Predlog novi vladi: sistematično nad probleme v zdravstvu

Zdravstvo je kompleksen sistem, zato ga parcialni, administrativno naravnani ukrepi ali zgolj popravki zakonov ne bodo bistveno izboljšali. Potreben je sistematičen pristop po korakih, na temelju celovite analize vzrokov slabega delovanja vseh področij zdravstva (osnovnega – primarnega, bolnišnic – sekundarnega, akademskega – terciarnega in zavarovalništva) ter z ustreznimi obvezujočimi ukrepi z roki in nosilci.

Nova pravila se kažejo v manj bolniških odsotnostih

Prvi korak: diagnoza

Pravilna diagnoza je prvi pogoj za pravilno triažo in uspešno zdravljenje. Poglejmo si glavne grožnje zdravstvenega sistema (celoten opis v brošuri Zdravljenje zdravstva).

Obstaja odpor proti spremembam. Zdravstvo je ujetnik miselnih vzorcev in praks preteklosti. Običajen odpor proti spremembam dodatno obremenjuje ideološka polemika »javno proti zasebno«. Dilemo so v EU že rešili (80 odstotkov javnega in 20 odstotkov zasebnega oziroma tržnega), zato bi morali preučiti in vpeljati ustrezne dobre prakse.

Dolgoročna vzdržnost financiranja zdravstvenega sistema je vprašljiva. Sistem se pretežno financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tudi državnega proračuna. Prispevki za zdravstveno varstvo so odvisni od uspešnosti gospodarstva in nezadostnih proticikličnih ukrepov za financiranje sistema zdravstvenega varstva.

Cene zdravstvenih storitev so nerealne. Sedanji model določanja normiranih cen zdravstvenih storitev iz leta 2004 (na skupinah primerljivih primerov za določeno vrsto diagnoze) ni deležen ustreznega letnega prilagajanja. To je eden od glavnih vzrokov, ki izvajalce destimulira pri opravljanju rednih in dodatnih programov.

Neposodobljena košarica pravic zdravstvenega zavarovanja je ostanek prejšnjega sistema in dolg novega. Vsako leto iz državnega proračuna dodatno financiramo javno zdravstveno blagajno (ZZZS). Potrebujemo jasno opredelitev košarice pravic zdravstvenega zavarovanja in ciljno, smotrno porabo omejenih sredstev zdravstvene blagajne. Tu je še posebej pomembno ločevanje med osnovnimi in nujnimi storitvami za zdravje prebivalstva ter dodatnimi zdravstvenimi storitvami.

Nimamo hitro dostopnih podatkov za zdravljenje, problem je upravljanje. Slovensko zdravstvo nima enotnega in povezanega sodobnega poslovno-strokovnega informacijskega sistema. To je pogoj za nadzor nad stroški, kakovostjo in varnostjo storitev, izračun realnih cen storitev, ustrezno nagrajevanje ter vodenje zavoda na osnovi ciljev in kazalnikov. Velik problem pri upravljanju zdravstvenega sistema so nepovezani podatki.

Pomanjkljiv in neustrezen način načrtovanja. Poteka predvsem na podlagi storitvenih kapacitet zdravstvenih institucij in ne na podlagi potreb prebivalstva in javnozdravstvenih prioritet države. Tu bi morali upoštevati predvsem kadrovske in materialne zmožnosti zdravstvenega sistema.

Pravnoformalna zasnova zdravstvenega sistema je zastarela. Nekdaj »začasna« oblika zavodov je ostala do danes nespremenjena in je neprimerna z vidika upravljavskih in menedžerskih pristojnosti. Krovna zakonodaja ima pomešane pristojnosti ministrstva za zdravje in ZZZS, z nejasnimi pooblastili in odgovornostjo direktorjev in svetov zavodov.

Korupcija z vplivom državne in lokalne politike ter interesnih skupin blokira spremembe. Povzroča neupravičeno bogatenje na eni strani in nepotrebno trošenje denarja na drugi, kar demotivira večino zdravstvenega osebja in razburja plačnike zdravstvenih storitev, posebno ob pasivnosti odgovornih organov države.

Zdravstvo – ujetnik preteklosti

Drugi korak: ugotavljanje vzrokov problemov

Uveljavljeni pripomoček je diagram ribje kosti oziroma diagram vzrokov in posledic, ki vključuje vnaprej določene kategorije, pomembne za zdravstvo, kot so ljudje – osebje, procesi – postopki, oprema, okolje, materiali (zaloge) in upravljanje (politike). Te kategorije pomagajo sistematično ugotoviti možne vzroke problemov.

Primer: problem velikega števila padcev pacientov med nočno izmeno, kar ogroža njihovo varnost in kakovost nege. Med vzroke štejemo postopke (neupoštevanje varnostnih navodil, neustrezna navodila za urgentno ukrepanje, slabo poznavanje pacientov itd.), človeški dejavnik (neustrezno razmerje med številom pacientov in številom osebja, nezadosten obseg usposabljanja, slaba komunikacija itd.), opremo (neustrezni pripomočki za varnost pacientov, nezadostna osvetljenost, stikalo za klic v sili itd.), delovno okolje (spolzka tla, slaba funkcionalnost sob, pragovi itd.).

Ker je način obravnave pacienta po nivojih zdravstvenega sistema različen, so tudi vzroki problemov različni.

Osnovno zdravstvo: zdravstvena obravnava je prirejena posameznemu pacientu – gre za oseben odnos med pacientom in zdravnikom.

• Problem št. 1: približno 140.000 zdravstvenih zavarovancev je brez zdravnika. Vzrok je premajhno število osebnih zdravnikov, to pa je med drugim posledica neustreznega vrednotenja zdravniškega poklica, neustreznega načrtovanja kadrovskih potreb, neprivlačnosti poklica osebnega zdravnika in pomanjkljivega izbirnega procesa za poklic zdravnika.

• Problem št. 2: defenzivna medicina. Vloga osebnega zdravnika, »vratarja« v zdravstvenem sistemu, je močno ohromljena. Vzroki so pritisk na številčnost in ne kakovost obravnav, za katere je potreben ustrezen čas, nedefinirani kriteriji in priporočila za pošiljanje pacientov na naslednji nivo, strah pred kazensko odgovornostjo zdravnikov (namesto civilne) ...

Bolnišnice (procesni tip organizacije): tu je zdravstvena obravnava usmerjena glede na napotitev osebnega zdravnika na specialistični oddelek, kjer sodeluje več zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev.

• Problem št. 1: odsotnost celovitih podatkov o kakovosti, varnosti, učinkovitosti zdravstvenih obravnav pri pacientu, kar zavarovalnici otežuje odločitve. Vzroki so različne rutine zaradi neenakega števila posegov (in izkušenosti oziroma znanja osebja), manjkajoči opisi kliničnih poti, slaba izkoriščenost opreme, podvajanje zalog materiala, neustrezni prostori, pa tudi zastarela pravnoformalna oblika »zavodov«.

• Problem št. 2: neprofesionalno upravljanje. Vzroki: ni dovolj usposobljenega kadra z referencami za svete zavodov, direktorje in podporne funkcije; odsotnost sodobnih konceptov in orodij upravljanja; nepovezane poslovno-strokovne informacijske rešitve, ki bi omogočile boljše načrtovanje in nadzor; nejasna opredelitev odgovornosti in pooblastil sveta zavoda in direktorja ...

Mladi zdravniki v Evropi v povprečju delajo 57 ur na teden

Akademska bolnišnica (mrežni tip organizacije): gre za organizacijo samostojnih specializiranih enot medicine, ki vključuje tudi klinično učenje in raziskovanje ter obravnavo najzahtevnejših primerov.

• Problem št. 1: nestimulativno delovno okolje, zastarela infrastruktura, zastarela, neprimerna lokacija (primer UKC v Ljubljani in Mariboru). Vzroki: neprestano soočanje z dozidavami in obnovami; pogosto nefunkcionalne rešitve glede procesov dela brez mrežne informacijske podpore za bolj učinkovito obravnavo pacientov; neoptimalne tehnične rešitve (hlajenje in ogrevanje, interni transport) povečujejo stroške in poslabšujejo delovne pogoje in počutje pacientov; razdrobljenost enot onemogoča celovito obravnavo pacientov; težja javna dostopnost namesto nove akademske bolnišnice zunaj centra.

• Problem št. 2: neurejenost razporeditve in spremljanja opravljenega dela. Vzroki: sistem na vseh ravneh ne ločuje, kaj je učenje in kaj raziskovanje, kaj je potrebna terciarna storitev in s tem povezano merjenje kakovosti opravljenega dela; nepreglednost financiranja in tudi nagrajevanja (financiranje izobraževanja in raziskav iz zdravstvenega zavarovanja).

Zdravstvena zavarovalnica (hierarhična organizacija): ta tip organizacije zahteva stopenjsko odločanje o primerih.

• Problem št. 1: zavarovanci so brez pogodbe, katere zdravstvene storitve jim pripadajo. Vzroki: neustrezna pravnoformalna osnova, ni ustrezne določitve košarice zdravstvenih pravic, zavarovanci ne poznajo svojih pravic do zdravstvene oskrbe.

• Problem št. 2: košarica zdravstvenih storitev ni posodobljena glede na potrebe in finančne zmožnosti. Vzroki: ni rednega posodabljanja cen storitev in zavarovanj, neustrezno finančno načrtovanje zdravstvenih storitev, zastarela pravna osnova …

Zaradi nege in spremstva več odsotnosti in stroškov: ZZZS zaostruje pravila

Tretji korak: rešitve problemov

Ekspertne skupine glede na ugotovljene vzroke za posamezna področja predlagajo ustrezno upravljanje sprememb.

Osnovno zdravstvo. Namera: čim manj poti za pacienta in čim manj napotitev na sekundarni nivo ob enotni kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pacienta.

Rešitve: prvič, poenotenje obravnav – definiranje navodil za osnovne zdravstvene obravnave (primer 100 navodil na Nizozemskem). Drugič, manj poti za paciente ter optimalna izkoriščenost znanja in opreme: strokovno delo specialistov (zasebnikov in zaposlenih v javnem sistemu) v specialističnih ambulantah primarnega nivoja (ob predpisanih pogojih). Tretjič, odprava dodeljevanja koncesij: vsak zdravnik, ki izpolnjuje strokovne in materialne pogoje, lahko odpre ambulanto. Občine lahko ponudijo na eni lokaciji koncesionarjem prostore z opremo v najem. Četrtič, prevrednotenje poklica osebnega zdravnika glede njegove vloge za pacienta ter pomanjkanja tega kadra na trgu dela (širokopasovni model nagrajevanja na osnovi vrednotenja skupine delovnih mest).

Bolnišnica. Namera: čim hitrejše enako kakovostne in varne obravnave pri vseh.

Rešitve: prvič, racionalizacija dela z optimizacijo mreže bolnišnic oziroma oddelkov na podlagi podatkov o kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravstvenih storitev. Drugič, koncentracija dejavnosti s centralnimi skupnimi službami, regijskim upravljanjem kadrov ter regijskimi sveti zavodov s strokovnimi odbori. Tretjič, zamenjava pravnoformalne oblike zavod z gospodarsko družbo v javni lasti na osnovi rešitev v EU (primer pravne podlage regijskega združevanja bolnišnic v sosednji Avstriji). Četrtič, profesionalizacija vodenja in nadzora: vodenje zdravstvenih zavodov zahteva sposobnega in usposobljenega menedžerja z ustreznim znanjem in izkušnjami, sveti zavodov morajo doseči podobne kadrovske standarde kot v gospodarstvu. Petič, optimizacija procesov z uporabo sodobnih pristopov in orodij, kot so osnovna orodja kakovosti, principi vitkosti, sodobne poslovne informacijske rešitve.

Akademska bolnišnica. Namera: čim boljša usposobljenost študentov in specializantov za sedanje in prihodnje izzive pri zdravljenju pacientov; odvisna od mednarodno primerljivega znanja predavateljev ter mednarodno primerljive infrastrukture in upravljanja.

Rešitve: prvič, zagon akademske medicine – nova akademska bolnišnica s kampusom na ljubljanski obvoznici. Skladno s pobudo SAZU naj vlada takoj ustanovi ekspertno projektno skupino za gradnjo nove akademske bolnišnice s kampusom ob obvoznici, saj gre za večdesetletni projekt. Sedanji UKC postane regijska bolnišnica. Drugič, profesionalizacija upravljanja: upravljanje obsežne infrastrukture naj prevzame podjetje, specializirano za to vrsto dejavnosti, kot je primer nagrajenega upravljanja infrastrukture akademske bolnišnice AKH na Dunaju. Tretjič, sodobna projektna metodologija: vsi projekti naj se vodijo skladno s sodobno metodologijo strateških projektov in strateškega načrtovanja, tudi z referenčnimi zunanjimi partnerji. Četrtič, polna izkoriščenost razpoložljivega kadra in opreme: za vse tri nivoje zdravstvene dejavnosti zaposlenim, preverjeno nadpovprečnim, omogočimo dodatno delo v okviru dodatne regulacije (zakonske omejitve in kaznovanje za neustrezno prehajanje pacientov iz javnega v zasebni sistem zavarovanja in obratno – primer Avstrije).

Ministrica za zdravje okrcala vodstvo: Dolge vrste v Borovnici so nedopustne

Zavarovalnica. Namera: preoblikovanje po zgledu pokojninskih sistemov s tremi stebri financiranja.

Rešitve: prvič, tristebrni sistem zavarovanj. Prvi steber tvorijo obvezni zdravstveni prispevki, drugega dodatno obvezno socialno zavarovanje, tretjega pa različna zasebna zavarovanja. Zdravstvene zavarovalnice so izhodiščna točka plačevanja zdravstvenih storitev. Razmerje med premijami, pokrivanjem tveganj in storitvami mora biti jasno določeno tako za izvajalce kot za zavarovance. Vsak zavarovanec mora vedeti, kakšen obseg storitev in tveganj pokrivajo posamezne oblike zavarovanj. Drugič, preoblikovanje zdravstvene blagajne v zdravstveno zavarovalnico. Sedanja državna zavarovalnica oziroma sklad se mora iz redistribucijske zdravstvene blagajne spremeniti v sodobno zavarovalniško institucijo, primerljivo z dobrimi praksami držav EU. Tretjič, obvezno javno zavarovanje: to je prevladujoč steber z jasno košarico storitev, ki temelji na solidarnostnem pokrivanju tveganj zavarovancev. V okviru tega stebra se zavarovalnica ob zakonsko določenih pogojih (kakovost, cena, učinkovitost) pogaja z izvajalci. Četrtič, dodatno obvezno vzajemno socialno zavarovanje krije storitve zunaj košarice za obvezno zavarovanje in ga sklepajo zavarovanci glede na različne ravni želenih pravic in tveganj. Za otroke, šolarje, študente in socialno ogrožene zavarovanje krije država. Petič, dolgotrajna oskrba: v javni in zasebni zavarovalni sistem moramo po podobnih tristebrnih principih vključiti tudi zavarovanje za dolgotrajno nego in oskrbo ter zavarovanje za bolniške odsotnosti. Šestič, prostovoljna in posebna zavarovanja so prirejena za tvegane športe in poklicne bolezni.

Četrti korak: pretvorba rešitev v obvezujoče ukrepe

Ugotovljene vzroke ključnih problemov zdravstvenega sistema z rešitvami za vse njegove ravni, tako javnega kot tržnega dela, ter zavarovalnico je treba zapisati v obvezujoče dokumente. To sta dolgoročna strategija razvoja zdravstva (obvezujoča za vso politiko) in vključitev teh vsebin v vsakokratno koalicijsko pogodbo. Za njeno realizacijo skrbijo letni načrti, ki udejanjajo politike in ukrepe, določajo nosilce in roke sprememb (predlagamo uporabo Hoshin Kan tabel načrtovanja, implementacije in pregleda, opisanih v brošuri Zdravljenje zdravstva). Ker največ finančnih sredstev porabijo bolnišnice (okoli 4 milijarde evrov), predlagamo njihovo prioritetno obravnavo, saj bo tu mogoče doseči največji prihranek pri ustreznem upravljanju sprememb. Privarčevana sredstva pa bodo potem lažje na razpolago tudi za krepitev osnovnega zdravstva.

V mesecu dni brez zdravnika v dveh občinah ostalo več kot tisoč ljudi

Pri uresničevanju teh zamisli moramo upoštevati, da je zdravstvo visokotehnološka dejavnost in najkompleksnejši poslovni sistem v državi. Zaposluje visoko usposobljene posameznike, zato brez njihovega sodelovanja in podpore ne bo želenih sprememb. Prav tako pa jih ne bo, če jih ne bodo vodili najboljši kadri za vodenje in upravljanje poslovnih sprememb.

***

Miro Germ, prim. Janez Remškar, dr. Tomaž Schara, doc. dr. Tina Bregant, prim. Andrej Možina, doc. dr. Jurij Gorjanc, prof. dr. Bogomir Kovač.

Prispevek je mnenje avtorjev in ne izraža nujno stališč uredništva.