Trezni razmislek pred referendumom

Ko govorimo o zakonu o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja (ZPPKŽ), govorimo o trpljenju in umiranju. Nevroznanost že dolgo ve, da besede niso samo abstraktne informacije, ampak da ljudje besede nezavedno »utelešamo«. Ko slišimo prijetne in nežne besede, nas te pomirjajo, besede kot smrt in trpljenje pa v nas nezavedno vzbudijo jezo in strah. Tako ni presenetljivo, da so razprave o prostovoljnem končanju življenja velikokrat zelo burne.      

Vsak zakon zavezuje. Pravilnost našega ravnanja ne bo presojana čustveno, ampak s pravno natančnostjo. Zato je ključno, da se ne prepustimo (pred)referendumskemu opijanju s čustvi, ampak da zakon presojamo kar se da trezno ne glede na našo opredelitev do prostovoljnega končanja življenja.

Izpostavili bomo nekaj ključnih problemov zakona in jih podprli z dokazi, da so drugačne rešitve ne samo možne, ampak celo nujne, če želimo, da se sočasno z novo dodeljeno pravico ne pojavijo zelo hude anomalije. Druge države v podobnih zakonih za doseganje istega cilja ne dodajajo nepotrebnih škodljivih določb, ki jih vsebuje slovenski zakon.

Besedilo, ki je pred vami, pišemo zdravniki iz različnih praks. Ne želimo moralizirati, spoštujemo demokratičnost naše države in željo po avtonomiji. Vendar ZPPKŽ od nas zahteva, da bomo podajali strokovna mnenja in da bomo tudi aktivno vključeni v izvedbo zakona. Če naj bomo nosilci tako pomembnih odločitev, je ključno, da nas slišite in da skupaj pregledamo podrobnosti, ki so v zakonu zasnovane problematično ali celo krivično. Snovalci zakona se namreč na naše pomisleke niso odzvali.

Način, ki v svetu ni uveljavljen

V tujini ob pomoči pri samomoru zdravstveni delavec ni prisoten ves čas umiranja, pri nas pa bosta morala biti lečeči zdravnik ali medicinska sestra zraven do konca. Zdravnik in diplomirana medicinska sestra za številne predstavljata avtoriteto, zato njuna prisotnost povzroči nezavedni pritisk na bolnika, da stori samomor, četudi morda še ni povsem prepričan, ali si tega res želi in se za samomor morda ne bi odločil, če ob sebi ne bi imel avtoritete.

Je prihajajoči referendum sploh ustavno dopusten?

Umiranje po vnosu smrtonosne učinkovine lahko traja dlje, celo več dni. Ves ta čas lečeči zdravnik ali medicinska sestra ne bosta mogla biti na voljo drugim svojim bolnikom, kar je za naš že tako preobremenjen zdravstveni sistem nesprejemljivo. Zakon s to določbo uvaja neenakosti pri bolnikih, saj tudi drugih umirajočih ne moremo spremljati ves čas umiranja.

Ni res, da zdravnikov v pomoč pri samomoru »nihče ne bo silil«

V Švici je pomoč pri samomoru dovoljena, vendar ne s posebnim zakonom, ampak le z dodatnim členom v kazenskem zakoniku, ki dekriminalizira pomoč pri samomoru iz nesebičnih razlogov. Zdravnikom, ki ne izvajajo pomoči pri samomoru, ni treba uveljavljati ugovora vesti. Zdravnik le potrdi bolnikovo diagnozo, o ustreznosti postopka pa odloča posebna komisija. Lečeči zdravnik ni z ničimer vključen v postopek in ostane bolnikov lečeči zdravnik. Bolnik sam poišče izvajalca za pomoč pri samomoru.

V Sloveniji zakon določa, da je pomoč pri samomoru dolžnost lečečega zdravnika in zdravstvene ustanove. Zdravnik, ki tega ne želi narediti, mora uveljavljati ugovor vesti. Nikakršnega zagotovila ni, da se z novimi zakonskimi spremembami čez čas ne bi odvzela tudi pravica do ugovora vesti, kot se je to letos zgodilo farmacevtom. Naš zakon ima tudi nenavadno določbo, da zdravnik, ki uveljavlja ugovor vesti, ne more biti več lečeči zdravnik bolnika, ki zaprosi za pomoč pri samomoru, tudi če bi bolnik želel drugače.

Mobing do smrti in neznosno trpljenje

Z ničimer pa zakon ne ureja potencialno zelo nevarne situacije, ki nastane, če je v komisijo ali v druge postopke do usmrtitve vključena oseba s sorodstvenim ali finančnim razmerjem do bolnika ali oseba, ki je v kakršnemkoli drugem navzkrižju interesov do bolnika. To je precej večja težava, kot je dejstvo, da lečeči zdravnik ni podpornik PPKŽ.

Ni res, da ZPPKŽ ne ogroža paliativne oskrbe

Velikokrat se poudarja, da se v državah, v katerih obstajajo možnosti pomoči pri končevanju življenja, paliativna oskrba še izboljša. To je zavajanje, saj se paliativna dejavnost dobro razvija samo, če je imela država, ki je sprejela zakon o PPKŽ, že pred tem zelo dobro oceno na tako imenovanem End of Life Quality Ranking (ELQR). Če pa je bilo to področje slabo urejeno, se po uvedbi PPKŽ samo še poslabša, saj PPKŽ na sistemski ravni »tekmuje« za finančne in kadrovske vire (za zdravnike in medicinske sestre). Lestvica ELQR upošteva številne dejavnike umiranja, od dostopa do paliativne oskrbe do možnosti avtonomnega odločanja bolnika. Že nekaj časa je na prvem mestu na tej lestvici Velika Britanija, sledijo Švedska, nato Avstrija in Belgija. Slovenija je med 40 državami šele na 20. mestu.

Paliativna oskrba za vse

Ni res, da zahtevamo zdravniki idealno urejen zdravstveni sistem, preden se uveljavi zakon o PKKŽ, zahtevamo pa, da so urejene osnove. Pri nas je skoraj 160.000 ljudi brez osebnega zdravnika, finančno dostopne dolgotrajne oskrbe bolniki nimajo, paliativna obravnava pa je odvisna od entuziastičnih posameznikov in ni sistemsko urejena.

Drugorazredni bolniki

Nova pravica bo vnesla v sistem nove velike nepravičnosti in neenakosti. Temu bi se snovalci zakona lahko izognili, če bi hkrati s pomočjo pri samomoru bolniku zakonsko omogočili druge načine lajšanja trpljenja. Če bi nekomu, ki zaprosi za PPKŽ, z istim zakonom omogočili takojšnjo paliativno oskrbo, ki bi mu učinkovito lajšala bolečino, ga najverjetneje izvedba samomora ne bi več zanimala.

Ljudje volijo zase, ne glede na to, kaj s tem izvolijo za medicino

Zakon zdravstvene delavce obvezuje, da postopek PPKŽ izvedejo v 30 dneh. V tem času bodo bolnika skladno z zakonom pregledali psihiater, ustrezni specialisti in komisija, medtem ko bodo čakalne dobe za bolnike, ki za PPKŽ niso zaprosili, a prav tako trpijo, še naprej dolge. Dokler ne bodo čakalne dobe za vse enake, je zdravstveni sistem neetičen.

Zakon zdravnika sili, da ne navede resničnega vzroka smrti

Zakon vsebuje nenavadno določbo, ki zdravnika sili v navedbo lažnih podatkov. V 21. členu namreč določa, da se »za potrebe zdravniškega potrdila o smrti in poročila o vzroku smrti pacientova smrt, ki je nastopila kot posledica postopka uveljavljanja pravice do PPKŽ, ne upošteva kot neposredni vzrok smrti«.

Zdravniki smo dolžni določiti in navesti resnični neposredni in osnovni vzrok smrti pri bolnikih.

Odpiranje vrat zlorabam

Zakon v 25. členu izključuje kazensko, odškodninsko in disciplinsko odgovornost za vse, ki sodelujejo v postopkih. To je zelo široko in lahko izključi odgovornost tudi pri malomarnosti, pomanjkljivi skrbnosti ali očitnih postopkovnih kršitvah.

Problem ocenjevanja trpljenja

Trpljenje ni strokovni termin v medicini; to je socialni, duhovni, telesni in duševni fenomen. Že pri telesni bolečini so težave z objektivno oceno, v skupku različnih tegob pa je nemogoče razločiti razloge za trpljenje, zaradi katerega bo nekdo upravičen do PPKŽ.

Primer: Bolnik, ki ga je zadela možganska kap, je nepokreten in bo potreboval drago domsko oskrbo, bo sočasno lahko trpel tako zaradi tega, ker je izgubil samostojnost, kot zaradi tega, ker je njegova družina v finančni stiski, saj domska oskrba stane 1800 evrov na mesec, njegova pokojnina pa znaša le tretjino potrebnega zneska. Kako naj izmerimo, ali bolj trpi zaradi enega ali drugega vzroka? Tudi sicer opažamo, da ob enaki diagnozi nekateri bolniki živijo zadovoljivo, izpolnjeno življenje, drugi pa neznosno trpijo, a to še zdaleč ni odvisno samo od bolezni.

Podporniki pomoči pri prostovoljnem končanju življenja bodo Cerkev prijavili pristojnim organom

Kljub številnim opozorilom, da naj bi bila upravičenost do PPKŽ omejena samo na terminalne bolnike ali bolnike z izčrpanimi možnostmi zdravljenja bolečine, se to ni zgodilo. Sedanja opredelitev omogoča PPKŽ tudi ljudem, ki bi lahko živeli še desetletja. Študije iz tujine jasno kažejo, da je za svojce in okolico zelo travmatično, če se za PPKŽ odločijo mladi, ki nimajo terminalne bolezni. Ne zanikamo, da ljudje ne morejo trpeti, tudi če niso na smrt bolni, ampak ker gre za zakon, ki ureja zdravstveno dejavnost, je nujno, da upravičenost do PPKŽ opredelimo s termini, ki se v zdravstveni dejavnosti uporabljajo in ne vnašajo dodatne zmede.

Upoštevajmo znanost

Nevroznanstvenih študij o tem, kako različna aktivna vključenost pri moralnih dilemah vpliva na stres pri izvajalcu, je veliko. Ne čutimo enako, če pet ljudi rešimo tako, da s pritiskom na gumb vlak preusmerimo s tračnice s petimi delavci na tračnico z enim delavcem (in tako ta človek umre), ali pa če pet ljudi rešimo tako, da na tračnice pred vlak aktivno potisnemo človeka, ki nato umre, a ustavi vlak in reši pet drugih. Odločanje je še dodatno oteženo, če je v postopek vključena oseba, ki jo poznamo ali imamo do nje posebno dolžnost in jo poznamo. Poudariti želimo, da gre za prirojen način moralnega odločanja, pri čemer si z vsemi sesalci delimo močan mehanizem odpora do škodovanja drugemu. Posledično na videz podobna dejanja dojemamo pomembno drugače.

Aktivno omogočanje smrti kljub na videz plemenitemu razlogu tako ni dojemano enako kot le omogočanje, da bolnik sam opravi samomor ali da lajšamo bolečino z učinkovinami, ki imajo dvojni učinek (na primer morfij, ki poleg lajšanja bolečine lahko povzroči v visokih odmerkih tudi dihalno odpoved). Z zakoni, kot je ZPPKŽ, biologije naših možganov ne moremo spremeniti, tudi če ljudi izobrazimo, jim damo dovoljenja in opravičimo njihovo ravnanje. Pozivamo, da se znanstvena dognanja upoštevajo pri aktivnem vključevanju zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev v PPKŽ. Nepotrebno je, da zaradi večje avtonomije posameznikov, ki si želijo PPKŽ, pomembno posegamo v avtonomijo in čustvovanje drugih posameznikov ter njim povzročamo nepotrebno trpljenje, stres in travmo.

Problematična referendumska agitacija vrha RKC

Zakon ni primeren za uveljavitev

Zakon o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja se sicer ukvarja s trpljenjem posameznikov v naši družbi, vendar ne vključuje pravih sistemskih rešitev in odpira nove nedopustne razlike. Poleg tega zakon povsem unikatno in brez potrebe zdravnikom nalaga obveznosti, ki jih v drugih državah s podobnimi zakoni zdravniki nimajo. S predlagatelji zakona se strinjamo, da je nujen družbeni konsenz glede načrta obravnave neozdravljivo bolnih, zgornje ravni agresivnosti zdravljenja in najširše dostopnosti celostne paliativne oskrbe za vse, ki jo potrebujejo. Sedanji zakon potrebuje bistvene spremembe. Pozivamo, da zakon v sedanji obliki ne sme začeti veljati.

***

Maja Klarendić, specialistka nevrologije

dr. Gregor Prosen, specialist urgentne medicine

Sanja Zupanič Mali, dr. med., spec. otroške in mladostniške psihiatrije

dr. Maja Ebert Moltara, specialistka internistične onkologije

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.