Z majhnimi koraki do vedno večjih prebojev

Duchennova mišična distrofija (DMD) je genetska bolezen, ki jo povzroča mutacija v genu za distrofin. Je ena najresnejših in najpogostejših oblik mišične distrofije v otroštvu. Zaradi mutacije telo ne more proizvajati delujoče beljakovine distrofin, zato so mišična vlakna izpostavljena nenehnim poškodbam, kroničnemu vnetju in slabši regeneraciji. Posledično mišice propadajo, nadomešča pa jih fibrozno in maščobno tkivo. V Sloveniji imamo okoli 35 otrok in deset odraslih, ki živijo s to diagnozo.

Ker je DMD vezana na kromosom X, pretežno prizadene fantke, čeprav, kot razlaga prof. dr. Damjan Osredkar, dr. med., spec. pediater s Kliničnega oddelka (KO) za otroško in mladostniško razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani, so zdravili tudi že deklico s to boleznijo. V preteklosti so oboleli otroci redko dočakali odraslost, z razvojem medicine in zdravil pa se tudi to spreminja. »Veseli smo, da začenjamo predajati svoje bolnike nevrologom za odrasle, tako da se tudi oni na novo seznanjajo s to boleznijo in s tem, kako se je obravnava bolnikov z leti izboljšala,« pove sogovornik.

Propadanje mišic ključna težava

DMD je bolezen, pri kateri v mišicah primanjkuje beljakovine distrofin. Značilno za mišice je, da se ob telesnem naporu poškodujejo, pri čemer imajo zdrave sposobnost, da se regenerirajo in krepijo. Pri DMD pa zaradi pomanjkanja distrofina postajajo vse bolj okvarjene in vnete. Prav zaradi vnetja, ki sledi njihovi okvari, pojasnjuje sogovornik, se mišična vlakna počasi spreminjajo v fibrozno in maščobno tkivo. Tega je lahko zelo veliko, zato so mišice včasih videti celo večje kot pri zdravih dečkih.

Propadanje mišic povzroči prve bolezenske znake. »Sprva starši opazijo, da otrok malo zamuja v razvoju, kar se lahko pokaže že zelo zgodaj. Pri štirih letih pogosto stopa po prstih, ima težave pri hoji, ga zanaša, težko hodi in je tudi sicer slabše gibalno razvit in nespreten. Z odraščanjem se težave še stopnjujejo. Prav okoli četrtega leta običajno tudi postavimo diagnozo. Nekje do sedmega leta še lahko vidimo napredovanje v gibalnem razvoju, ker je propad mišic še razmeroma majhen, po tej starosti pa se začne izrazitejše izgubljanje gibalnih sposobnosti,« razloži sogovornik in doda, da okoli 13. leta otroci praviloma ne morejo več samostojno hoditi, ker ne zmorejo več držati lastne teže, zato potrebujejo invalidski voziček.

Nizati se začne vse več težav s kostmi, prebavo in dihanjem, tako rekoč vsi pa do 18. leta razvijejo tudi težave s srcem. Vse našteto vodi v močno okrnjeno gibljivost, večjo dovzetnost za okužbe in patološke zlome, in to je zanje velik problem, ker jih postavlja v veliko odvisnost, obenem pa je tudi kakovost življenja, tako njihovega kot družinskega, zelo okrnjena.

Vse večji napredek v zdravljenju

Prof. dr. Osredkar še pojasnjuje, da še nimamo uspešnega vzročnega zdravljenja, imamo pa zdravila, ki pomagajo pri zaustavljanju napredovanja in slabšanja bolezni in daljšem obdobju samostojnega gibanja. Trenutno odobreno zdravljenje v EU vključuje kortikosteroide in zaviralce HDAC.

Čeprav imajo kortikosteroidi veliko neželenih učinkov, so pomembni pri zdravljenju DMD, saj zmanjšujejo vnetje in krepijo mišično moč ter posledično zamaknejo izgubo hoje za tri leta, za dve leti pa tudi podaljšajo vrednost pljučnih parametrov, ki otroke ščitijo pred okužbami, in varujejo srčno mišico. Prof. dr. Osredkar pri tem opozori na novo zdravilo iz skupine kortikosteroidov, vamorolon, ki ima manj neželenih učinkov na rast in kosti kot starejša generacija. Dečki, razlaga, namreč pogosto po začetku zdravljenja s steroidi nehajo rasti in še hitreje izgubljajo kostno gostoto, kar je velik problem. Novo zdravilo je tako zlasti primerno za dečke, ki imajo hudo osteoporozo in posledično že tudi patološke zlome ter se jim je rast povsem ustavila v starosti, pri kateri bi še morali rasti. Izkušnje z njim so v 80 odstotkih dobre, dva dečka pa sta zaradi izrazito poslabšane gibalne funkcije zdravljenje morala opustiti.

Lani pa je Evropska agencija za zdravila (Ema) odobrila givinostat, zdravilo iz skupine zaviralcev HDAC. Ti imajo povsem drug mehanizem delovanja kot kortikosteroidi. Podpirajo obnovo mišičnih vlaken in delujejo neodvisno od vrste genske mutacije, poleg tega imajo močno protivnetno delovanje, zavirajo mišično propadanje in spodbujajo regeneracijo mišičnih celic, v kombinaciji s steroidi pa lahko še za dodatni dve leti podaljšajo zmožnost hoje. Zdravilo še čaka na odobritev naše zavarovalnice.

Kakšno mesto pa ima v zdravljenju genska terapija, ki je zaradi medijske odmevnosti v javnosti tudi najbolj prisotna in znana? Kot pove sogovornik, Ema genske terapije za DMD do danes ni odobrila, saj dosedanji rezultati kliničnih raziskav glede klinične učinkovitosti in dolgoročne varnosti še niso povsem prepričljivi. Zato zdravljenje z gensko terapijo v Evropi za zdaj poteka predvsem v okviru kliničnih študij.

Celostna skrb za mlade paciente na Pediatrični kliniki

Življenje z Duchennovo mišično distrofijo prinaša številne zdravstvene zaplete in težave, zato je nadvse pomembno, da pri obravnavi bolnikov sodeluje širši multidisciplinarni tim. Dolgo so bili starši prepuščeni lastni iznajdljivosti pri iskanju pomoči strokovnjakov, ki so bdeli nad različnimi težavami, s katerimi so se srečevali njihovi otroci, danes je občutno bolje.

Kot še pove prof. dr. Osredkar, »vsaj enkrat na leto vse otroke z živčno-mišičnimi boleznimi sprejmemo na našo kliniko, kjer ostanejo dva dni. V tem času jih pregledamo vsi specialisti, ocenimo njihovo stanje in jih ustrezno oskrbimo. Psiholog naredi oceno psihološkega razvoja in stanja, endokrinolog preveri stanje kosti, išče morebitne skrite zlome in po potrebi uvede zdravljenje. Pulmolog oceni dihanje in preveri, ali otrok morda potrebuje pomoč pri tem. Kardiolog natančno pregleda srčno funkcijo, fizioterapevti pogledajo, kakšna je stopnja gibalne oviranosti, predpišejo dodatne gibalne vaje, morda opornice, če jih otrok potrebuje, seveda pa smo vključeni z natančnim pregledom tudi nevrologi, ki ocenimo, ali bolezen miruje ali napreduje, in obstoječe zdravljenje po potrebi dopolnimo ali spremenimo.«

Vloga in pomen zdravega načina življenja

Sogovornik še pravi, da se kljub težavnosti te bolezni vseeno lahko veliko naredi tako z osnovnim kot s podpornim zdravljenjem, a tudi z načinom življenja. »Gibanje je eden od štirih temeljev zdravega življenja poleg prehrane, spanja in socialne vključenosti. Tudi pri bolnikih z DMD to zelo spodbujamo. Še zlasti je pomemben občutek, da v tej bolezni nisi prepuščen samemu sebi, zato vse starše otrok z DMD spodbujamo, naj se vključijo tudi v društvo bolnikov s to boleznijo. To ima nadvse veliko in pomembno vlogo pri združevanju staršev in otrok, nudenju raznovrstne pomoči in predvsem podpore, ki je ti starši in otroci potrebujejo zares veliko,« pove sogovornik in doda, da je DMD huda bolezen, ki je še ne tako dolgo nazaj pomembno skrajšala življenje bolnikov, zdaj pa se stanje izboljšuje.

Vsekakor drži, da je na en mah ne bo mogoče tako pozdraviti, da bi bolniki živeli povsem brez težav, zato je kljub pospešenemu razvoju in vedno novim zdravilom potrebna potrpežljivost, kljub optimizmu ob izboljšavah pa naj bodo pričakovanja realna. Z majhnimi koraki izboljšujemo stanje, poudarja prof. dr. Osredkar in sklene z mislijo, da se je pri zdravljenju DMD treba odločati pametno in z mislijo na to, da bodo v prihodnje zagotovo na voljo še boljša zdravljenja. Zdravljenja, ki pa zahtevajo resen premislek o tem, kako ravnati že danes, da jih bomo lahko zagotovili vsem, ki jih potrebujejo zdaj ali jih bodo v prihodnosti.

Društvo za DMD

Kako pomembno je, da imajo starši otrok z DMD oporo ne le v zdravstvenem osebju, temveč tudi v drugih družinah s podobno življenjsko izkušnjo, zelo dobro ve Sanja Kogelnik, mama danes enajstinpolletnega dečka s to diagnozo. »DMD je bolezen, ki prizadene celotno družino, ožjo in širšo, in običajno traja več let, da si družina po diagnozi toliko opomore in se postavi na noge, da lahko kolikor toliko normalno živi. Zaradi nenehne potrebe po vsestranski pomoči in podpori sem se tri leta po rojstvu sina, ki ima DMD, odločila, da ustanovim društvo za vse starše otrok s to diagnozo, z željo, da si medsebojno pomagamo in imamo občutek, da nismo sami,« pove sogovornica in doda, da se še zelo dobro spomni obdobja, ko so takrat enajstmesečnega sina sprejeli v bolnišnico zaradi okužbe sečil.

»Povsem po naključju so takrat ugotovili, da ima naš otrok DMD. Nikoli ne bom pozabila občutka, ki nas je vse zajel. Šok, strah, velika negotovost in občutek neverjetne osamljenosti. Trajalo je nekaj let, da smo znova za silo dobili občutek tal pod nogami. Prav zato je povezovanje družin eden ključnih ciljev našega društvenega delovanja.«

Pomen čim zgodnejše diagnoze

Sanja Kogelnik poudarja, kako pomembna je čim zgodnejša diagnoza, saj se na razvoj bolezni tako lahko bolje in drugače pripraviš, z zdravniki narediš načrt zdravljenja in marsikaj tudi preprečiš. »Ti otroci morajo zelo paziti, da si ne poškodujejo mišic. Če to veš, lahko preprečiš aktivnosti, ki bi jim lahko škodile, denimo skakanje po trampolinu, smučanje in podobne ... Več lahko narediš za preprečevanje padcev, predvsem pa se veliko bolj zgodaj lotiš dejavnosti, ki dokazano ohranjajo mišično moč, denimo fizioterapije, plavanja, usmerjenih vaj. Danes, ko prihaja na trg vedno več zdravil, je zgodnja diagnoza še toliko bolj smiselna.«

Predolgo čakanje na najnovejše zdravilo

Sogovornica izpostavi še dodatne vidike bolezni: »Dinamika v družini se zagotovo spremeni; druženje postane omejeno, ves čas si na preži in paziš na otroka, da ne bo padel in se poškodoval, v času viroz zmanjšaš druženje, da otrok ne bi razvil hujše respiratorne bolezni. Življenje teče po drugačnih tirnicah. Ko otroci ne morejo več hoditi, je treba prilagoditi tudi domače okolje: vgraditi dvigalo, prilagoditi kopalnico, imeti invalidski voziček. Skozi vse življenje je veliko zdravniških pregledov, fizioterapij in predvsem fizične skrbi za otroka. Mame se pogosto odločijo za skrajšani delovnik ali pustijo službo in se posvetijo otroku. Veliko staršev nima niti energije za druge stvari, ker je DMD središče družinskega fokusa. Potrebnih je res veliko energije in volje, da se boriš in prebrodiš vse, zraven je tudi finančno breme. Velika sreča je, da vsaj zdravljenje krije zavarovalnica.«

Vsaj do zdaj ga je, a čaka jih še veliko prepričevanja in dela, preden bodo dosegli, da bo na zeleno listo razvrščeno tudi najnovejše zdravilo, ki je bilo v EU odobreno že junija lani. Kot še pojasnjuje Sanja Kogelnik, se z njim otroci v več državah regije že zdravijo in staršem vliva veliko upanja – nedopustno pa je, da še vedno ni dostopno. »Vsak dan odlašanja pomeni nepovratno izgubljen čas za otroke, zato je nujno, da se postopek nemudoma pospeši in zdravilo čim prej uvrsti na zeleno listo.«