Prikrito tveganje za najbolj ranljive

Strokovnjaki v zdravstvu že dolgo opozarjajo na preveliko rabo antibiotikov in čedalje večjo grožnjo zaradi odpornosti mikrobov. Zgodba o antibiotikih in protiglivičnih zdravilih pa ima še manj znano podobo. Poraba teh zdravil ne le da ne bo manjša, zaradi naraščanja rakavih krvnih bolezni in grozečih okužb na oddelku za hematologijo UKC v Ljubljani se bo samo še večala.

Bolnike z najrazličnejšimi krvnimi boleznimi, ki potrebujejo kemoterapijo, presaditev krvotvornih matičnih celic in druge oblike agresivnega zdravljenja, poleg osnovne bolezni ogrožajo različne bakterijske, virusne, glivične in druge okužbe. O tem smo se pogovarjali s prof. dr. Samom Zverom, dr. med., s kliničnega oddelka za hematologijo (KOH) pri UKC v Ljubljani.

Kateri so torej najbolj nevarni, prostemu očesu nevidni, toda v zraku ali razpršenih kapljicah vedno prisotni mikrobi, ki ogrožajo zlasti imunsko oslabljene bolnike?

Na našem oddelku se zdravijo bolniki s hudo okrnjenim imunskim sistemom in ti so kandidati za vse vrste oportunističnih okužb. Pod tem pojmom mislimo na okužbe z atipičnimi mikobakterijami, kot so klamidija, legionela, mikoplazme, pa tudi različni virusi. Bolniki pa ne zbolijo pogosteje zaradi določenih virusov. Gre za to, da nekateri virusi, ki za zdrave ljudi niso nevarni in ti ob okužbi zaznajo le blag prehlad, lahko pri imunsko neodpornih bolnikih privedejo do tako hudih zapletov, da je ogroženo njihovo življenje.

Kako nevarne so tako imenovane oportunistične okužbe, ki jih pogosto omenjate?

Pri hudi imunski pomanjkljivosti se lahko reaktivirajo bacili tuberkuloze, ki pritajeno spijo v marsikaterem organizmu. Imunsko odporen človek zaradi tega ne bo zbolel, za naše bolnike pa so zelo nevarne.

Zakaj zanje pomenijo še posebej veliko tveganje prav že omenjene glivične okužbe?

Tudi pri teh je tako, da se ljudje z normalno imunsko odpornostjo sicer prav tako okužijo in bodo imeli na primer glivične izpuščaje na koži, v kožnih gubah, v najslabšem primeru na nohtih ali kakšne alergične reakcije. Pri bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo, kakršne zdravimo pri nas, pa so prizadeti vsi organi in celoten organski sistem. Ponavadi so zlasti ogrožena pljuča in pri invazivni glivični okužbi lahko zbolijo za izjemno obsežno glivično pljučnico, ki se v skoraj polovici primerov konča s smrtno nevarnimi zapleti.

Kako si sledijo patološki procesi v organizmu imunsko neodpornega bolnika po glivični okužbi in zakaj velikokrat niti s kopico zdravil in sodobno podporno tehnologijo za intenzivno zdravljenje ni mogoče preprečiti najhujših zapletov?

Kot sem že omenil, so pri glivičnih okužbah najbolj na udaru pljuča. To je prvi človekov filter, ki med drugim prestreže vse nevarne mikrobe iz zraka. Vendar pa oportunistične okužbe, kamor spadajo tudi glivice, pogosto zajamejo še vse druge organe: jetra, vranico, glivične filtrate najdejo v možganih, v očesnem ozadju, lahko nastane glivično vnetje srčnih zaklopk. In ko okužbe zajamejo več organskih sistemov in ves organizem, je izid zdravljenja zelo negotov.

Katere glivične okužbe so za imunsko neodporne bolnike še posebej nevarne?

Predvsem nas skrbi aspergiloza. To je tako imenovana eksogena okužba, ker so njene spore razpršene v zraku in pridejo v bolnišnično okolje od zunaj. Druga, prav tako resna glivična okužba je kandidiaza iz rodu kandide, ki pa jo v nasprotju z aspergilusom nosimo v sebi, imamo jo v lastnem organizmu. Dokler se ta gliva zadržuje samo v prebavilih, ni težav. Zaplete se, ko skozi poškodovano sluznično membrano preide v krvni obtok. Ker se zavedamo vseh teh nevarnosti, si močno prizadevamo, da bi pri bolnikih okužbe preprečili, kajti ko te že hudo okvarijo organske sisteme, je velikokrat prepozno. Pri virusnih okužbah je najbolj učinkovit ukrep osamitev bolnika, za kar pa so naše možnosti zelo omejene.

Kje v naravnem okolju je največ aspergilusa in kako se razširjajo trosi te glive?

To glivo najdemo povsod, kjer so organske spojine. V naravi je to v gozdovih, kjer so kupi listja, praproti in veliko vlage. V urbanih okoljih je tega veliko povsod, kjer potekajo razna zemeljska dela, na gradbiščih, kjer rušijo stare stavbe, obnavljajo hiše in podobno. Pravo leglo tovrstnih okužb so ptičji iztrebki, in če pogledate okenske police tudi na UKC, je očitno, da se ljudje ne zavedajo te nevarnosti, saj še hranijo golobe na tako neprimernih mestih.

V širšem in bližnjem bolnišničnem okolju so glavni viri nevarnih okužb različna gradbena dela v stavbah in okoli njih, ventilacijski sistemi, ki prepihavajo in samo še naprej širijo spore. Zelo ugodno okolje zanje so tudi nenehno prezasedene bolnišnične kopalnice in stranišča. Potem ko spore zaidejo tja, se izredno hitro množijo, ustvarijo pravcate kolonije, in neodporni bolniki so zlahka njihova žrtev. Pri zdravem človeku jih imunski sistem hitro zazna, nevtrofilni granulociti sovražnika, kot je omenjena gliva, obkolijo in uničijo. Pri bolnikih s pomanjkljivim imunskim sistemom in oslabljeno oziroma v določenem obdobju agresivnega zdravljenja s kemoterapijo sploh odsotno obrambno vojsko nevtrofilnih granulocitov pa ta gliva v organizmu nima naravnega sovražnika, zato lahko raste in se širi brez omejitev.

Kako se to kaže z različno slikovno diagnostiko?

Na pljučih se to vidi v obliki nodularnih okroglih vozličastih zgostitev. Bolnike moramo takoj začeti zdraviti s protiglivičnimi zdravili. Ta pa imajo številne neželene učinke in tudi niso poceni. Samo preventivno zdravljenje z enim od protiglivičnih zdravil stane najmanj 700.000 evrov na leto. Tako sicer delno zavarujemo najbolj ogrožene bolnike. Seveda bi bilo veliko bolje, če bi jim lahko zagotovili tako varno okolje, da takšnega preventivnega zdravljenja sploh ne bi potrebovali.

Ali torej kljub preventivnemu zdravljenju bolniki umirajo ne zaradi svoje osnovne bolezni, temveč zaradi okužbe na primer z aspergilozo?

Da, tudi to se dogaja. Pri bolniku bolezen uspešno obvladamo in je v remisiji, vendar pa celo ob preventivnem zdravljenju v njegov organizem z vdihanim zrakom zaidejo glive aspergilusa in umre zaradi okužbe z glivično pljučnico ...

Kako se klinično kažejo te burne spremembe v organizmu?

Ker je bolnik imunsko neodporen in nadvse ranljiva tarča za različne mikrobe, se bodo težave kar kopičile. Poleg prvih znakov pljučnice bo težko dihal, pojavijo se krvavi izpljunki. Če omenjena gliva zaide v kakšno veliko žilo, lahko bolnik umre zaradi obsežnih krvavitev v dihalih. Vendar to ni edina nevarnost, ki ogroža bolnikovo življenje. Zraven se razvije še difuzno septično stanje, ko ima bolnik še povišano temperaturo, motnje zavesti ... V nadaljevanju začnejo odpovedovati tudi ledvica, jetra in drugi organi.

Katere skupine bolnikov so za vse to najbolj ogrožene?

Veliko tveganje je pri alogenični presaditvi krvotvornih matičnih celic, kjer gre za sorodnega ali nesorodnega, torej tujega darovalca. Ti bolniki imajo zaradi zdravljenja s kemoterapijo majhno število levkocitov, poleg tega pa morajo prejemati še zdravila proti zavrnitvi presadka, ki še dodatno zavirajo imunski sistem.

Med bolj ogrožene spadajo bolniki z akutno limfoblastno in mieloblastno levkemijo, ki potrebujejo tudi zdravljenje s kortikosteroidi. Prav tako so ogroženi bolniki z diseminiranim plazmocitomom, s kronično limfatično levkemijo in še nekateri drugi, pri katerih je nujno zdravljenje z zdravili, ki slabijo celično imunost.

Kako lahko še ukrepate poleg preventivnega zdravljenja z zdravili?

Zelo smo pozorni na vse te dejavnike tveganja in bolnikom redno pregledujemo kri ter odvzemamo brise. Če okužbo odkrijemo dovolj zgodaj in bolnikovo zdravstveno stanje to dopušča, lahko včasih zmanjšamo imunosupresivno zdravljenje, ker si prizadevamo, da bi se pri bolniku čim prej okrepila lastna imunska odpornost. To so zelo zahtevne odločitve, predvsem takrat, ko osnovna bolezen še ni v remisiji. Pri zdravljenju različnih okužb poskušamo pospešiti razvoj zaščitnih nevtrofilnih granulocitov z rastnimi dejavniki, včasih pa s transfuzijo levkocitov.

Če sklenem razmišljanje o ogroženosti naših bolnikov, naj še enkrat poudarim, da se navzlic vsem našim preventivnim ukrepom vsaj del med njimi okuži z glivičnimi okužbami povsem po nepotrebnem. Nekateri med tistimi, pri katerih se je zdravljenje zaradi okužb nesrečno zapletlo, bi bili v drugačnih okoliščinah gotovo lahko še danes živi.

Prostorske razmere na našem oddelku so še naprej med najslabšimi daleč naokoli.