Želja po smrti je v resnici želja po življenju

Od kod Slovencem izrazita nagnjenost k samomoru smo razmišljali s psihiatrom in psihoterapevtom Miranom Možino.

Objavljeno
22. september 2017 15.41
Brane Maselj
Brane Maselj

Število samomorov pri nas in v Evropi zadnja leta na splošno upada – narašča med starejšimi –, vendar je Slovenija v tej žalostni statistiki še vedno nad evropskim povprečjem. Od kod Slovencem izrazita nagnjenost k temu, da si sami vzamejo življenje, smo ob svetovnem dnevu preprečevanja samomora razmišljali s psihiatrom in psihoterapevtom Miranom Možino.

Lani si je življenje vzelo 371 ljudi, sicer najmanj v zadnjih desetletjih, a še vsaj 15-krat toliko jih je to poskušalo storiti, kar pomeni, da gre za nadvse resen pojav, pravi mag. Miran Možina, direktor Fakultete za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda v Ljubljani.

V kolikšnem deležu je samomor posledica depresije?

Alkoholizem in depresija sta od vseh duševnih motenj najbolj povezana s samomorilnostjo. V ZDA napravi samomor okoli 3,4 odstotka ljudi s hudo depresijo in med samomorilci jih je do 60 odstotkov imelo depresijo ali drugo motnjo razpoloženja. Vendar so kriteriji za diagnosticiranje duševnih motenj problematični, tako da se zdravniki prehitro in prevečkrat odločajo za diagnozo »depresija« v smislu bolezni, ki domnevno vsaj enkrat v življenju prizadene že petino populacije.

Resnica je, da le okoli odstotek populacije dejansko zboli za depresijo, pri kateri prevladujejo biološki dejavniki, ki se rada ponavlja in pri kateri je nevarnost za samomor visoka. Desetina in več populacije, ki je sicer enkrat v življenju izpolnila vse trenutno veljavne kriterije za diagnozo »depresija«, pa v življenju ustrezno funkcionira. Še 10 odstotkov ima blažjo depresijo in se v življenju kar dobro znajdejo. Kljub temu smo glede na izdane recepte, 6,7 milijona v šestih letih, od tega za 24 odstotkov prebivalstva za anksiolitike in za 23 odstotkov za antidepresive, v samem evropskem vrhu.

Medicina poskuša popravljati duševno stanje na svoj način. Ali je že izumila kakšno tabletko proti samomoru?

Obstaja množica zdravil proti tesnobi in depresiji, ki naj bi posredno zmanjševala tudi samomorilnost. Žal to še zdaleč ni jasno, kakor se je pred leti pokazalo s prozacom, antidepresivom nove generacije, ki je celo pripomogel k povečanju samomorov pri depresivnih mladostnikih.

Pomembno je tudi, da antidepresivi v več kot 80 odstotkih delujejo po mehanizmu placeba. To pomeni, da njihov antidepresivni učinek ni posledica kemične sestave tablet, ampak posledica pomena, ki ga uživalec pripisuje tableti. Farmacevtska industrija teži k t. i. zlatemu standardu, k odkritju tablete, ki bo svoje učinke dosegla izključno na podlagi svoje kemične sestave. Žal nas le manjšina zagovarja drugo strategijo: sprejeti placebo, ki temelji na veri, kot zaveznika, odkriti njegove duševne in telesne učinke ter jih izkoristiti v preventivne in kurativne namene.

Kako pa psihoterapevti pomagate depresivnim?

S pogovori, v katerih razvijamo terapevtski odnos med terapevtom in pacientom. Ne izogibamo se placebu, ampak ga povečujemo. Krepimo vse, kar veča pacientovo zaupanje v zdravljenje, tudi v tablete, če jih jemlje, vero v okrevanje in njegove vire moči, spodbujamo zanemarjene talente in neizkoriščene sposobnosti, zdrave življenjske navade in vpetost v socialno mrežo. Pri hujših oblikah depresije je treba pogovore kombinirati z zdravili.

Eden ključnih preobratov v psihoterapiji samomorilnih je povezan s spremembo zornega kota, kako pacient razume svoje samomorilne misli in težnje. Da spozna, da je njegova želja po smrti pravzaprav želja po življenju. Pacientu tako postavim na prvi pogled absurdno vprašanje, kaj bi se zanj spremenilo, če bi bil mrtev. Ponavadi odgovori, da bi si oddahnil, se sprostil, da bi znova lahko našel svoj mir.

Potem ga opozorim, da je takšen mir gotovo že kdaj doživel, saj si ga drugače ne bi mogel predstavljati. Potem konkretizirava, kdaj, kje in kako je doživel mir. S tem mu nakažem, da v smrti kot rešitvi vidi nekaj, kar je mogoče doseči že v življenju in da je želja po smrti v resnici želja po določenih spremembah v življenju.

Ali je v naši družbi samomor, ki je najpogosteje zadnje dejanje globoke depresije, še vedno stigmatiziran?

Je, tako kot so stigmatizirane praktično vse duševne motnje. Stigma in občutki sramu, ko ljudje mislijo ali se bojijo, da se jim je zmešalo, pomembno prispevajo k temu, da le okoli petina resno depresivnih išče strokovno pomoč. Zato sem prepričan, da bi zmanjševanje stigme, povezane z duševnimi motnjami, zmanjšalo število samomorov. Samomor je zaključek večfaznega procesa, ki lahko traja tudi več let. Na ravni mišljenja se na primer najprej začne z negativnimi mislimi, ki se v naslednji fazi prevesijo v samomorilne misli, dokler človek ne začne izdelovati samomorilnega načrta. Problem torej ni le končno dejanje, ampak celoten proces, med katerim trpeči, še posebej moški, prikrivajo svoje stiske, ker jih razumejo kot sramotni osebni poraz.

Odzivi na temo letošnjega maturantskega spisa o samomoru kot izhodu iz sistema so bili v javnosti negativni. Toda ali ne bi pomagalo, da o samomoru več govorimo že v šolah?

Po šolah več govoriti o vsebinah, ki so povezane s samomorom, je gotovo pomemben del preventive, vendar je predavati o samomoru lahko tudi tvegano. Dilema ni, ali govoriti o samomoru ali ne, ampak kako se z mladimi o tem pogovarjati. Na primer raziskave o preventivnih akcijah, kjer so po šolah organizirali predavanja o narkomaniji, so pokazale protislovne učinke, saj so delovale bolj kot reklama za droge.

Miran Možina, psihiater in psihoterapevt Foto: Uroš Hočevar/Delo

Strokovnjaki z Nacionalnega inštituta za javno zdravje so v polemiki z letošnjim naslovom maturantskega spisa opozarjali prav na to: čeprav se je devetdesetim odstotkom maturantov naslov zdel dober, je vprašanje, kako je vplival na tisto desetino, ki po statistikah med mladimi bolj resno razmišlja o samomoru. Reklamnim učinkom govorjenja o samomoru se lahko izognemo le, če je pogovor o tej zahtevni temi umeščen v okvir, ki predstavlja protipol duševni bolezni in samodestruktivnosti. To pa so na primer vsebine s področja pozitivne psihologije, ki pojasnjujejo, kaj nam omogoča, da razvijamo zadovoljstvo, upanje, optimizem, pogum, sočutje itd., skratka, kako lahko živimo bolje.

Kako lahko bolje živimo – v kak­šnem smislu?

Kot psihoterapevt vidim, da v slovenskem kulturnem prostoru prevladuje čustvena nepismenost. Morali bi več vedeti o čustvovanju, medčloveških odnosih, o vprašanjih osebne rasti, razvoju identitete. Naj navedem nekaj, kar je vsakdanji kruh psihoterapevtov, to so stiske ljudi ob izgubah in žalovanju.

Ljudje vse manj razumejo žalovanje kot naravni proces predelovanja izgube in si zanj ne vzamejo dovolj časa. Ne poznajo faz procesa žalovanja, niti kaj ga olajšuje ali ovira. Pomanjkanje razumevanja se kaže tako pri žalujočem kot v okolju, ki je za te procese vse manj sočutno. Naša kultura spodbuja vzorce mišljenja, čustvovanja in vedenja, s katerimi bolečino, bolezen in smrt vse bolj zanikamo; obračamo se stran in o bolečih stvareh neradi govorimo.

Število samomorov se vendarle zmanjšuje. Ali to pomeni, da ima družba programe za preprečevanje samomorov?

Ocena, kaj se dogaja s samomorom v Sloveniji samo na podlagi števila primerov, je nezanesljiva. Na to je opozarjal že pionir slovenske suicidologije psihiater Lev Milčinski, ki je sicer ključno pripomogel k boljšemu zajemanju podatkov za statistično obdelavo in je odkril, da se lahko zaplete že na ravni mrliškega ogledništva. Kot zgovoren primer je navedel zdravnika, ki je kot samomor evidentiral samo primere, v katerih so našli tudi pokojnikovo poslovilno pismo. Kljub nedvomnemu napredku v evidentiranju samomorov pa statističnega pristopa ne dopolnjujejo skrbne analize posameznih primerov, študije primerov s psihološko avtopsijo.

Je mogoče, da se samomorilnost zmanjšuje zaradi spremenjenega družbenega ozračja?

Menim, da se to spreminja na slabše. Zato težko verjamem, da bi tu našli razlago za morebitno upadanje števila samomorov. Sociologi v zadnjih dveh desetletjih vse bolj opozarjajo na toksične socialne pojave, povezane z neoliberalizmom. Nismo le priča, kako uničujoča je neobrzdana gonja za ekonomsko rastjo za okolje, ampak tudi, kako trenutne ekonomske in finančne strategije rasti razkrajajo družinske odnose in skupnosti, kar visoko korelira s širjenjem depresivnosti in s tem s samomorilno nevarnostjo.

Toda statistika kaže, da gospodarska kriza, ki je zajela Slovenijo po letu 2008, ni vplivala na povečanja samomorilnega trenda.

Če gospodarska kriza prinese s seboj nenadne velike spremembe z zlomom vrednot in norm, je nevarnost samomorov večja. Nenadno obubožanje na primer lahko v posamezniku vzbudi stanje anomije, da se ne čuti več zavezanega vrednotam skupnosti. Tako so v času velike gospodarske depresije v 30. letih prejšnjega stoletja v ZDA zaznali porast samomorov. Podobnih primerov, ki ugotavljajo povezanost med številom duševnih motenj in družbenimi krizami, je še veliko. Na podlagi teh ugotovitev in že omenjene nezanesljivosti števila samomorov zato ne smemo prehitro sklepati o takem ali drugačnem vplivu gospodarske krize na duševno zdravje Slovencev.

Včasih je slišati mnenja, da je bil prejšnji družbeni režim kriv za veliko število samomorov. Ali to drži?

Povezava med represivnim družbenim režimom in samomori obstaja, ne more pa jih vzročno razložiti, zato zame uporaba besede kriv ni smiselna. Upoštevati velja še veliko drugih dejavnikov. Kako si na primer razložiti, zakaj številni ljudje v koncentracijskih taboriščih niso naredili samomora in kako da so po vojni mnogi med njimi kljub skrajno težkim spominom lahko živeli ustvarjalno in zadovoljno?

Oče sociologije Emile Durkheim je že ob koncu 19. stoletja razmišljal, da je v slabo integrirani družbi več samomorov kot v dobro povezani.

Durkheim je videl, kako v takratni družbi v imenu napredka nastaja več delitve dela, več tekmovanja med ljudmi, izrazitejša individualizacija, s tem pa je večje tudi tveganje za posamične neuspehe, kolizije različnih ciljev, kar je osnova za »egoistični samomor«. Ta se zgodi v okoliščinah, ko so posamezniki ločeni od svoje družbene skupine in zato nimajo več občutka, da imajo družbene norme zanje še kak pomen. Še danes je raziskovanje te domneve velik metodološki izziv in ne vem za kakšno slovensko raziskavo v tej smeri. Vem pa za obsežno britansko študijo iz 80. let prejšnjega stoletja, ko so iz podatkov popisa prebivalcev in njihovega imetja ugotovili, da so bili višji samomorilni količniki povezani z revščino in še bolj z družbeno razdrobljenostjo.

Gotovo ima tudi naša kultura kot neka skupna izkušnja reševanja problemov vpliv na pojav samomorilnosti?

Všeč mi je, kako je opisal značilnosti slovenske kulture Alojz Ihan: »Bivalna, delovna in komunikacijska statičnost, zanašanje na 'pripadnost' (družini, klanu) namesto na lastno aktivnost in lastne odločitve, strah pred življenjskimi spremembami, strah pred izločenostjo in zato nesamostojnost pri odločitvah, zanikovanje problemov in konfliktov pri sebi in v okolici, molčanje zaradi strahu pred zamerami in izgubo naklonjenosti okolice, občutek odvisnosti od naklonjenosti okolice in ne od lastnega dela in vrednosti.« Strinjam se s sklepom, ki ga iz tega potegne avtor, namreč, da je Slovenec v kriznih okoliščinah neodločen in nesamostojen ter nagnjen k umiku v alkoholizem, samoizolacijo in tudi samomor, ki ga napravi zato, ker ne more več izpolnjevati kolektivnih norm, ne pa zato, ker ne bi hotel več živeti.

Toda po drugi strani je slovenska kultura tudi močno katoliško obarvana in pri katolikih je samomor grešno dejanje.

Tista krščanska miselnost cerkve, ki se giblje v okvirih krivde in kazni, lahko potencira depresivne in samomorilne težnje. Če je bil samomor za Seneko in stoike v stari Grčiji lahko še častno dejanje, je za svetega Avguština v četrtem stoletju greh, saj samomorilca izenači z morilcem. Prav tako je bila v srednjem veku označena kot greh t. i. »acedia«, oblika depresije.

V dvajsetem stoletju so psihoterapevti pri vernih pacientih večkrat opažali, da jim Bog ni nujno le vir notranje opore, ampak so ga lahko ponotranjili kot kaznujočo instanco, ki ji ne uide noben greh. Če niso izpolnili pričakovanj, jih je njihov strogi Bog obtežil z občutki krivde; in večja ko je krivda, večja naj bo kazen. Praksa torej kaže, da vera takšnim ni bila v pomoč, pa tudi sama Cerkev jih je izobčala, s tem, ko je samomorilce pokopavala zunaj pokopališč. Zdaj se uveljavljajo novi pogledi, da depresija ni greh – torej tudi samomor, ki izhaja iz hude duševne stiske, ne more biti greh.