Zapiranje duševno motenih ni zdravo

Omenjena resolucija, ki so jo ta teden sprejeli v državnem zboru, bo, pravijo, pomembno vplivala na organizirano skrb za duševno zdravje celotne družbe. Duševne motnje res predstavljajo veliko breme za posameznike in njihove bližnje, pa tudi veliko izgubo in obremenitev za družbo, toda če bo država še naprej ohranjala sistem varovanih ustanov – t. i. institucionalizacijo –, v katerih so prizadeti izločeni iz družbe, se bodo izgube nadaljevale, pravi dr. Vito Flaker, ki med drugim predava o duševnem zdravju v skupnostih na ljubljanski fakulteti za socialno delo.

Ta teden sprejeta resolucija je menda nastajala celo desetletje.

Razlog za zamudo pri sprejemanju programa je predvsem zaviranje in oviranje, ki ga je izvajala psihiatrija. Priprava resolucije se vleče že, odkar je bil pred desetimi leti sprejet zakon o duševnem zdravju, ki jo je tudi narekoval. Pri tej zadnji različici nisem sodeloval, povabili pa so me v prvi dve delovni skupini. Iz druge skupine sem protestno odstopil, ker ni bilo niti deklarativne pripravljenosti na dezinstitucionalizacijo; v skupini so dominirali predstavniki zdravstva, ni pa bilo predstavnikov uporabnikov in podobno. Vzrok dolgotrajnosti njenega nastajanja je tudi strah pred spremembami, ki je v naši psihiatriji zelo zakoreninjen. Naša psihiatrija je napravila le malo korakov ven iz koncepta bolnišnic proti skupnostim, kot jih promovira Svetovna zdravstvena organizacija v skladu s konvencijo pravic ljudi z ovirami, v kateri piše, da imajo ljudje pravico živeti v skupnosti, ne glede na to, kakšne so njihove težave.

Ali proces dezinstitucionalizacije poteka ali pa o njem samo govorimo že 30 let?

Poteka; zunaj institucij živi pri nas okrog 1300 ljudi, med starimi jih je kakšnih 7000, ki so ostali doma, ker imajo urejeno pomoč na domu. Vendar ta proces ni bil izpeljan do konca. V nacionalnem programu namenjajo pozornost dezinstitucionalizaciji socialnih ustanov, niti besede pa ni o tem za šest psihiatričnih ustanov. Iz dokumenta sklepam, da je namen, da bolnišnice in zavodi ostanejo, k njim pa bi pridružili neke zunanje službe. To pomeni, da bodo te ustanove samo podaljšek bolnišnic, morale pa bi biti njihova alternativa. Ne gre za to, da izgine psihiatrija, ampak preživete bolnišnice, kot se je zgodilo v Trstu pred 40 leti in še danes dobro funkcionira, a naši psihiatri redko zaidejo tja.

Ali izraz skupnostne oblike obravnave iz dokumenta pomeni isto kot dezinstitucionalizacija?

Deloma. Slednjega namreč ni mogoče izvesti, ne da bi hkrati zagotovili podporo v skupnosti, tam, kjer ljudje sicer živijo. Razvijanje skupnostnih služb brez hkratnega zmanjševanja institucionalnih zmogljivosti ni dezinstitucionalizacija. Ima lahko celo negativne učinke; v 90. letih smo na področju socialnega varstva razvili številne skupnostne službe, ki pa niso omogočale preselitve iz zavodov. Šele z dejanskimi preselitvami v prvem desetletju tega stoletja se je število ljudi v zavodih malo zmanjšalo. S podaljšanjem procesa dezinstitucionalizacije pa so zdaj take službe, namesto da bi bile alternativa ustanovam, postale bolj njihovo dopolnilo.

Vsebina resolucije v najširšem smislu je duševno zdravje. Ga sploh lahko definiramo?

To je abstrakten in izmuzljiv koncept. Tako kot zdravje je tudi duševno zdravje težko definirati, prav tako je težko reči, kaj je zdravo razmišljanje in zdravo čustvovanje ali kaj je duševna motnja. Za bolezen mora obstajati neka sprememba v telesu, okužba ali disfunkcija, pri duševnem zdravju pa je kaj takšnega nemogoče odkriti. Šele ko so denimo odkrili, da je progresivna paraliza posledica nezdravljenega sifilisa, so jo uvrstili v venerologijo, podobno so epilepsijo razvrstili v nevrologijo itd. Psihiatrija ostaja v tem smislu nekakšen predal za duševne motnje, pri katerih ne vedo, kaj jih povzroča. Zato ostaja demenca nasploh duševna motnja, alzheimerjeva bolezen, pri kateri so odkrili somatske vzroke, pa je bolezen.

Ali je lažje kot duševno zdravje definirati norost?

Težko, a izraz je vseeno bolj uporaben v določenih razmerah, ker ni obremenjen s strokovnostjo. Zato so ga lažje prevzeli družboslovci. Označuje neko dobrino v določenem zgodovinskem obdobju, brez nje denimo ne bi mogli imeti Hvalnice norosti Erazma Rotterdamskega. Deleuze in Guattari pravita, da je norost tam, kjer človek ostane sam, kjer se ne more navezati na neke utečene tokove, denimo v umetnosti, kakor se je nadrealizem navezal na register dotedanjega umetniškega ustvarjanja. Ko pa se posameznik ne more navezati na nekaj, kar ima družbeni status ali kar je del kulture, takrat to postane norost. Če imamo noro idejo in je ne moremo uresničiti, potem smo nori.

Je norost torej nekaj, česar ne znamo artikulirati, drugi pa ne morejo razumeti?

Za oboje gre, bodisi da je človek odtrgan od družbe in se ga ne da umestiti v civilizacijske okvire ali pa smo mi nezmožni, da bi ga razumeli. Z mojega socialnega vidika gre bolj za drugo; zelo hitro obupamo nad tem, da bi koga razumeli. Tudi avtisti so bili zaradi nerazumevanja v psihiatrični obravnavi. Nato takšne še zapremo v ustanove in se nam ni treba z njimi več ukvarjati. Niso ljudje, ki so izključeni, odgovorni, ampak smo odgovorni mi, ki smo jih izključili. Z nekom, ki je nor ali gluh, se moramo naučiti živeti, ker se on pogosto ne more spremeniti. Gluhi se lahko nauči brati z ustnic, a mu je treba pri tem pomagati, ne pa da ga zaradi našega nesprejemanja izključujemo iz skupnosti.

Nekoč ste bili soustanovitelj odbora za družbeno zaščito norosti. Katero norost ste želeli družbeno zaščiti?

Pred 30 leti je odbor nastal sočasno z odborom v obrambo četverice, tako smo ga imenovali, da bi poudarili, da pri norosti ne gre zgolj za individualno, ampak družbeno zadevo. Izhajali smo iz tega, da ne gre za probleme posameznikov, njihove obravnave ali oskrbe. Duševno zdravje dobi konkreten pomen šele, ko dodamo, da gre za zdravje v skupnosti. Torej gre za zdravje ali norost, ki sta del skupnosti. Norost mora znova dobiti status, ki ga je izgubila v času razsvetljenstva.

Ali mislite na norost, kot je obstajala še v plemenskih družbah?

V teh družbah je norost pomenila šamansko posvečenost ali pa demoničnost. V obeh primerih so takšna stanja vzeli zares. Kolegica iz Mehike Silvia Marcos opisuje, kako se pri Indijancih pleme usede in razpravlja, kaj so naredili narobe, kje so prekršili tabuje ali rituale, ko se nekomu »utrga«. Zanima jih, kaj morajo kot skupnost spremeniti, da bo bolje. Tudi v našem okolju so se takšni pristopi izkazali kot učinkovita metoda ukvarjanja z duševnimi stiskami. Od novozelandskih Maorov smo prevzeli metodo družinske konference, ko se družina sestane in išče načine pomoči človeku v stiski, od Laponcev pa smo prevzeli metodo odprtega dialoga, pri kateri strokovnjaki skupaj z domačimi razpravljajo, kaj napraviti. Obe metodi sta bolj učinkoviti od zdravil in tudi zahodnjaških psihoterapevtskih postopkov, ki so precej neučinkoviti.

Kdo v skupnosti odloča, kaj je duševno zdravje?

Človek sam, on mora povedati, kaj potrebuje, skupnost pa mora na to odgovoriti in najti način, kako ga sprejeti. Prav teh dveh nevralgičnih točk, to je zapiranja ljudi v ustanove in njihove diskreditacije, resolucija ne razdela. Pravno gledano gre za odvzem poslovne sposobnosti, ko človeka dajo v sistem skrbništva. Konvencija o pravicah ljudi z ovirami pa poudarja, da je treba ljudem vrniti njihovo poslovno sposobnost in jim pomagati, da soodločajo, ne pa da drugi odloča namesto njih. Če nekdo ne zna ravnati z denarjem, potrebuje – kot jih tudi mi – svetovalce in tako uresničuje svojo pravico, s tem pa tudi svojo človeškost; to je prosta volja o odločanju o sebi.

Resolucija se izreka za omejevanje sprejemov v psihiatrične ustanove in preusmeritev sredstev v skupnostne oblike obravnave, ker ima dolgotrajna institucionalizacija škodljive posledice za duševno zdravje. Kakšne?

Angleški psihiater Barton je opisal »institucionalno nevrozo«, znano tudi kot »institucionalizem«, ko ljudje, ki preživijo nekaj časa v instituciji, razvijejo brezvoljnost, nezainteresiranost, pasivnost in podobne značilnosti. Otroci v ustanovah ne morejo razviti navezanosti na druge ljudi, tudi zato, ker imajo bistveno manj razvite možgane kot njihovi vrstniki. Namestitev v dom za stare tem skrajša življenjsko dobo za polovico, v primerjavi z ljudmi, ki ostanejo v domači oskrbi. Namestitev v ustanovo načne ali celo pretrga tako socialne vezi, ki jih ljudje imajo, kakor običajen potek življenja. Tam je tudi vsaj trikrat več spolnih zlorab in spolnega nasilja tako med stanovalci kot zaposlenih nad njimi. So primeri, ko je osebje sistematično morilo stanovalce, da se ni bilo treba ukvarjati z njimi. Institucionalno varstvo je tudi s finančne plati potratno. Stroški oskrbe v skupnostih so manjši, ljudje pa so bolj zadovoljni, saj dobijo prav tisto, kar potrebujejo, in imajo bistveno kakovostnejše življenje. Navsezadnje ustanove kratijo celo vrsto temeljnih človekovih pravic in možnost uveljavljanja človekove svobodne volje.

Kdo odreja postopke duševnega zdravljenja?

Na tem področju se je vse od njenega začetka vzpostavila psihiatrija. Z odpravo paternalističnega fevdalizma smo deklarativno postali vsi enaki, razen posebnih kategorij prebivalstva, med katere obvezno spadajo tudi »norci«; ti dobijo nadomestnega pokrovitelja - zdravnika, ki je znanstvenik in filantrop. Tako vstopi na to področje psihiatrija in za njo še centri za socialno delo.

Ali je ta družbena funkcija enih in drugih kot nadomestnih skrbnikov v naši družbi še tako izrazita?

Skrbniška, pokroviteljska funkcija strokovnjakov, ki delajo z ljudmi, je še vedno precej poudarjena – tako v miselnosti, ki v strokah prevladuje, in metodah dela, kakor tudi v njihovi povsem formalni vlogi pri – pogosto nepotrebnem – odvzemu prostosti ali poslovne sposobnosti. Še več, opazen je trend krepitve te vloge. S takšnim ravnanjem in odločitvami se strokovnjaki zavarujejo pred očitki ali celo sankcijami, da niso ukrepali, ko bi morali. Zato raje »za vsak primer« nekoga zaprejo ali mu odvzamejo poslovno sposobnost in ga dajo »pod skrbništvo«. Seveda ti ukrepi ne zmanjšajo tveganja za uporabnika, ampak predvsem odpravijo formalno odgovornost strokovnjaka v smislu »operacija je uspela, pacient je mrtev«.

Duševne motnje so veliko breme tako za posameznike kot družbo in zato se o tem problemu vse več govori. Toda ali se njihovo število res povečuje?

Mislim, da lahko povečanje pripišemo boljšemu diagnosticiranju, pri tem pa je zelo izrazit tudi interes farmacevtske industrije, ki čedalje bolj širi področje medikalizacije, ker je prav pri psihozdravilih največji zaslužek. Nekoč so nas učili, da do adolescence ni mogoče diagnosticirati psihoze, zdaj pa »zdravijo« že dojenčke. Množično se predpisujejo tudi zdravila proti hiperaktivnosti. Ena izmed novejših, večkrat celo potrjenih, teorij pa govori o tem, da so strelski pohodi deloma povezani s tem, kar dajejo otrokom proti hiperaktivnosti. Kanadsko sodišče je oprostilo nekega dečka, potem ko je psihiater dokazal, da je bil umor, ki ga je zagrešil, posledica medikamentov, ne njegovega značaja.

Ali je mogoče tudi družba postala takšna, da v vsakem odklonu vidi duševno motnjo?

Zagotovo, hkrati pa ljudje sami iščejo zdravniško pomoč, če ne morejo spati ali se želijo pomiriti. Živimo v družbi instantnih rešitev; nimamo časa, da si odpočijemo ali da gremo v gore, ampak vzamemo tableto in je bolje. Ne gre torej samo za interese farmacije, ampak tudi nas samih, ki si ne smemo privoščiti, da smo slabe volje ali nekomunikativni.

Svet doživljamo kot vse bolj naporen, gre torej pričakovati, da bodo imeli ljudje čedalje več težav z duševnostjo?

Drži, hkrati pa smo čedalje bolj osamljeni. Težave prepoznavamo zgolj kot osebni, ne pa skupni problem. Osvoboditev človeka kot posameznika je bila civilizacijska pridobitev, zaradi katere pa smo izgubili dialektiko med posameznikom in kolektivom. Zato postajamo vsi čedalje bolj nori, ker smo čedalje bolj osamljeni, brez drugih. Svojih težav ne opazimo pri drugih, ne zavedamo se, da bi lahko skupaj z njimi kaj ukrenili.

Resolucija med drugim predlaga za zaposlene ozaveščanje s programi skrbi za lastno zdravje in obnašanje. Ker bodo ti obvezni, se zdi, da lahko pomenijo tudi kratenje osebne svobode na delovnem mestu.

Da. Onkraj psihiatrije se je glede ljudi, ki so v škripcih, zelo razvila psihotehnologija: to so razni treningi, komuniciranja, ki poleg dobrih stvari prinašajo tudi predpisovanje normalnosti in nadzor. V ameriških filmih je dobro videti, kako morajo junaki čustvovati, če jih zapusti partner, vse faze tega procesa so predpisane.

Kaj menite o pismu treh evropskih organizacij za duševno zdravje, v katerem izražajo zaskrbljenost nad načrti za prenovo ustanove za hendikepirane osebe v Ponikvah?

Če bo država obnavljala takšne ustanove, je povsem mogoče, da izgubi možnost počrpati evropska sredstva, predvidena za dolgotrajno oskrbo in dezinstitucionalizacijo. Unija je pod pritiskom nevladnih skupin in organizacij uporabnikov in politikov z obeh polov, ki razumejo to zadevo. Naša politika se s tem še ne ukvarja. Promotorji te ideje v Uniji so tisti, ki so doumeli, da družba ne more biti demokratična, če fizično izključuje celo skupino ljudi.

Ali ta naš odnos, ki ga razkriva neuspešna dezinstitucionalizacija in stigmatizacija ljudi z duševnimi motnjami, ne kaže na neko nižjo stopnjo demokracije, kot si jo sami predstavljamo?

Ja, to je indic za takšno stanje. Še vedno prevladuje miselnost starejše generacije, ki na domove za stare in druge ustanove gleda kot na civilizacijsko pridobitev. Mlajše generacije pa na te institucije ločevanja že gledajo kot na prisilo.