo ZZVZZ sprejet, bo s tega vidika že prvi dan postal neizvršljiv.
Če bi zakonodajalec torej resno mislil s tem zakonom, bi moral že od začetka mandata tesno in trdo delati s strokovnimi združenji, da bi danes imeli vsaj oprijemljiv osnutek seznama storitev in metod izvajanja. Opozoril v tej smeri je bilo v preteklosti več kot dovolj, vtis pa je, da jih zakonodajalec vse do zdaj sploh ni razumel.
Minister v akciji, bolniki na suhem
Glede na 4. člen ZZVZZ (Zdravstveno varstvo in naloge Republike Slovenije − odstavek 6) bo vsakoletni »akcijski načrt« osrednji dokument izvajanja zdravstvenih storitev, ki v ZZVZZ nadomešča dosedanji osrednji dokument »samoupravnega« izvajanja zdravstvenega varstva − splošni dogovor. Nerazumljivo pa je, da pri tako osrednjem dokumentu zakonodajalec ne pojasni in v zakonu tudi ne opredeli deležnikov in zlasti obveznih deležnikov, ki sodelujejo pri oblikovanju in sprejetju (!) akcijskega načrta. V predlogu sta omenjena samo minister za zdravje in minister za finance.
Z akcijskim načrtom zato dobivata obe ministrstvi izjemna pooblastila na področju uveljavljanja pravic (iz denarja) zavarovancev iz zdravstvenega varstva. S temi pooblastili lahko vlada samovoljno od leta do leta močno spreminja vsebino zdravstvenega varstva in količino sredstev za posamezne segmente zdravstvenega sistema. Akcijski načrt je lahko tudi orodje ministra za zdravje oziroma za finance za sprotno (pre)oblikovanje zdravstvene mreže, saj izvajalce s prerazporejanjem sredstev primora v opravljanje drugačne dejavnosti ali v (samo)ukinjanje.
Zato je težko razumljivo, da je sprejetje tako odločilnega in osrednjega dokumenta v ZZVZZ omenjen samo mimogrede, saj lahko manipulacije z akcijskim načrtom vodijo v politično samovoljo, ki je lahko podlaga ne le krepitvi javnega zdravstva, ampak tudi nasprotno, zelo nagli in učinkoviti razgradnji javnega zdravstva − ministri in njihovi politični okusi so pač različni, operativna moč v njihovih rokah pa bo ostala enaka. Če je ministrici tako veliko do javnega zdravstva, naj pomisli, kaj lahko s to avtokratsko zakonsko gorjačo naredi njen, bog ne daj, »neoliberalistični« naslednik!
Na podlagi vsega povedanega imam vtis, da si v predlogu ZZVZZ minister za zdravje jemlje izjemno obsežne kompetence pri neposrednem določanju pravic zavarovancev tako glede strokovnih vprašanj (seznam storitev in metod izvrševanja, vključno z »alternativnimi metodami«) kot glede določanja vsakoletnega obsega in vrste storitev, s tem pa tudi določanja mreže in razvoja posameznih izvajalcev.
Ob tem v predlogu, z izjemo nezavezujočih svetovalnih mehanizmov, ni jasnih in zavezujočih kontrolnih mehanizmov, s katerimi bi stroka in zavarovanci postavljali okvire morebitni ministrovi samovolji in nepremišljenosti, ki tudi pri ministru ni izključena. Pri tem, da gre pri zdravstvenem zavarovanju za večinski denar zavarovancev, in ne ministrovega proračuna! Zakon tudi ni delan le za eno vlado in enega ministra, zato morajo biti ključni dokumenti dovolj robustno opredeljeni, da sistem brez škode za zavarovance prenese različne vlade, politike in osebnosti na političnih položajih.
Osebno zato menim, da zakon v upravljalskem delu podeljuje ministru za zdravje in ministru za finance nevarno absolutističen in arbitraren položaj do (denarja) zavarovancev in stroke. Težko si predstavljam, da bi bilo mogoče v sedanjih okvirih javne razprave to ustrezno popraviti, ker je potrebna temeljita konceptualna preureditev zakona. V preurejenem zakonu mora biti mnogo več kontrolnih točk, kjer bo obvezno umeščena stroka in bo njeno pozitivno mnenje pogoj za realizacijo odločitev.
