Ne gre le za zadnjo, ampak največjo odločitev v življenju

Distribucija moči v odnosu med zdravniki ter svojci in bolnikom je izrazito nesimetrična.

Objavljeno
11. julij 2020 05.00
Posodobljeno
11. julij 2020 05.00
Iz opisa dogajanja v domovih za starejše v času epidemije lahko razberemo, da so bile želje bolnikov zadnja stvar, ki so jo imeli zdravniki v mislih. Foto Philippe Wojazer/Reuters
Gregor Tomc, Ljubljana
Gregor Tomc, Ljubljana
V zanimivem intervjuju z naslovom Pogosto bolnik sam pove, da ne želi v bolnišnico na aparature, in to je treba spoštovati, v Delu 3. julija prof. dr. Marko Noč razmišlja o razmerju med zdravnikom in bolnikom, ki je neposredno življenjsko ogrožen na oddelku za intenzivno nego. Zdravnik potrebuje veliko izkušenj, da zna postaviti mejo med bolnikom, ki je deležen intenzivnega zdravljenja, in tistim, ki je brez realnega upanja na kakovostno preživetje in bi mu intenzivna nega zgolj podaljšala agonijo. Na ta način se po njegovem mišljenju vzpostavlja ločnica med humanim in nehumanim zdravljenjem.

Na načelni ravni se lahko z dr. Nočem strinjamo, vendar pa se zaplete pri podrobnostih. Kdo odloča o tem, kaj je realno upanje in kaj je kakovostno preživetje? Iz večine njegovih odgovorov je mogoče razbrati, da so to zdravniki. Tako denimo izjavi: »Gre za kompleksno strokovno in etično področje, ki zahteva premislek ljudi, ki o tem nekaj vedo in imajo praktične izkušnje s takimi bolniki.« Konzilij zdravnikov je tisti, ki se odloči, da bolniku ni več mogoče pomagati, in takrat se lahko preneha z zdravljenjem. Druge se o tem le informira. Tako pravi dr. Noč: »Vse naše odločitve in argumente vedno na laičen način predstavimo tudi svojcem.« Če si zdravnik vzame čas, je prepričan, ga bodo svojci vedno razumeli. Kaj pa sam bolnik, ki ga vse skupaj edinega neposredno zadeva, se tudi njega kaj vpraša? O tem pravi dr. Noč takole: »Pogosto tudi sam bolnik reče, da si na primer ne želi v bolnišnico na aparature, in njegovo željo moramo seveda spoštovati.«

Kaj lahko sklenemo iz povedanega o zdravljenju življenjsko ogroženih bolnikov? Da je postopek dokaj netransparenten. Zdravniki so tisti, ki odločajo o tem, kdo bo deležen zdravljenja in kdo ne. Svojce se o njihovi odločitvi seznani. Treba pa je spoštovati tudi željo bolnika. A kdo v tej interakciji na koncu odloča? Glede na to, da je distribucija moči v odnosu med zdravniki na eni ter svojci in bolnikom na drugi strani izrazito nesimetrična, je bolj ali manj jasno, katero mnenje o realnosti upanja in kakovosti življenja v tem dialogu po pravilu prevlada: mnenje zdravnika.

Vprašanje (ne)zdravljenja bolnikov v intenzivni enoti, ki je pri nas postalo aktualno v domovih za starejše v času epidemije covida-19, neposredno zadeva vprašanje evtanazije (pomoči pri umiranju bolnih, ki jo opravi zdravnik). V bioetiki je najbolj pogosto ločevanje aktivne od pasivne evtanazije. V aktivni evtanaziji zdravnik povzroči smrt pacienta. Na Nizozemskem se je denimo pomoč zdravnika pri umiranju bolnika dekriminaliziralo, seveda pod točno določenimi pogoji (če je želja bolnika avtonomna, če je bolezen ireverzibilna, če se konzilij zdravnikov o tem strinja, v proces odločanja pa se vključi tudi svojce in druge za bolnika pomembne ljudi).

image
Kaj je po mojem mišljenju bistveno za razumevanje razmerja med terminalno bolnim pacientom in zdravnikom? Zdravnik je strokovnjak za zdravljenje bolezni. Vendar pa zdravnik ni strokovnjak za smrt. Foto Shutterstock


Vendar pa se v večini sodobnih držav takšno ravnanje zdravnika zavrača, ker je neskladno z zdravniško etiko. Vseeno pa lahko tudi v teh državah zdravnik upošteva željo bolnika in dopusti naravni proces smrti, ali kot se temu reče v zdravniških krogih: »Dovoli naravi, da opravi svoje.« Izraz je dokaj nenavaden, saj je bolnik, priklopljen na aparature in pod vplivom različnih zdravil na intenzivni negi v izrazito kulturnem okolju, ki ima z naravo le malo skupnega. Če bi v resnici odločala narava, pacient ne bi ležal v bolnišnici. Kakor koli, opustitev zdravljenja se v bioetiki pogosto razume kot pasivno evtanazijo. Za razliko od aktivne evtanazije zdravnik bolniku sicer ne pomaga hitro umreti, vendar pa z opustitvijo zdravljenja doseže isti cilj bolj počasi … smrt bolnika.

Po Hipokratovi prisegi ne sme zdravnik nikoli nikomur – tudi če bi ga prosil – zapisati smrtne droge. Prav tako ga ne sme z nasvetom napeljevati k temu. Resnici na ljubo pri pasivni evtanaziji tega v strogem pomenu besede tudi ne stori. Vendar pa razlika med aktivno in pasivno evtanazijo v resnici ni tako velika. Ponazorimo to s prometno nesrečo, v kateri ostane voznik ukleščen v gorečem vozilu in prosi sovoznika, da ga ustreli. V prvem primeru mu sovoznik brez razmišljanja skrajša trpljenje in ga ustreli (umor iz usmiljenja), v drugem primeru pa njegovo prošnjo zavrne, saj moralen človek nikoli nikomur ne vzame življenja, tudi če ga ta prosi (delovanje, skladno z načelom svetosti življenja). V prvem primeru umre voznik hitro in neboleče, v drugem primeru pa počasi in v hudih mukah. Kdaj smo ravnali moralno, ko smo iz empatije ubili človeka ali ko smo ga iz etičnih razlogov pustili umreti? Je pa med aktivno in pasivno evtanazijo še ena pomembna razlika. Pasivna evtanazija je sistemsko nepredvidena, večina zdravnikov se ne strinja niti s tem, da se sploh izvaja, zaradi česar je slabo nadzorovana.

Evtanazijo torej v resnici že imamo, le da se tega premalo ali pa sploh ne zavedamo. Vendar pa je zadeva, ki jo opisuje dr. Noč, še nekoliko bolj zapletena. Iz intervjuja namreč izvemo, da bolnik pogosto sam pove, da ne želi v bolnišnico na aparature, in da je njegovo željo treba spoštovati. Iz te izjave lahko sklepamo, da bolnik včasih izrazi tudi željo, da bi ga na aparature priključili. Kaj se zgodi, če je strokovno mnenje zdravnikov drugačno od laičnega hlepenja bolnika po življenju? Iz opisa dogajanja v domovih za starejše v času epidemije lahko razberemo, da so bile želje bolnikov zadnja stvar, ki so jo imeli zdravniki v mislih.

Takole pravi dr. Noč: »V bolnišnico niso bili sprejeti tudi tisti bolniki iz domov ostarelih, ki so že pred okužbo s covidom-19 imeli neozdravljivo bolezen, na primer razsejanega raka, končno pljučnico, srčno ali nevrološko bolezen, in so kolegi zdravniki pravilno ocenili, da bi za njih bolnišnica pomenila le podaljšanje agonije brez realnega upanja na ozdravitev.« Dr. Noč ne vidi v tem ničesar spornega. Še več, malo naprej celo izjavi: »Pod okriljem ministrstva za zdravje je zato prav v času epidemije slovenska medicina naredila zelo pomemben korak v pravo smer in začela razvijati klinično pot svetovanja specialistov pripadajoče bolnišnice domskemu zdravniku.«

Nekaterim, kot na primer direktorici doma za starejše Tezno, se je zdelo takšno razvrščanje stanovalcev doma sporno. Sporno se zdi tudi meni, kajti v tem primeru nimamo več opravka s pasivno evtanazijo (konsenzualni in neformalni dogovor med bolnikom in zdravnikom o tem, da se opusti zdravljenje), ampak se opusti zdravljenje, ne da bi bil bolnik o tem obveščen oziroma ne da bi na to pristal. Na ta način se odpira vrata temu, kar se v bioetiki imenuje prisilna evtanazija, imamo pa v slovenščini tudi manj zapletene izraze za isto stvar.

image
Kaj lahko sklenemo iz povedanega o zdravljenju življenjsko ogroženih bolnikov? Da je postopek dokaj netransparenten. Foto Blaž Samec/Delo


Kaj je po mojem mišljenju bistveno za razumevanje razmerja med terminalno bolnim pacientom in zdravnikom? Zdravnik je strokovnjak za zdravljenje bolezni. Ko gre za vprašanja, ki zadevajo ponovno vzpostavitev ravnovesja v telesu, mora biti v svojem odločanju avtonomen, zaradi česar je lahko za potek zdravljenja tudi odgovoren. Vendar pa zdravnik ni strokovnjak za smrt. Nihče od nas ni strokovnjak za smrt. Friderik Klampfer pravi, da je pogoj za razumnost katere koli izbire, da imamo o stvari osebno izkustvo ali da imamo vsaj pričevanje drugih, ki so to stvar izkusili. Smrt pa je za nas nespoznatna. Vse nas doleti, a o njej ne vemo ničesar sami, zato tudi ne moremo poročati o njej drugim. (Pustimo ob strani mitske zgodbe, od Gilgameša do Jezusa, ki v razumsko razpravo ne sodijo.)

Če je tako, potem se zdravniki na medicinski fakulteti niso naučili ničesar o smrti. V prvem letniku nimajo, denimo, predmeta Uvod v smrt, ki jim ga predava nekdo, ki je potoval iz življenja v nič in nazaj, da lahko zdaj radovednim študentom popisuje svojo izkušnjo ničesar. To pomeni, da odločitev za smrt ne more biti strokovna odločitev, stvar profesije zdravnikov. Odločitev za paliativno oskrbo bolnika (medicinska oskrba, ki ne zdravi, ampak zgolj lajša), ki jo predlaga dr. Noč, je odločitev za smrt. Prav nobenega razloga ne vidim za to, da bi to odločitev prepustili zdravnikom. Edino moralno sprejemljivo se mi zdi, da dobi bolnik glavno besedo, ko gre za to, kako bo preživel zadnje dneve svojega življenja. Če želi, lahko odločitev prepusti zdravnikom (pasivna evtanazija). Vendar pa moramo upoštevati, da za nekatere bolnike paliativna oskrba ni sprejemljiva. Njim moramo omogočiti, da se – v dialogu z zdravniki – odločijo za aktivno evtanazijo. Če pa bolnik ni več priseben, morajo o njegovi usodi odločiti svojci v dogovoru z zdravnikom.

Dr. Marko Noč meni, da je bila pobuda politike in zdravstva v domovih za starejše »izjemno pozitivna in humana«. Osebno se z njim ne strinjam. Pozitivno in humano bi bilo, če bi bolnike v zadnjih dnevih življenja opolnomočili. Navsezadnje ne gre le za zadnjo, ampak tudi za največjo odločitev v njihovem življenju.