Komu ustreza sistem plačevanja storitev slovenskim bolnišnicam
Za to, da v slovenskem zdravstvu ne odpravimo anomalije, ki je znana in dokazana, obstajata samo dva vzroka: tega ne znamo ali pa nočemo, ker nekomu tako ustreza.
Odpri galerijo
Bolnišnica z zdravljenjem težjih bolnikov in ustreznim zapisovanjem postopkov zvišuje realizirano utež. FOTO: Blaž Samec/Delo
V sklopu širše razprave o zdravstvu, predvsem z vidika, kako ne uvesti nujnih sprememb, je bila v javnosti uspešno prodana zgodba o nesposobnih vodstvih bolnišnic, ki naj bi bila kriva za vse težave.
Kadar želimo primerjati učinkovitost vodstvenega kadra, še posebno glede ekonomskega poslovanja – čeprav to ni edino pomembno, saj so javni zdravstveni zavodi ustanovljeni za izvajanje zdravstvene dejavnosti in ne za ustvarjanje dobička dejavnosti –, predvidevamo, da zavodi dobijo za enako opravljeno storitev enako plačilo. Zelo verjetno si vsi tisti, ki uporabljajo besede (na primer »izgubarji«), s katerimi opisujejo vodstva bolnišnic in bolnišnice same, predstavljajo, da je način plačevanja natančno tak in da zgolj nesposobnost vodstev vodi do slabih finančnih rezultatov. Žal tudi zelo malo članov nadzornih svetov zdravstvenih ustanov v resnici razume sistem plačevanja zdravstvenih storitev, zato velikokrat pred vodstva postavljajo nerazumljive zahteve. Pri vsem tem pa seveda ni nepomembno, da se zaposleni radi identificirajo z ustanovo, v kateri delajo, in da se v izgubarskih bolnišnicah ne počutijo najbolje.
Poskusimo zato ugotoviti, ali je sistem plačevanja zdravstvenih storitev v slovenskih bolnišnicah pošten ali vsaj enakovreden, saj poštenost morda ni najbolj prava beseda.
Sam način plačevanja storitev s strani plačnika je sorazmerno zapleten. Zdravstvene storitve, ki jih bolnišnice izvajamo, delimo po eni strani na ambulantne storitve ter v ležalnem delu na tako imenovane prospektivne primere, torej po številu vnaprej načrtovane posege (na primer operacije kil, kolenskih protez in podobno), ki so plačani po dogovorjeni ceni, po drugi strani pa na storitve, ki niso bile načrtovane vnaprej. Če domnevamo, da je ambulantni del in del storitev, katerih število je načrtovano, relativno primerno urejen glede izenačenosti med bolnišnicami, pa pri tako imenovani preostali akutni bolnišnični obravnavi (na primer pljučnice, operacije vnetih slepičev, laringitisov pri otrocih in številnih drugih) ni tako.
Vendar zdaj tu ne bom obravnaval področja plačila storitev v kliničnih centrih, saj je to tema za povsem nov članek. Je pa gotovo zanimivo, da sistem operaterju iz kliničnega centra omogoča v lastni ustanovi operirati bolnika z diagnozo A in za to storitev dodeli kliničnemu centru več denarja, kot bi jo istemu operaterju, ki bi drugega bolnika z diagnozo A operiral v eni od splošnih bolnišnic. Človek bi pričakoval, da bo plačnik, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, zato spodbujal prav sistem, v katerem bi regionalne bolnišnice izvedle čim več primerov, za katere so usposobljene (kar je, roko na srce, velik delež vseh slovenskih primerov), ne pa, kot zdaj, sistema, v katerem večino teh primerov obravnavajo v obeh kliničnih centrih.
V Sloveniji smo sistem skupin primerljivih primerov (SPP) kot način plačila akutne bolnišnične obravnave uvedli leta 2004. Sistem predvideva, da vsak primer opredelimo z glavno in pridruženo diagnozo, starostjo in spolom bolnika, prisotnostjo sočasnih obolenj in zapletov ter izvedenimi postopki. Tako dobimo za vsako obravnavo vrednost uteži, povprečna vrednost vseh primerov v bolnišnici je tako imenovana realizirana utež. Nekoliko poenostavljeno povedano je prihodek bolnišnice iz celotne akutne obravnave enak zmnožku povprečne uteži (na katero tudi vpliva utež načrtovanih primerov), številu primerov in vrednosti uteži (zdaj 1300 evrov).
Bolnišnica z zdravljenjem težjih bolnikov in ustreznim zapisovanjem postopkov zvišuje realizirano utež. Hkrati pa plačnik iz popolnoma nerazumljivih razlogov ne plačuje po realizirani, ampak priznani uteži, ki je bila v naši bolnišnici do leta 2018 pomembno različna od realizirane (glej graf). Vidimo, da je bila v nekaterih letih razlika med priznano in realizirano utežjo res velika. In ker utež pomeni tudi stroške, ki so potrebni, da storitev opravimo, to pomeni, da večja ko je razlika med realizirano in priznano utežjo, več denarja bolnišnica izgublja. V tabeli prikazujem razmerja med realizirano in plansko utežjo za posamezne slovenske bolnišnice, ki kažejo razlike med bolnišnicami. Za občutek, koliko denarja je to, naj hipotetično izračunam, da če bi za ptujsko bolnišnico obveljala sedanja razlika med realizirano in plansko utežjo za leto 2019, bi bila bolnišnica pri okoli 10.000 primerih oškodovana za 1.300.000 evrov.
Da sistem ni idealen, še najmanj pa pošten do izvajalcev, je znano od začetka. Jurij Stariha je že leta 2011 v svoji analizi Povezava med višino cene uteži in uspešnostjo poslovanja bolnišnic v letih med 2006 in 2009 ugotovil, kako je neuvedba enotne cene uteži ob spremembi sistema plačevanja bolnišnic povzročila, da posamezne bolnišnice za enako opravljeno storitev prejemajo višjo plačilo kot druge, še večjo neenakost med njimi pa povzroča plačilo načrtovane namesto realizirane uteži. Povedano zelo preprosto – izdelujemo megane, plačujejo nam clie, nekaterim pa talismane. Seveda vodstva bolnišnic ne bežimo od izvajanja sanacijskih ukrepov povsod tam, kjer je to seveda mogoče. Zato je, denimo, argument sanacijskega odbora, ki jim je ta anomalija sistema dobro znana, da se ob ureditvi ne bi več trudili s sanacijo, neutemeljen. Precej lažje je seveda izvajati sanacijo, če je priliv prihodkov primeren.
Kaj lahko stori ustanova, ki meni, da so njene storitve zelo podcenjene? Lahko se odloči, da ne podpiše pogodbe o financiranju s plačnikom in zahteva arbitražo, v kateri sodelujejo tudi predstavniki ministrstva za zdravje. Ob pritoževanju pa seveda lahko pričakuje številne nadzore plačnika. To je seveda samo naključje in povsem skladno z veljavno zakonodajo in pravili. In tako obstaja tudi možnost, da bo na podlagi vzorčenja in metodologije, ki ga ne bi upoštevala nobena resna strokovna revija, prejel sklep, da v njegovi bolnišnici kodiranje primerov ni ustrezno, realizirana utež pa prenapihnjena. Pri tem pa ne bo izveden noben sočasen nadzor enakih primerov v vseh slovenskih bolnišnicah, kar bi bilo seveda metodološko precej ustrezneje.
Da bi nekoliko zmanjšali pritisk podcenjenih izvajalcev, »izgubašev«, kot nas imenujejo, že nekaj časa poteka (vsaj govori se o tem že nekaj let) stroškovna analiza sistema, ki naj bi nakazala, kako ga spremeniti. A stroškovna analiza, ki je nujna, lahko da odgovore samo v smeri, da so nekatere storitve absolutno gledano pod- ali preplačane, ne more pa analiza sama omogočiti enakovrednega plačila izvajalcem. Vmes pa tečejo leta. Milijon evrov izgube na leto pomeni v petih letih pet milijonov evrov izgube, kar je za bolnišnice veliko. In spet bo potreben nov intervencijski zakon o sanacijah teh bolnišnic.
Seveda je najpreprostejša rešitev, da se bolnišnicam akutna obravnava plačuje po realizirani uteži. Zagovorniki sedanjega stanja bodo rekli, da bi tak sistem prinesel tveganje zlorab, saj bi bolnišnice lahko nerealno dvigovale uteži. Kako pa vemo, da se to ne dogaja že danes pri vseh tistih, ki imajo razmerje urejeno, ki jih hvalimo kot sposobne rešitelje slovenskega zdravstva? Pokazalo pa bi se nekaj drugega, kar je resna sistemska težava. Plačevanja po realizirani uteži bi v Sloveniji spet nazorno pokazalo, da je denarja v sistemu premalo, čeprav ga korupcija v zdravstvu na leto menda ukrade več, kot pride denarja v sistem, kar je spet eden tistih demagoških stavkov, ki nas oddaljuje od rešitve.
Za to, da v slovenskem zdravstvu ne odpravimo anomalije, ki je znana in dokazljiva, obstajata lahko samo dva vzroka. Prvi je, da tega preprosto ne znamo, da za to nismo dovolj usposobljeni. Anomalija z modelom plačevanja po uteži je relativno lahko odpravljiva. Ljudje, ki so uvedli sistem in ga branijo, bi znali spremembo takoj vnesti v model plačevanja. Drugi vzrok pa je, da sistema nočemo spremeniti, ker nekomu takšen, kakršen je, ustreza. In na koncu smo spet na začetku: ali je sedanji sistem res pošten in transparenten, imamo le sposobna in nesposobna vodstva ali pa je sistem plačevanja slovenskih akutnih bolnišnic popolnoma preživet?
***
Dr. Teodor Pevec je strokovni vodja Splošne bolnišnice Ptuj.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.
Kadar želimo primerjati učinkovitost vodstvenega kadra, še posebno glede ekonomskega poslovanja – čeprav to ni edino pomembno, saj so javni zdravstveni zavodi ustanovljeni za izvajanje zdravstvene dejavnosti in ne za ustvarjanje dobička dejavnosti –, predvidevamo, da zavodi dobijo za enako opravljeno storitev enako plačilo. Zelo verjetno si vsi tisti, ki uporabljajo besede (na primer »izgubarji«), s katerimi opisujejo vodstva bolnišnic in bolnišnice same, predstavljajo, da je način plačevanja natančno tak in da zgolj nesposobnost vodstev vodi do slabih finančnih rezultatov. Žal tudi zelo malo članov nadzornih svetov zdravstvenih ustanov v resnici razume sistem plačevanja zdravstvenih storitev, zato velikokrat pred vodstva postavljajo nerazumljive zahteve. Pri vsem tem pa seveda ni nepomembno, da se zaposleni radi identificirajo z ustanovo, v kateri delajo, in da se v izgubarskih bolnišnicah ne počutijo najbolje.
Poskusimo zato ugotoviti, ali je sistem plačevanja zdravstvenih storitev v slovenskih bolnišnicah pošten ali vsaj enakovreden, saj poštenost morda ni najbolj prava beseda.
Sam način plačevanja storitev s strani plačnika je sorazmerno zapleten. Zdravstvene storitve, ki jih bolnišnice izvajamo, delimo po eni strani na ambulantne storitve ter v ležalnem delu na tako imenovane prospektivne primere, torej po številu vnaprej načrtovane posege (na primer operacije kil, kolenskih protez in podobno), ki so plačani po dogovorjeni ceni, po drugi strani pa na storitve, ki niso bile načrtovane vnaprej. Če domnevamo, da je ambulantni del in del storitev, katerih število je načrtovano, relativno primerno urejen glede izenačenosti med bolnišnicami, pa pri tako imenovani preostali akutni bolnišnični obravnavi (na primer pljučnice, operacije vnetih slepičev, laringitisov pri otrocih in številnih drugih) ni tako.
Infografika Delo
Vendar zdaj tu ne bom obravnaval področja plačila storitev v kliničnih centrih, saj je to tema za povsem nov članek. Je pa gotovo zanimivo, da sistem operaterju iz kliničnega centra omogoča v lastni ustanovi operirati bolnika z diagnozo A in za to storitev dodeli kliničnemu centru več denarja, kot bi jo istemu operaterju, ki bi drugega bolnika z diagnozo A operiral v eni od splošnih bolnišnic. Človek bi pričakoval, da bo plačnik, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, zato spodbujal prav sistem, v katerem bi regionalne bolnišnice izvedle čim več primerov, za katere so usposobljene (kar je, roko na srce, velik delež vseh slovenskih primerov), ne pa, kot zdaj, sistema, v katerem večino teh primerov obravnavajo v obeh kliničnih centrih.
V Sloveniji smo sistem skupin primerljivih primerov (SPP) kot način plačila akutne bolnišnične obravnave uvedli leta 2004. Sistem predvideva, da vsak primer opredelimo z glavno in pridruženo diagnozo, starostjo in spolom bolnika, prisotnostjo sočasnih obolenj in zapletov ter izvedenimi postopki. Tako dobimo za vsako obravnavo vrednost uteži, povprečna vrednost vseh primerov v bolnišnici je tako imenovana realizirana utež. Nekoliko poenostavljeno povedano je prihodek bolnišnice iz celotne akutne obravnave enak zmnožku povprečne uteži (na katero tudi vpliva utež načrtovanih primerov), številu primerov in vrednosti uteži (zdaj 1300 evrov).
Bolnišnica z zdravljenjem težjih bolnikov in ustreznim zapisovanjem postopkov zvišuje realizirano utež. Hkrati pa plačnik iz popolnoma nerazumljivih razlogov ne plačuje po realizirani, ampak priznani uteži, ki je bila v naši bolnišnici do leta 2018 pomembno različna od realizirane (glej graf). Vidimo, da je bila v nekaterih letih razlika med priznano in realizirano utežjo res velika. In ker utež pomeni tudi stroške, ki so potrebni, da storitev opravimo, to pomeni, da večja ko je razlika med realizirano in priznano utežjo, več denarja bolnišnica izgublja. V tabeli prikazujem razmerja med realizirano in plansko utežjo za posamezne slovenske bolnišnice, ki kažejo razlike med bolnišnicami. Za občutek, koliko denarja je to, naj hipotetično izračunam, da če bi za ptujsko bolnišnico obveljala sedanja razlika med realizirano in plansko utežjo za leto 2019, bi bila bolnišnica pri okoli 10.000 primerih oškodovana za 1.300.000 evrov.
Infografika Delo
Da sistem ni idealen, še najmanj pa pošten do izvajalcev, je znano od začetka. Jurij Stariha je že leta 2011 v svoji analizi Povezava med višino cene uteži in uspešnostjo poslovanja bolnišnic v letih med 2006 in 2009 ugotovil, kako je neuvedba enotne cene uteži ob spremembi sistema plačevanja bolnišnic povzročila, da posamezne bolnišnice za enako opravljeno storitev prejemajo višjo plačilo kot druge, še večjo neenakost med njimi pa povzroča plačilo načrtovane namesto realizirane uteži. Povedano zelo preprosto – izdelujemo megane, plačujejo nam clie, nekaterim pa talismane. Seveda vodstva bolnišnic ne bežimo od izvajanja sanacijskih ukrepov povsod tam, kjer je to seveda mogoče. Zato je, denimo, argument sanacijskega odbora, ki jim je ta anomalija sistema dobro znana, da se ob ureditvi ne bi več trudili s sanacijo, neutemeljen. Precej lažje je seveda izvajati sanacijo, če je priliv prihodkov primeren.
Kaj lahko stori ustanova, ki meni, da so njene storitve zelo podcenjene? Lahko se odloči, da ne podpiše pogodbe o financiranju s plačnikom in zahteva arbitražo, v kateri sodelujejo tudi predstavniki ministrstva za zdravje. Ob pritoževanju pa seveda lahko pričakuje številne nadzore plačnika. To je seveda samo naključje in povsem skladno z veljavno zakonodajo in pravili. In tako obstaja tudi možnost, da bo na podlagi vzorčenja in metodologije, ki ga ne bi upoštevala nobena resna strokovna revija, prejel sklep, da v njegovi bolnišnici kodiranje primerov ni ustrezno, realizirana utež pa prenapihnjena. Pri tem pa ne bo izveden noben sočasen nadzor enakih primerov v vseh slovenskih bolnišnicah, kar bi bilo seveda metodološko precej ustrezneje.
Da bi nekoliko zmanjšali pritisk podcenjenih izvajalcev, »izgubašev«, kot nas imenujejo, že nekaj časa poteka (vsaj govori se o tem že nekaj let) stroškovna analiza sistema, ki naj bi nakazala, kako ga spremeniti. A stroškovna analiza, ki je nujna, lahko da odgovore samo v smeri, da so nekatere storitve absolutno gledano pod- ali preplačane, ne more pa analiza sama omogočiti enakovrednega plačila izvajalcem. Vmes pa tečejo leta. Milijon evrov izgube na leto pomeni v petih letih pet milijonov evrov izgube, kar je za bolnišnice veliko. In spet bo potreben nov intervencijski zakon o sanacijah teh bolnišnic.
Seveda je najpreprostejša rešitev, da se bolnišnicam akutna obravnava plačuje po realizirani uteži. Zagovorniki sedanjega stanja bodo rekli, da bi tak sistem prinesel tveganje zlorab, saj bi bolnišnice lahko nerealno dvigovale uteži. Kako pa vemo, da se to ne dogaja že danes pri vseh tistih, ki imajo razmerje urejeno, ki jih hvalimo kot sposobne rešitelje slovenskega zdravstva? Pokazalo pa bi se nekaj drugega, kar je resna sistemska težava. Plačevanja po realizirani uteži bi v Sloveniji spet nazorno pokazalo, da je denarja v sistemu premalo, čeprav ga korupcija v zdravstvu na leto menda ukrade več, kot pride denarja v sistem, kar je spet eden tistih demagoških stavkov, ki nas oddaljuje od rešitve.
Za to, da v slovenskem zdravstvu ne odpravimo anomalije, ki je znana in dokazljiva, obstajata lahko samo dva vzroka. Prvi je, da tega preprosto ne znamo, da za to nismo dovolj usposobljeni. Anomalija z modelom plačevanja po uteži je relativno lahko odpravljiva. Ljudje, ki so uvedli sistem in ga branijo, bi znali spremembo takoj vnesti v model plačevanja. Drugi vzrok pa je, da sistema nočemo spremeniti, ker nekomu takšen, kakršen je, ustreza. In na koncu smo spet na začetku: ali je sedanji sistem res pošten in transparenten, imamo le sposobna in nesposobna vodstva ali pa je sistem plačevanja slovenskih akutnih bolnišnic popolnoma preživet?
***
Dr. Teodor Pevec je strokovni vodja Splošne bolnišnice Ptuj.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.
