Za malo se mi zdi, da bi moral zaradi slabega zdravstvenega sistema drugam
Dr. Vojko Didanovič je skupaj z dr. Urošem Ahčanom pacientki, ki je zaradi raka izgubila nos, povrnil osrednji organ obraza in postal Delova osebnost leta 2018.
Odpri galerijo
»Rad sem tukaj in rad bi ostal,« pove dr. Vojko Didanovič, ki je skupaj z dr. Urošem Ahčanom postal Delovo ime leta 2018. FOTO: Mavric Pivk
Z inovativno rekonstrukcijsko metodo, s katero sta bolnici povsem spremenila življenje, sta zdravnika doživela neizmerno naklonjenost javnosti in med drugim prejela laskavi naslov osebnost leta časnika Delo. V pogovoru nam Vojko Didanovič razgrne delo, ki ga opravlja skorajda od jutra do večera, in delovne razmere – denimo mikroskop, ki je preživel Zahodno Nemčijo, in 12-letno čakanje na sodobno CT-napravo –, ki njemu in njegovi ekipi nemalokrat jemljejo voljo. Čeprav je večkrat razmišljal, da bi odšel v tujino, za zdaj vztraja v Sloveniji: »Rad sem tukaj in rad bi ostal.«
Nisem in mislim, da ga tudi Uroš ni. Najina želja je bila, da operacijo predstavimo, da se bo videlo, kaj delamo in kaj znamo, tudi zato, da drugim pacientom, ki imajo podobne defekte, pokažemo, do katere stopnje smo prišli na področju rekonstrukcij. Dobre fotografije in film, ki smo jih posneli, povejo desetkrat več, kakor če bi postopek opisali z besedami.
Pri večjih rekonstruktivnih posegih je vsaka operacija poseg zase, nekaj novega.Šlo je za sodelovanje dveh klinik, ki že dolgo odlično sodelujeta. To je bil le eden od skupnih projektov, ki pa je bil verjetno najdaljši in največji do zdaj. Treba je bilo opraviti veliko razgovorov s pacientko, ji vse dobro razložiti. Tudi z Urošem sva se večkrat dobila, da sva se dogovorila, kaj in kako bomo naredili pri prvi in drugi operaciji, kje bomo izdelali modele in podobno. Zdaj načrtujemo drugo takšno operacijo, ki bo prihodnji teden, priprave pa potekajo že skoraj pet mesecev.
Tako je, po naših informacijah. Natančne številke je težko dobiti, mi smo se oprli na podatke o tistih, ki jim je bila na inštitutu za rehabilitacijo Soča izdelana nosna epiteza. Takšne obrazne proteze naredimo pacientom, ki jim uhljev, nosu ali delov obraza ne rekonstruiramo kirurško.
Preberite tudi
Delovi osebnosti leta 2018 sta dr. Uroš Ahčan in dr. Vojko Didanovič
V medicini ni prostora za supermene
Voh s samo nosno rekonstrukcijo ni povezan, saj je živec za voh na sprednji bazi lobanje. Njen voh že sicer ni bil prizadet, v enem od pogovorov pa je povedala, da se ji je izboljšal, in menim, da je to zaradi tega, ker nosnici zdaj povzročata turbulenco zraka, ki se usmeri na te vohalne predele. Prednost takšne rekonstrukcije je tudi, da je narejena iz lastnih tkiv, ki so prekrvljena in se dolgoročno ne spreminjajo veliko.
Seveda, Uroš to neprestano predstavlja, tudi sam sem operacijo že predstavil na Hrvaškem in drugje in povsod so bili odzivi zelo pozitivni. Rekonstrukcije nosu so namreč zelo aktualne. V obeh oddelkih smo jih že naredili, lahko pa bi rekel, da je bila ta najboljša, najbolj dodelana in domišljena v moji 30-letni karieri.
Ljudje se že 2500 let trudijo, da bi rekonstruirali nos, saj so ga v vsej naši zgodovini izgubljali zaradi vnetij, tumorjev, poškodb, dvobojevanja, kaznovanja in drugih razlogov. Že pred to operacijo so bile dobre rekonstrukcije, mi smo dodali le še eno zrnce v mozaik, saj smo vse digitalno načrtovali in nos oživčili. Brez tega se nos le delno oživči iz okolice, doslej pa še ni bilo opisano, da bi kdo izvedel to, kar smo mi. To je velik dosežek.
Vsak na svoji kliniki se ukvarjava z rekonstrukcijsko kirurgijo. Na oddelku za plastično kirurgijo te operacije opravljajo po vsem telesu, pri nas, na maksilofacialni kirurgiji, se ukvarjamo le z obrazom. Z Urošem že dolgo zelo dobro sodelujeva in se dopolnjujeva, imava vsak svoje izkušnje in ideje, potem pa jih nekako uskladiva.
Poskenirali smo obrazno protezo (epitezo) bolnice, izdelali so nam modele, da smo jih lahko razrezali, potem pa sva se dogovorila, da pri prvi operaciji on poskrbi za mehka tkiva, jaz za kostno konstrukcijo, oblikoval sem titanove mrežice, ki so bile osnova za kalup. V njem smo potem vpeli nos, da se je celil na pacientkini roki. Pri drugi operaciji sem jaz pripravil tkiva na obrazu, Uroš pa je prepariral tisto, kar smo pripravili, da smo lahko nos skupaj prestavili. Ves čas je bilo timsko delo, multidisciplinarno delovanje, v katerem vsak član lahko opravi poseg sam, skupaj pa ga opravita bolje.
Dejstvo je, da je UKC Ljubljana največja terciarna ustanova v Sloveniji, v katero sodijo taki zapleteni primeri, ki zahtevajo poglobljeno timsko delo in dodatne priprave. Uradno vse to drži, realno gledano pa za take projekte vedno zmanjkuje denarja. ZZZS denimo za takšno operacijo po nekih svojih merilih plača 12.000 evrov, mi smo zanjo porabili 60.000 evrov, pa nama kljub temu nihče ni rekel, da se je treba omejiti na ceno zavarovalnice. Projekt je bilo treba speljati, kako so se potem ti »minusi« prikazali, je pa druga zgodba. To seveda niti ni minus. Če bi bolnico na takšno rekonstrukcijo poslali v tujino, bi bili stroški še višji. Dobra medicina je še vedno najcenejša doma.
Dobra medicina je še vedno najcenejša doma.Vendar so cene zdravstvenih storitev pri nas nerealne, nikakršne zveze nimajo z realnimi stroški. Mi neprestano predlagamo, da bi se sestali in nalili čistega vina, da bi se naše zdravstvene storitve plačevale bolj realno. Vendar je žakelj denarja tak, kakršen je. To bo treba urediti.
Pri nas čakalne dobe za rekonstruktivne, onkološke operacije skoraj nimamo, saj pri teh primerih načeloma nimamo omejitev. Na maksiofacialni kirurgiji nam uspe obdelati in operirati bolnike v roku enega meseca, kar je strokovno sprejemljivo. So obdobja, ko jih pride več pacientov in se čakanje malo podaljša, tako da naredimo kakšno delovno akcijo …
Najdaljše, že kar absurdno dolge čakalne dobe pa so za oralno kirurgijo, torej navadno ekstrakcijo zob. Za ta poseg dobi zobozdravnik od zdravstvene zavarovalnice okrog pet evrov oziroma toliko, kot staneta injekcija in priprava bolnika, v to pa ni všteto njegovo delo, delo asistentke, administratorke, zasedenost stola. Zato se marsikateri zobozdravnik tem ekstrakcijam izogne. Izjema so zasebniki, pri katerih pa poseg stane 50 evrov. In to je realna cena.
Na našem oddelku pripravljamo virtualno planiranje in 3D-modele že od leta 2008. Pri takšni operaciji se dobimo kirurgi, ki bomo sodelovali, in računalničarji, ki skrbijo za računalniške programe, in skupaj načrtujemo, kaj bomo naredili. To seveda zahteva svoj čas in daleč presega čas desetih ali 15 minut, ki ti ga za enega pacienta prizna zavarovalnica. Problem je tudi, da cena, ki jo določi ZZZS za zahtevnejše rekonstrukcijske operacije, ne vključuje še vsega planiranja in dodatnega dela, ki so ga konkretno pri tej pacientki donirale zunanje ustanove, ki imajo naprave za 3D-tisk. Zdaj je povsem nejasno, kdo in na kakšen način pokrije vse te stroške. Tehnološko postaja medicina vse bolj zahtevna, in če temu ne bomo sledili, bodo takšni dosežki vedno manj mogoči.
Pri izdelavi organov iz matičnih celic smo šele na začetku. Znamo gojiti celice, znamo narediti ogrodje (scaffold), na katero celice naselimo, imamo biotiskalnike – aparature, s katerimi kot z drugimi 3D-tiskalniki poskušamo združiti celice, skupaj z nosilci in rastnimi faktorji v določeno obliko, vendar še nismo rešili prekrvitve oz. prehrane teh celic. Napredek je hitrejši v medicinskih vejah, kjer gojijo celice, ki nimajo zelo živahnega metabolizma oz. se tudi sicer hranijo z difuzijo iz okolice, npr. hrustanec v ortopediji. Organov, kot so jezik, želodec in podobno, pa verjetno ne bomo gojili še nekaj deset let. Je pa to področje, ki se zelo hitro razvija, tako da je moja napoved zgolj ugibanje.
Pričakovana življenjska doba je bila tako rekoč vso človeško zgodovino, nekje do leta 1850, 40 let. Šele z razvojem sodobne medicine in podpornih tehnologij se je v razvitem svetu podaljšala na današnjih pričakovanih 85 let. 140 let je veliko. Že 85 let je veliko, še posebno če življenje nima kakovosti. Tako da v bistvu niti ne gre toliko za podaljševanje življenja – to se bo zagotovo podaljševalo –, zaradi napredka znanosti, medicine, za nekatere lažjega načina življenja. Resnična dilema ni, kako dolgo živeti, ampak kako živeti kakovostno in polno. Živeti življenje, vredno življenja. Če tako živiš, potem si predstavljam, da tudi umreti ni težko, ko za to pride čas. Pa ni treba, da je to pri 140 letih.
Rekonstrukcijska kirurgija se neprestano razvija. Razvoj gre v korakih in te korake delamo še naprej. Mislim, da imamo še nekaj prostora pri planiranju posegov in še zelo veliko prostora pri prefabriciranju (pripravi) tkiv za prenos. Prefabriciranje seveda ni novo, v rekonstruktivni kirurgiji se uporablja že veliko let, vendar nam sodobna medicina omogoča, da bomo lahko pri tem vedno bolj inovativni.
Tudi mi smo dolžni registru raka sporočati vse primere, ki jih obravnavamo, vendar je to le »grobo« sporočanje, torej da smo imeli bolnike s takimi boleznimi, za natančnejšo analizo in poglobljeno spremljanje bolnikov pa sem sam naredil posebno bazo. Zgodilo se je že, da se podatki o preživetju raka, ki jih je objavil register, niso skladali z našo izkušnjo oziroma našo statistiko. Po naše je bila okoli leta 2010, in je še zdaj, razlika v preživetju skoraj 30-odstotna, torej takšna, kot je v razvitem svetu, torej v ZDA in evropskih državah. Poleg tega je beleženje smrti zaradi raka problematično, saj se velikokrat smrt neupravičeno pripiše raku, kljub temu, da je bolnik raka ozdravljen ali pa ima več rakov in ni jasno, zaradi katerega je umrl. Zadnjo analizo preživetja naših bolnikov je naredil letos v svojem doktoratu dr. Tadej Dovšak in je še vedno primerljiva z najboljšimi. Vendar smo mi le ena od štirih ustanov pri nas, ki zdravimo bolnike z rakom.
V okviru zdravniške zbornice smo v zadnjih petih letih na pobudo EU dvakrat organizirali preventivni program raka ustne votline. Skupaj s stomatološko kliniko smo pripravili predavanja za stomatologe, ki so v svojih ambulantah izvajali brezplačne preventivne preglede ustne votline in ustnega žrela. Rednega preventivnega programa ni, s takšnimi akcijami pa vendarle razširjamo vedenje o nevarnosti nastanka raka ustne votline in pomenu zgodnjega prepoznavanja.
Problem je, da pridejo bolniki z rakom te vrste k zdravnikom zelo pozno, saj ne prepoznajo simptomov ali si zatiskajo oči. Glavna problema pri nastanku tega raka sta alkohol in kajenje, ki povzroča raka ustne votline in še drugih 15 vrst rakov.
Večje razlike med spoloma ni, vendar je povsod po statistiki nekoliko več moških kot žensk, saj verjetno tudi več moških kadi. Z zgodnjim odkritjem se izboljša možnost ozdravitve oziroma preživetja in obenem zmanjša obolevnost zaradi posledic zdravljenja. Tisti, ki jih lahko zdravimo z manjšo operacijo ali le z operacijo brez kemoterapije in radioterapije, imajo veliko boljšo kakovost življenja.
Rak ustne votline se kaže kot sprememba barve sluznice, rana, ki se ne zaceli, zatrdlina v sicer mehkih tkivih ustne votline in žrela, motnje govora, požiranja, majavost zob, zatrdlina na vratu, hujšanje …
Zagotovo pa pojavnost raka raste ves čas, vsako leto za nekaj odstotkov, saj se prebivalstvo nasploh stara. Rak glave in vratu, s katerim se ukvarjamo pri nas, tudi nekoliko narašča. Žal s preventivnimi ukrepi na tem področju nismo uspešni, saj se kajenje kot glavni vzročni dejavnik ne zmanjšuje. V prihodnje pa pričakujem, da se bomo razvitemu svetu priključili tudi pri rakih orofarinksa, ki jih povzroča virus HPV. To je namreč najhitreje rastoči rak glave in vratu v Ameriki in skandinavskih državah. Pričakujem, da se bo pri nas šele razvil, saj je za zdaj prekuženost s humanimi papiloma virusi še majhna. Cepljenje v mladosti, ne le deklet, ampak tudi fantov, ima velik pomen pri preprečevanju nastanka raka ustnega žrela oziroma orofarinksa.
Tako je. Ljudje me sprašujejo, ali bi dal svojega otroka cepiti proti HPV. Seveda, sam imam 17-letno hčer in smo jo dali cepiti, vendar se v večini razredov, kar jih poznam, cepi samo nekaj učencev. Dolgoročno gledano to zagotovo ni prav, saj se bodo posledice pokazale v nekaj desetletjih.
Odvisno od tega, za kakšno smrčanje gre. Že pred desetimi leti, ko sem iz Maribora prišel v Ljubljano, smo vzpostavili dobro sodelovanje s spalnim laboratorijem na Golniku, s katerim izmenjujemo paciente, informacije, prirejamo predavanja. Smrčanje je namreč le del večjih težav s spanjem. Ko pridejo k nam pacienti, ki sami prepoznajo težave zaradi smrčanja ali jih prepoznajo njihovi partnerji, je treba najprej ugotoviti, od kod to izvira. Problem je velikokrat globlji in moramo najti tiste, ki imajo ob »socialnem« smrčanju tudi resne težave.
Gre za t. i. obstruktivno spalno apnejo, ko med spanjem nastajajo zapore dihanja, kar privede do motnje saturacije (zasičenost krvi s kisikom, op. p.), prebujanja in podobno. Ti pacienti so ogroženi zaradi zvišanega krvnega tlaka, povečane telesne teže, lakote, dnevne neprespanosti, slabe funkcionalnosti, sladkorne bolezni, aritmij. Pri večini zadošča že nekirurško zdravljenje, del pa jih potrebuje tudi zdravljenje s kirurgijo oziroma spalnimi opornicami, ki jih dobijo pri nas.
So. Pri nekaterih je mogoče te težave s posegom izboljšati ali povsem odpraviti, stroške krije zdravstvena zavarovalnica. Socialno smrčanje pa spada med estetske motnje in ti bolniki so samoplačniki. Smrčanje je namreč vedno posledica zožitve v dihalnih poteh, vendar je pri socialnih smrčačih ta zožitev tako ozka, da nastane le nihanje, ne pa prekinitev dihanja. Včasih jim pomagajo že spalne opornice, ki jim potisne naprej čeljust, ali pa se odločimo za kakšen operativni poseg.
Pridejo. Smrčanje je velik problem.
Medicina ne sme temeljiti zgolj na donacijah.Seveda so. Načeloma se z leti te obstrukcije poslabšujejo, deloma zato, ker pridobivamo telesno težo, malo se spremeni tonus mišic, se povesi …
To je povsem normalno kirurško delo. Med temi posegi so bili nekateri manjši, drugi večji … Takšne rekonstruktivne operacije, kot je denimo nov nos, trajajo deset, dvanajst ur, kakšne druge pa uro ali dve.
V prvem in drugem letniku predavam anatomijo, v tretjem pridejo sem na prvo pomoč, v petem letniku pridejo medicinci na maksiofacialno kirurgijo, stomatološke študente pa imamo tako rekoč ves čas – pri nas krožijo, imajo vaje, predavanja, vse to sodi k našemu delu.
No, ja, supermensko … je pa stalno akcija. Danes zjutraj smo nekaj operirali, sledili so sestanek, vaje, vizita, delo s študenti, zvečer spet neka predstavitev … jaz to rad delam in mi ni težko. Če ne verjameš v svoje delo, pa ti je lahko marsikaj odveč.
Nekako smo se navadili na takšno življenje. Soproga je lektorica italijanščine in angleščine na FDV in je morda malo več prosta. Pred kratkim je dejala, ko so jo spraševali, da se je sprijaznila s tem, da me ne bo veliko doma. V glavnem se dobimo pred večerom, da kakšno rečemo, za konec tedna ujamemo kakšen dan, da gremo v naravo, smučat, na kolo …
Mislim, da se je življenje ljudi pri nas nasploh zelo spremenilo. Nekoč je bil delovni čas od šestih do dveh, zdaj pa te svobode ni več. Ni več služb, ki bi trajale do določene ure in se končale, ko se odštempljaš in greš domov. Žal. Ni dobro, da se vse vrti samo okrog službe, da je človek ves čas dosegljiv.
S kakšno knjigo, športom na svežem zraku, v naravi.
Ne, treme ni. Je nekakšno pozitivno pričakovanje, nikoli ne greš v operacijsko dvorano povsem brezbrižno. Vendar je že vzgoja za kirurga takšna, da te peljejo od preprostih do vedno bolj kompliciranih nalog, dokler ne prideš do tega, da poskušaš narediti na svojem področju še kakšen korak naprej. To je pa ves čas. Pri večjih rekonstruktivnih posegih je vsaka operacija poseg zase, nekaj novega.
Pretirano blatenje vodi v defenzivno medicino. Od tega, da nihče več ne bo hotel prevzemati odgovornosti, da bomo naročali vse več preiskav in da bo potem, ko se bo treba odločiti za tvegane operacije, to vse težje. Večkrat bo sklican konzilij, za dokaj banalne zadeve, to pa pomeni, da se namesto enega specialista o tem odločajo trije, kar je potratno s finančnega in operativnega vidika.
Zaupanje do zdravnikov je zelo lahko porušiti in težko zgraditi. Ena od dobrih stvari, ki jih vidim v zadnjih nekaj mesecih od objave naše operacije, so bili pozitivni odzivi. Ljudem smo pokazali, kaj je dobra medicina, da znamo narediti tisto, kar znajo redkokje, tudi tam, kjer imajo veliko več denarja in za zdravstvo veliko več plačujejo. Mislim, da bi morali na tem graditi. Seveda imamo tudi mi probleme in zdravstveni menedžment bo moral določiti, kakšen sistem bomo imeli, kdo in koliko bomo plačevali. Ampak to je stvar politike, ne stroke. Mi vemo, kakšno bi bilo v idealnih okoliščinah najboljše zdravljenje, saj je znanje danes hitro pri roki.
Mislim, da nismo.
Sem, večkrat, vendar ko pretehtam, se mi zdi za malo, da bi moral zato, ker imamo neorganiziran in neurejen zdravstveni sistem, oditi drugam. Rad sem tukaj in rad bi ostal. Če se bodo zadeve zaostrovale in če ne bom videl možnosti napredka, strokovne rasti … Zdravniki smo povsod zaposljivi. Na enem od nedavnih kongresov sem slišal, da jih v Nemčiji ta trenutek potrebujejo 16.000. Tudi v Nemčiji zdravniki v javnem sektorju niso bogataši. Tam so plače nekajkrat višje kot pri nas, res pa je, da so tudi nemški zdravniki nezadovoljni z njimi in zato odhajajo npr. v Švico, kjer zaslužijo več.
Težava je pri nas v ZZZS, ki ima monopol in določa nerealne cene storitev, jih spreminja za nazaj in podobno. Tako ni denarja za kupovanje tehnike. Na našem oddelku denimo nimamo za nakup tehničnih pripomočkov. Še vedno operiramo z mikroskopom iz leta 1988, na njem piše West Germany in zanj ni več niti rezervnih delov. Dober mikroskop stane nekje do 150.000 evrov, kar je dokaj malo, vendar brez mikroskopa, ki je za nas osnovno delovno sredstvo, zelo težko delamo. Problem so tudi stroji za vrtanje, material in podobno. To se bo moralo spremeniti, medicina ne more temeljiti zgolj na donacijah.
Seveda nam jemlje. Več kot deset let se prijavljamo na razpise za nakup aparata za slikanje CB CT, brez katerega si ne znamo več predstavljati dela. Naprava je hitra, zdravnik lahko pogleda sliko na računalniku do milimetra natančno in stane približno toliko kot mikroskop. Kupi si jo marsikateri zobozdravnik zasebnik v Ljubljani, da lahko bolj kakovostno dela, na klinikah v Avstriji in Nemčiji imajo po več takih aparatov, zdaj že tretje generacije. To, da že več kot desetletje prosimo zanj, kaže na inertnost, brezvoljnost sistema, kar je zelo slabo.
Mislim, da v Sloveniji praviloma dobijo bolniki vse, kar vemo, da dokazano deluje in pomaga. Za zdaj. Drugo pa je, da moramo za vsakega urediti cel kup administracije. Pri nas več tednov čakajo izvide, saj ga je treba napisati in odposlati in to traja. Administrativnega kadra namreč ni dovolj. Tudi stavba, v kateri je naša klinika, je bila zgrajena leta 1954 in že dolgo ne ustreza več svojemu namenu. Potrebovali bi dodatne prostore, vendar je statika zelo slaba, tako da hiša za dodatne obnove ni več primerna. Kakor kažejo razmere, bomo za novo še kar nekaj časa v čakalni vrsti.
Nedavni primer rekonstrukcije nosu, ki sta jo izvedla z dr. Urošem Ahčanom, je v Sloveniji vzbudil zelo veliko navdušenje. Ste pričakovali tako buren odziv?
Nisem in mislim, da ga tudi Uroš ni. Najina želja je bila, da operacijo predstavimo, da se bo videlo, kaj delamo in kaj znamo, tudi zato, da drugim pacientom, ki imajo podobne defekte, pokažemo, do katere stopnje smo prišli na področju rekonstrukcij. Dobre fotografije in film, ki smo jih posneli, povejo desetkrat več, kakor če bi postopek opisali z besedami.
Uroš Ahčan je v nedavnem pogovoru za Nedelo dejal, da v medicini ni prostora za supermene, ampak dobro povezane time predanih ljudi. Kaj je nujno za uspeh takšnega projekta?
Pri večjih rekonstruktivnih posegih je vsaka operacija poseg zase, nekaj novega.
Bolnikov, ki bi potrebovali nov nos, je menda pri nas kakšnih 20.
Tako je, po naših informacijah. Natančne številke je težko dobiti, mi smo se oprli na podatke o tistih, ki jim je bila na inštitutu za rehabilitacijo Soča izdelana nosna epiteza. Takšne obrazne proteze naredimo pacientom, ki jim uhljev, nosu ali delov obraza ne rekonstruiramo kirurško.
Preberite tudi
Delovi osebnosti leta 2018 sta dr. Uroš Ahčan in dr. Vojko Didanovič
V medicini ni prostora za supermene
Ali novi nos, ki ga je dobila bolnica, uspešno opravlja svoje funkcije, vključno z vohom?
Voh s samo nosno rekonstrukcijo ni povezan, saj je živec za voh na sprednji bazi lobanje. Njen voh že sicer ni bil prizadet, v enem od pogovorov pa je povedala, da se ji je izboljšal, in menim, da je to zaradi tega, ker nosnici zdaj povzročata turbulenco zraka, ki se usmeri na te vohalne predele. Prednost takšne rekonstrukcije je tudi, da je narejena iz lastnih tkiv, ki so prekrvljena in se dolgoročno ne spreminjajo veliko.
Ste po tej uspešni operaciji, ki je bila prva te vrste v svetu, dobili kaj odzivov iz tujine, vas vabijo na predavanja?
Seveda, Uroš to neprestano predstavlja, tudi sam sem operacijo že predstavil na Hrvaškem in drugje in povsod so bili odzivi zelo pozitivni. Rekonstrukcije nosu so namreč zelo aktualne. V obeh oddelkih smo jih že naredili, lahko pa bi rekel, da je bila ta najboljša, najbolj dodelana in domišljena v moji 30-letni karieri.
Ljudje se že 2500 let trudijo, da bi rekonstruirali nos, saj so ga v vsej naši zgodovini izgubljali zaradi vnetij, tumorjev, poškodb, dvobojevanja, kaznovanja in drugih razlogov. Že pred to operacijo so bile dobre rekonstrukcije, mi smo dodali le še eno zrnce v mozaik, saj smo vse digitalno načrtovali in nos oživčili. Brez tega se nos le delno oživči iz okolice, doslej pa še ni bilo opisano, da bi kdo izvedel to, kar smo mi. To je velik dosežek.
Kirurga Vojko Didanovič (na levi) in Uroš Ahčan ob predstavitvi zahtevne rekonstrukcije nosu. FOTO: Matej Družnik
Kako sta si z dr. Ahčanom delila naloge, kakšna je bila vaša vloga pri tej operaciji?
Vsak na svoji kliniki se ukvarjava z rekonstrukcijsko kirurgijo. Na oddelku za plastično kirurgijo te operacije opravljajo po vsem telesu, pri nas, na maksilofacialni kirurgiji, se ukvarjamo le z obrazom. Z Urošem že dolgo zelo dobro sodelujeva in se dopolnjujeva, imava vsak svoje izkušnje in ideje, potem pa jih nekako uskladiva.
Poskenirali smo obrazno protezo (epitezo) bolnice, izdelali so nam modele, da smo jih lahko razrezali, potem pa sva se dogovorila, da pri prvi operaciji on poskrbi za mehka tkiva, jaz za kostno konstrukcijo, oblikoval sem titanove mrežice, ki so bile osnova za kalup. V njem smo potem vpeli nos, da se je celil na pacientkini roki. Pri drugi operaciji sem jaz pripravil tkiva na obrazu, Uroš pa je prepariral tisto, kar smo pripravili, da smo lahko nos skupaj prestavili. Ves čas je bilo timsko delo, multidisciplinarno delovanje, v katerem vsak član lahko opravi poseg sam, skupaj pa ga opravita bolje.
Se vam zdi, da so razmere v zdravstvu finančno naklonjene takšnim zahtevnim, raziskovalnim projektom?
Dejstvo je, da je UKC Ljubljana največja terciarna ustanova v Sloveniji, v katero sodijo taki zapleteni primeri, ki zahtevajo poglobljeno timsko delo in dodatne priprave. Uradno vse to drži, realno gledano pa za take projekte vedno zmanjkuje denarja. ZZZS denimo za takšno operacijo po nekih svojih merilih plača 12.000 evrov, mi smo zanjo porabili 60.000 evrov, pa nama kljub temu nihče ni rekel, da se je treba omejiti na ceno zavarovalnice. Projekt je bilo treba speljati, kako so se potem ti »minusi« prikazali, je pa druga zgodba. To seveda niti ni minus. Če bi bolnico na takšno rekonstrukcijo poslali v tujino, bi bili stroški še višji. Dobra medicina je še vedno najcenejša doma.
Dobra medicina je še vedno najcenejša doma.
So nizke cene storitev, ki jih priznava ZZZS, tudi razlog za dolge čakalne dobe?
Pri nas čakalne dobe za rekonstruktivne, onkološke operacije skoraj nimamo, saj pri teh primerih načeloma nimamo omejitev. Na maksiofacialni kirurgiji nam uspe obdelati in operirati bolnike v roku enega meseca, kar je strokovno sprejemljivo. So obdobja, ko jih pride več pacientov in se čakanje malo podaljša, tako da naredimo kakšno delovno akcijo …
Najdaljše, že kar absurdno dolge čakalne dobe pa so za oralno kirurgijo, torej navadno ekstrakcijo zob. Za ta poseg dobi zobozdravnik od zdravstvene zavarovalnice okrog pet evrov oziroma toliko, kot staneta injekcija in priprava bolnika, v to pa ni všteto njegovo delo, delo asistentke, administratorke, zasedenost stola. Zato se marsikateri zobozdravnik tem ekstrakcijam izogne. Izjema so zasebniki, pri katerih pa poseg stane 50 evrov. In to je realna cena.
Na našem oddelku pripravljamo virtualno planiranje in 3D-modele že od leta 2008. Pri takšni operaciji se dobimo kirurgi, ki bomo sodelovali, in računalničarji, ki skrbijo za računalniške programe, in skupaj načrtujemo, kaj bomo naredili. To seveda zahteva svoj čas in daleč presega čas desetih ali 15 minut, ki ti ga za enega pacienta prizna zavarovalnica. Problem je tudi, da cena, ki jo določi ZZZS za zahtevnejše rekonstrukcijske operacije, ne vključuje še vsega planiranja in dodatnega dela, ki so ga konkretno pri tej pacientki donirale zunanje ustanove, ki imajo naprave za 3D-tisk. Zdaj je povsem nejasno, kdo in na kakšen način pokrije vse te stroške. Tehnološko postaja medicina vse bolj zahtevna, in če temu ne bomo sledili, bodo takšni dosežki vedno manj mogoči.
Družba si veliko obeta od 3D-tehnologije in izdelovanja organov iz matičnih celic – kdaj bo mogoče po vaše jezik ali želodec, ki ga je bilo treba odstraniti zaradi raka, nadomestiti s tako izdelanim organom?
Pri izdelavi organov iz matičnih celic smo šele na začetku. Znamo gojiti celice, znamo narediti ogrodje (scaffold), na katero celice naselimo, imamo biotiskalnike – aparature, s katerimi kot z drugimi 3D-tiskalniki poskušamo združiti celice, skupaj z nosilci in rastnimi faktorji v določeno obliko, vendar še nismo rešili prekrvitve oz. prehrane teh celic. Napredek je hitrejši v medicinskih vejah, kjer gojijo celice, ki nimajo zelo živahnega metabolizma oz. se tudi sicer hranijo z difuzijo iz okolice, npr. hrustanec v ortopediji. Organov, kot so jezik, želodec in podobno, pa verjetno ne bomo gojili še nekaj deset let. Je pa to področje, ki se zelo hitro razvija, tako da je moja napoved zgolj ugibanje.
Nekateri napovedujejo, da bo ta razvijajoča se medicina podaljšala življenjsko dobo tudi do 140. leta starosti. Ali so ta pričakovanja realna oziroma ali si tako dolgega življenja sploh želimo?
Pričakovana življenjska doba je bila tako rekoč vso človeško zgodovino, nekje do leta 1850, 40 let. Šele z razvojem sodobne medicine in podpornih tehnologij se je v razvitem svetu podaljšala na današnjih pričakovanih 85 let. 140 let je veliko. Že 85 let je veliko, še posebno če življenje nima kakovosti. Tako da v bistvu niti ne gre toliko za podaljševanje življenja – to se bo zagotovo podaljševalo –, zaradi napredka znanosti, medicine, za nekatere lažjega načina življenja. Resnična dilema ni, kako dolgo živeti, ampak kako živeti kakovostno in polno. Živeti življenje, vredno življenja. Če tako živiš, potem si predstavljam, da tudi umreti ni težko, ko za to pride čas. Pa ni treba, da je to pri 140 letih.
Rekonstrukcijska kirurgija se neprestano razvija. Razvoj gre v korakih in te korake delamo še naprej. Mislim, da imamo še nekaj prostora pri planiranju posegov in še zelo veliko prostora pri prefabriciranju (pripravi) tkiv za prenos. Prefabriciranje seveda ni novo, v rekonstruktivni kirurgiji se uporablja že veliko let, vendar nam sodobna medicina omogoča, da bomo lahko pri tem vedno bolj inovativni.
Med najpogostejšimi boleznimi, s katerimi se na vaši kliniki ubadate, je rak. Če se ne motim, ste prav vi zasnovali sistem beleženja teh primerov?
Tudi mi smo dolžni registru raka sporočati vse primere, ki jih obravnavamo, vendar je to le »grobo« sporočanje, torej da smo imeli bolnike s takimi boleznimi, za natančnejšo analizo in poglobljeno spremljanje bolnikov pa sem sam naredil posebno bazo. Zgodilo se je že, da se podatki o preživetju raka, ki jih je objavil register, niso skladali z našo izkušnjo oziroma našo statistiko. Po naše je bila okoli leta 2010, in je še zdaj, razlika v preživetju skoraj 30-odstotna, torej takšna, kot je v razvitem svetu, torej v ZDA in evropskih državah. Poleg tega je beleženje smrti zaradi raka problematično, saj se velikokrat smrt neupravičeno pripiše raku, kljub temu, da je bolnik raka ozdravljen ali pa ima več rakov in ni jasno, zaradi katerega je umrl. Zadnjo analizo preživetja naših bolnikov je naredil letos v svojem doktoratu dr. Tadej Dovšak in je še vedno primerljiva z najboljšimi. Vendar smo mi le ena od štirih ustanov pri nas, ki zdravimo bolnike z rakom.
Preventivni programi, kot sta Svit ali Dora, so se izkazali za učinkovite. Ali so pri rakih glave in vratu tudi kakšni podobni projekti?
V okviru zdravniške zbornice smo v zadnjih petih letih na pobudo EU dvakrat organizirali preventivni program raka ustne votline. Skupaj s stomatološko kliniko smo pripravili predavanja za stomatologe, ki so v svojih ambulantah izvajali brezplačne preventivne preglede ustne votline in ustnega žrela. Rednega preventivnega programa ni, s takšnimi akcijami pa vendarle razširjamo vedenje o nevarnosti nastanka raka ustne votline in pomenu zgodnjega prepoznavanja.
Kako hitro pa se v Sloveniji odkrije rak ustne votline, žrela?
Problem je, da pridejo bolniki z rakom te vrste k zdravnikom zelo pozno, saj ne prepoznajo simptomov ali si zatiskajo oči. Glavna problema pri nastanku tega raka sta alkohol in kajenje, ki povzroča raka ustne votline in še drugih 15 vrst rakov.
So ogroženi bolj moški, ženske ali v enaki meri?
Večje razlike med spoloma ni, vendar je povsod po statistiki nekoliko več moških kot žensk, saj verjetno tudi več moških kadi. Z zgodnjim odkritjem se izboljša možnost ozdravitve oziroma preživetja in obenem zmanjša obolevnost zaradi posledic zdravljenja. Tisti, ki jih lahko zdravimo z manjšo operacijo ali le z operacijo brez kemoterapije in radioterapije, imajo veliko boljšo kakovost življenja.
Kakšni so simptomi raka ustne votline, na katere morajo biti ljudje pozorni?
Rak ustne votline se kaže kot sprememba barve sluznice, rana, ki se ne zaceli, zatrdlina v sicer mehkih tkivih ustne votline in žrela, motnje govora, požiranja, majavost zob, zatrdlina na vratu, hujšanje …
Zagotovo pa pojavnost raka raste ves čas, vsako leto za nekaj odstotkov, saj se prebivalstvo nasploh stara. Rak glave in vratu, s katerim se ukvarjamo pri nas, tudi nekoliko narašča. Žal s preventivnimi ukrepi na tem področju nismo uspešni, saj se kajenje kot glavni vzročni dejavnik ne zmanjšuje. V prihodnje pa pričakujem, da se bomo razvitemu svetu priključili tudi pri rakih orofarinksa, ki jih povzroča virus HPV. To je namreč najhitreje rastoči rak glave in vratu v Ameriki in skandinavskih državah. Pričakujem, da se bo pri nas šele razvil, saj je za zdaj prekuženost s humanimi papiloma virusi še majhna. Cepljenje v mladosti, ne le deklet, ampak tudi fantov, ima velik pomen pri preprečevanju nastanka raka ustnega žrela oziroma orofarinksa.
Se za to cepljenje še vedno odloča premalo staršev oziroma mladostnikov.
Tako je. Ljudje me sprašujejo, ali bi dal svojega otroka cepiti proti HPV. Seveda, sam imam 17-letno hčer in smo jo dali cepiti, vendar se v večini razredov, kar jih poznam, cepi samo nekaj učencev. Dolgoročno gledano to zagotovo ni prav, saj se bodo posledice pokazale v nekaj desetletjih.
Med področji vašega dela je tudi odpravljanje smrčanja in drugih težav z dihanjem med spanjem. Kako resni so lahko ti problemi?
Odvisno od tega, za kakšno smrčanje gre. Že pred desetimi leti, ko sem iz Maribora prišel v Ljubljano, smo vzpostavili dobro sodelovanje s spalnim laboratorijem na Golniku, s katerim izmenjujemo paciente, informacije, prirejamo predavanja. Smrčanje je namreč le del večjih težav s spanjem. Ko pridejo k nam pacienti, ki sami prepoznajo težave zaradi smrčanja ali jih prepoznajo njihovi partnerji, je treba najprej ugotoviti, od kod to izvira. Problem je velikokrat globlji in moramo najti tiste, ki imajo ob »socialnem« smrčanju tudi resne težave.
Gre za t. i. obstruktivno spalno apnejo, ko med spanjem nastajajo zapore dihanja, kar privede do motnje saturacije (zasičenost krvi s kisikom, op. p.), prebujanja in podobno. Ti pacienti so ogroženi zaradi zvišanega krvnega tlaka, povečane telesne teže, lakote, dnevne neprespanosti, slabe funkcionalnosti, sladkorne bolezni, aritmij. Pri večini zadošča že nekirurško zdravljenje, del pa jih potrebuje tudi zdravljenje s kirurgijo oziroma spalnimi opornicami, ki jih dobijo pri nas.
Pa so ti posegi uspešni?
So. Pri nekaterih je mogoče te težave s posegom izboljšati ali povsem odpraviti, stroške krije zdravstvena zavarovalnica. Socialno smrčanje pa spada med estetske motnje in ti bolniki so samoplačniki. Smrčanje je namreč vedno posledica zožitve v dihalnih poteh, vendar je pri socialnih smrčačih ta zožitev tako ozka, da nastane le nihanje, ne pa prekinitev dihanja. Včasih jim pomagajo že spalne opornice, ki jim potisne naprej čeljust, ali pa se odločimo za kakšen operativni poseg.
Ali pridejo ti socialni smrčači velikokrat po pomoč?
Pridejo. Smrčanje je velik problem.
So tudi ženske smrčačke?
Medicina ne sme temeljiti zgolj na donacijah.
V vašem življenjepisu sem prebrala, da ste od julija 1997 do aprila 2005 kot specialist opravili 7478 posegov pri 5180 hospitaliziranih bolnikih. Če te številke razdelimo na vse dni v letu, brez nedelj, praznikov in dopustov, je to v povprečju 2,5 posega na dan. Ali ni to veliko?
To je povsem normalno kirurško delo. Med temi posegi so bili nekateri manjši, drugi večji … Takšne rekonstruktivne operacije, kot je denimo nov nos, trajajo deset, dvanajst ur, kakšne druge pa uro ali dve.
Če upoštevamo še predavanja študentom, se zdi vaš urnik natrpan.
V prvem in drugem letniku predavam anatomijo, v tretjem pridejo sem na prvo pomoč, v petem letniku pridejo medicinci na maksiofacialno kirurgijo, stomatološke študente pa imamo tako rekoč ves čas – pri nas krožijo, imajo vaje, predavanja, vse to sodi k našemu delu.
Če vse skupaj seštejemo, vendarle deluje malce supermensko …
No, ja, supermensko … je pa stalno akcija. Danes zjutraj smo nekaj operirali, sledili so sestanek, vaje, vizita, delo s študenti, zvečer spet neka predstavitev … jaz to rad delam in mi ni težko. Če ne verjameš v svoje delo, pa ti je lahko marsikaj odveč.
V službi ste torej običajno kar ves dan. Ali ima vaša družina razumevanje za to?
Nekako smo se navadili na takšno življenje. Soproga je lektorica italijanščine in angleščine na FDV in je morda malo več prosta. Pred kratkim je dejala, ko so jo spraševali, da se je sprijaznila s tem, da me ne bo veliko doma. V glavnem se dobimo pred večerom, da kakšno rečemo, za konec tedna ujamemo kakšen dan, da gremo v naravo, smučat, na kolo …
Mislim, da se je življenje ljudi pri nas nasploh zelo spremenilo. Nekoč je bil delovni čas od šestih do dveh, zdaj pa te svobode ni več. Ni več služb, ki bi trajale do določene ure in se končale, ko se odštempljaš in greš domov. Žal. Ni dobro, da se vse vrti samo okrog službe, da je človek ves čas dosegljiv.
Vojko Didanovič: »Želeli smo pokazati, kako deluje dobra medicina.« FOTO: Mavric Pivk
Kako se otresete stresa, ki je vendarle povezan z zahtevnim delom?
S kakšno knjigo, športom na svežem zraku, v naravi.
Kako stresne pa so za vas operacije, zlasti bolj zapletene? Odgovornost je verjetno velika, treme ne sme biti.
Ne, treme ni. Je nekakšno pozitivno pričakovanje, nikoli ne greš v operacijsko dvorano povsem brezbrižno. Vendar je že vzgoja za kirurga takšna, da te peljejo od preprostih do vedno bolj kompliciranih nalog, dokler ne prideš do tega, da poskušaš narediti na svojem področju še kakšen korak naprej. To je pa ves čas. Pri večjih rekonstruktivnih posegih je vsaka operacija poseg zase, nekaj novega.
Zadnje dni se v javnosti znova razpravlja o kazenski odgovornosti zdravnikov za morebitne napake. Kaj menite o tem?
Pretirano blatenje vodi v defenzivno medicino. Od tega, da nihče več ne bo hotel prevzemati odgovornosti, da bomo naročali vse več preiskav in da bo potem, ko se bo treba odločiti za tvegane operacije, to vse težje. Večkrat bo sklican konzilij, za dokaj banalne zadeve, to pa pomeni, da se namesto enega specialista o tem odločajo trije, kar je potratno s finančnega in operativnega vidika.
Zaupanje do zdravnikov je zelo lahko porušiti in težko zgraditi. Ena od dobrih stvari, ki jih vidim v zadnjih nekaj mesecih od objave naše operacije, so bili pozitivni odzivi. Ljudem smo pokazali, kaj je dobra medicina, da znamo narediti tisto, kar znajo redkokje, tudi tam, kjer imajo veliko več denarja in za zdravstvo veliko več plačujejo. Mislim, da bi morali na tem graditi. Seveda imamo tudi mi probleme in zdravstveni menedžment bo moral določiti, kakšen sistem bomo imeli, kdo in koliko bomo plačevali. Ampak to je stvar politike, ne stroke. Mi vemo, kakšno bi bilo v idealnih okoliščinah najboljše zdravljenje, saj je znanje danes hitro pri roki.
Ali menite, da ste zdravniki dovolj plačani za svoje delo?
Mislim, da nismo.
Ste kdaj pomislili, da bi odšli v tujino?
Sem, večkrat, vendar ko pretehtam, se mi zdi za malo, da bi moral zato, ker imamo neorganiziran in neurejen zdravstveni sistem, oditi drugam. Rad sem tukaj in rad bi ostal. Če se bodo zadeve zaostrovale in če ne bom videl možnosti napredka, strokovne rasti … Zdravniki smo povsod zaposljivi. Na enem od nedavnih kongresov sem slišal, da jih v Nemčiji ta trenutek potrebujejo 16.000. Tudi v Nemčiji zdravniki v javnem sektorju niso bogataši. Tam so plače nekajkrat višje kot pri nas, res pa je, da so tudi nemški zdravniki nezadovoljni z njimi in zato odhajajo npr. v Švico, kjer zaslužijo več.
Težava je pri nas v ZZZS, ki ima monopol in določa nerealne cene storitev, jih spreminja za nazaj in podobno. Tako ni denarja za kupovanje tehnike. Na našem oddelku denimo nimamo za nakup tehničnih pripomočkov. Še vedno operiramo z mikroskopom iz leta 1988, na njem piše West Germany in zanj ni več niti rezervnih delov. Dober mikroskop stane nekje do 150.000 evrov, kar je dokaj malo, vendar brez mikroskopa, ki je za nas osnovno delovno sredstvo, zelo težko delamo. Problem so tudi stroji za vrtanje, material in podobno. To se bo moralo spremeniti, medicina ne more temeljiti zgolj na donacijah.
Ali vam vse to ne jemlje volje do dela?
Seveda nam jemlje. Več kot deset let se prijavljamo na razpise za nakup aparata za slikanje CB CT, brez katerega si ne znamo več predstavljati dela. Naprava je hitra, zdravnik lahko pogleda sliko na računalniku do milimetra natančno in stane približno toliko kot mikroskop. Kupi si jo marsikateri zobozdravnik zasebnik v Ljubljani, da lahko bolj kakovostno dela, na klinikah v Avstriji in Nemčiji imajo po več takih aparatov, zdaj že tretje generacije. To, da že več kot desetletje prosimo zanj, kaže na inertnost, brezvoljnost sistema, kar je zelo slabo.
Ali Slovenija v takih razmerah sploh lahko sledi najbolj razvitim državam pri zdravljenju raka?
Mislim, da v Sloveniji praviloma dobijo bolniki vse, kar vemo, da dokazano deluje in pomaga. Za zdaj. Drugo pa je, da moramo za vsakega urediti cel kup administracije. Pri nas več tednov čakajo izvide, saj ga je treba napisati in odposlati in to traja. Administrativnega kadra namreč ni dovolj. Tudi stavba, v kateri je naša klinika, je bila zgrajena leta 1954 in že dolgo ne ustreza več svojemu namenu. Potrebovali bi dodatne prostore, vendar je statika zelo slaba, tako da hiša za dodatne obnove ni več primerna. Kakor kažejo razmere, bomo za novo še kar nekaj časa v čakalni vrsti.
