Ukročena bolezen rumene pege

Klinična raziskava kaže, da biološko zdravilo anti-VEGF marsikateremu starostniku ohrani vid.
Objavljeno
24. januar 2013 16.21
Gorazd Suhadolnik, Znanost
Gorazd Suhadolnik, Znanost

Dr. Polona Jaki Mekjavič, specialistka oftalmologije, se na Očesni kliniki UKC v Ljubljani ukvarja z diagnostiko in zdravljenjem bolezni mrežnice. Kot raziskovalka vodi tudi klinični raziskavi o višinski retinopatiji in vplivu hipoksije na mrežnico, njen poglavitni raziskovalni fokus pa je usmerjen k zdravilom anti-VEGF. 

S temi biološkimi zdravili v svetu od leta 2005 učinkovito zdravijo bolezen rumene pege oziroma starostno degeneracijo makule. Dr. Polona Jaki Mekjavič, ki je v Sloveniji prva začela s tem zdravljenjem, po šestih letih končuje raziskavo o učinkovitosti in varnosti enega od anti-VEGF zdravil, v novo raziskavo pa želi vključiti tudi druge usposobljene zdravstvene centre po Sloveniji.

Za kaj gre pri starostni degeneraciji makule?

Starostna degeneracija makule (SDM) je degenerativen proces, ki se pojavi po petinpetdesetem letu starosti in prizadene centralni del mrežnice, rumeno pego, ki je najpomembnejša za centralni vid. Obstajata dve osnovni obliki bolezni, suha in vlažna starostna degeneracija makule. Pri pogostejši suhi, atrofični obliki pride primarno do propadanja fotoreceptorjev (čutnic, ki zaznavajo svetlobo), to pa sproži izgubo centralnega vida. Bolezen poteka počasi, vid upada nekaj let, učinkovitega zdravljenja te oblike pa še niso razvili.

Vlažna oblika SDM je manj pogosta, njen potek pa je neprimerno hitrejši. V centralnem delu mrežnice pride do tvorbe oziroma vraščanja žil, ki prepuščajo, zaradi česar nastane oteklina, žile tudi pokajo in krvavijo. Oteklina in krvavitve prizadenejo fotoreceptorje in jih okvarjajo, zaradi tega pa pride do okvare centralnega vida. Ljudje z vlažno obliko SDM lahko popolnoma izgubijo centralni vid že v nekaj tednih oziroma mesecih. Bolniki sprva zaznajo slabši vid, slika je popačena, izkrivljena, kmalu ne morejo več brati, ne vidijo na uro, ne morejo prepoznavati obrazov drugih, ne morejo voziti avtomobila, skratka, postanejo zelo odvisni od nekoga drugega. Bolezen nastane v obeh očesih, vendar ponavadi ne napreduje sočasno, lahko pa jo zaznamo tudi šele takrat, ko se pojavi na edinem funkcionalnem očesu.

Zadnjih šest oziroma sedem let imamo možnost zdravljenja vlažne oblike SDM. Zdravljenje je uspešno, če se začne dovolj zgodaj in se terapija izvaja redno. V tem primeru uspemo pri približno 90 odstotkih bolnikov preprečiti nadaljnjo izgubo vida, s tem pa seveda tudi funkcionalno slepoto; pri nekaterih bolnikih se vid tudi izboljša.

Kako ste začeli zdraviti z anti-VEGF zdravilom pri nas?

Zdravilo anti-VEGF je biološko zdravilo, zaviralec rastnega dejavnika za endotelij žil. V strokovni literaturi so bila objavljena poročila o učinkovitosti tega zdravila, ki so ga najprej uporabljali za zdravljenje drugih bolezni, ob tem pa se je pokazala njegova učinkovitost tudi pri bolnikih z vlažno obliko SDM. Ko je bilo leta 2005 objavljeno poročilo o pozitivnih učinkih biološkega zdravila, ki so ga v ustrezno manjšem odmerku vnašali neposredno v oko, se je uporaba zdravil anti-VEGF za zdravljenje vlažne oblike SDM zelo razmahnila. Sčasoma se je ugotovilo, da to zdravljenje ni učinkovito le za starostno degeneracijo, ampak tudi za otekline makule druge etiologije, na primer za tiste, ki nastanejo zaradi sladkorne bolezni ali zaradi zapore vene v očesu.

Pojav zdravil anti-VEGF se je pokazal kot zares pomemben, saj je v okulistiki odprl novo področje. Nekateri ga označujejo celo kot revolucijo, ki pomeni za oftalmologijo to, kar je za medicino pomenilo odkritje penicilina.
Septembra 2006 sem v okviru klinične raziskave bolnikom z oteklino rumene pege vbrizgala prve odmerke bevacizumaba, enega od anti-VEGF zdravil, in od takrat zdravimo bolnike po ustaljenem protokolu.

Na kliniki smo za potrebe študije oblikovali skupino zdravnikov oziroma ustrezno usposobljenega kadra, v raziskavi pa ugotavljamo učinkovitost in varnost zdravljenja starostne degeneracije makule s tem zdravilom, če se ga uporablja intravitrealno, z injeciranjem neposredno v oko. Raziskavo smo pozneje vzporedno razširili še z drugimi podraziskavami (na primer o učinkovitosti zdravljenja edema zaradi zapore vene in o učinkovitosti zdravljenja pri določeni vrsti edema v makuli zaradi sladkorne bolezni). Zdravilo je sicer učinkovito tudi pri neovaskularni miopni degeneraciji, pri retinopatiji nedonošenčkov, pri neovaskularnem glavkomu … skratka, pri preprečevanju nevarnega učinka novih nefunkcionalnih žil, ki se razraščajo v očesu.

Obstaja že več anti-VEGF zdravil?

V Sloveniji smo, tako kot v nekaterih drugih razvitih državah, najprej začeli uporabljati bevacizumab, ki je namenjen zdravljenju drugih (onkoloških) bolezni. Potem so posebej za intravitrealno zdravljenje edema rumene pege razvili in testirali zdravilo ranibizumab, ki je postalo nekakšen »zlati standard« zdravila za očesno aplikacijo. Obe zdravili imata eno pomanjkljivost – treba ju je razmeroma pogosto aplicirati, v povprečju osemkrat v prvem letu zdravljenja in šest injekcij v drugem letu zdravljenja.

Pred kratkim je bilo registrirano tudi tretje anti-VEGF zdravilo, aflibercept, z množico raziskav pa poskušajo razviti nova tovrstna zdravila. Katero od obstoječih je učinkovitejše in varnejše, še ni znano, primerjalne raziskave še potekajo, v eni izmed njih pa primerjajo vsa tri omenjena zdravila.

V Sloveniji poteka zdravljenje z registriranim ranibizumabom in z off-label bevacizumabom. Glede tega se pojavljajo v javnosti različne informacije.

Zdravimo z registriranim ranibizumabom, aflibercept pri nas še ni registriran (pričakujemo, da bo kmalu), v okviru klinične raziskave pa zdravimo tudi z neregistriranim bevacizumabom. Pri registriranem ranibizumabu je težava v ceni, saj je veliko dražji od bevacizumaba in ker gre za novo zdravljenje, načini plačevanja še niso dogovorjeni.
Glede učinkovitosti so v ZDA in Evropi z rezultati po enem oziroma dveh letih multicentričnih raziskav z velikim številom bolnikov dokazali, da sta zdravili podobno učinkoviti, če se dozirata na enak način, ni pa enotnega mnenja glede (primerjalno) varnosti tega zdravljenja. Potrebno je nadaljnje spremljanje zdravljenja in pridobivanje izkušenj z večjim številom pacientov ter novih podatkov o stranskih pa tudi dolgoročnih učinkih zdravila. Bistvenih razlik pa zaenkrat (tudi v naši raziskavi) nismo opazili.

V šestih letih kliničnih raziskav pa ste nesporno potrdili učinkovitost zdravljenja z bevacizumabom.

O učinkovitih rezultatih našega zdravljenja smo objavili članek v strokovni reviji Acta Ophtalmologica. Podatki po posameznih letih kažejo, da je zdravilo učinkovito in nima zaskrbljujočih stranskih učinkov. Leta 2011 smo na primer v zdravljenje na novo vključili 367 bolnikov, od njih je vse leto redno prihajalo na kontrolo 320 bolnikov; približno 11-odstotni osip je pri dejstvu, da je bila povprečna starost teh bolnikov 74 let, in da so potrebni obiski na približno šest tednov, v bistvu zelo nizek. Pri 320 bolnikih je bilo približno 38 odstotkov takšnih, ki so bili na začetku zdravljenja že slepi ali slabovidni na drugo oko; pri njih smo torej zdravili edino funkcionalno oko. Pri 68 odstotkih teh bolnikov nam je z zdravljenjem uspelo, da v tem letu niso povsem oslepeli oziroma smo jim ohranili funkcionalni vid.

Kako vzporedno s klinično raziskavo poteka organiziranje te nove veje okulistike pri nas?

Uporaba anti-VEGF zdravil je v okulistiki povsem nova dejavnost; zaradi učinkovitosti in številnih indikacij postaja čedalje pomembnejša.

Po določilih razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo mora center, ki se ukvarja z zdravljenjem z zdravili anti-VEGF, imeti ustrezne prostore in opremo, utečeno uporabo potrebnih diagnostičnih aparatov oziroma preiskav, seveda pa predvsem ustrezno usposobljen kader, ki se mora nenehno izpopolnjevati, saj gre za zelo dinamičen proces z nenehno novimi raziskovalnimi izsledki. Na Očesni kliniki kot izobraževalni ustanovi se izobražuje ves kader, tudi kolegi in medicinske sestre iz drugih zdravstvenih centrov v Sloveniji. Ustrezno financiranje te nove dejavnosti pa bo še potrebno zagotoviti.

Kako dolgo bo še potekala raziskava?

Sedanjo raziskavo nameravamo zaključiti in v celoti pregledati rezultate. Že v sklepni fazi raziskave smo razširili delo na očesni oddelek bolnišnice v Novem mestu. To se je pokazalo kot zelo smiselno, saj smo olajšali dostop do zdravljenja oziroma raziskave tudi drugim bolnikom. Delo želimo nadaljevati z novo multicentrično raziskavo, ki bo vključevala še nekaj drugih zdravstvenih centrov, ki izpolnjujejo pogoje, da bi po enakem protokolu izvajali raziskavo v različnih krajih po Sloveniji.