Tiskane izdaje
Pri nas vsako leto odkrijejo od 12 do 24 bolnikov s kronično mieloično levkemijo (KML), kar pomeni, da je letna incidenca 0,8 na sto tisoč prebivalcev. O naravi in pojavnosti tega obolenja, o možnostih za njegovo odkrivanje in zdravljenje smo se pogovarjali z doc. dr. Ireno Preložnik Zupan, vodjo ambulante in dnevne bolnišnice na kliničnem oddelku za hemofilijo Interne klinike UKC Ljubljana. Ta klinični oddelek od nedavnega, po dolgoletnem pozivanju k ureditvi bivalnih razmer na starem oddelku, kjer ni bilo mogoče preprečiti širjenja okužb med bolniki, ki so bile včasih tudi usodne, vendarle deluje v novih prostorih, kjer je že vsakemu obiskovalcu v hipu jasno, da omogočajo neprimerljivo boljšo kakovost in varnost zdravljenja.
Sprva brez težav
Kronična mieloična levkemija ima, če je ne zdravijo, tri obdobja naravnega poteka bolezni. Kroničnemu obdobju (tri do pet let) sledi pospešena faza (tri do šest mesecev) in na koncu tako imenovano obdobje blastne preobrazbe, ko bolezen preide v fazo akutne, hitro napredujoče levkemije. »Ta traja mesec ali dva; če bolnikom tudi v tem času zdravljenje ni zagotovljeno, umrejo,« pojasnjuje zdravnica in ob tem opozori, da v kroničnem obdobju bolezni vsaj polovica bolnikov, praviloma pa to velja za večino, nima skorajda nikakršnih težav.
Ko bolezen napreduje, začne rasti vranica, narašča tudi število levkocitov in prejkoslej se pojavijo splošni simptomi – bolečine v predelu vranice, povišana telesna temperatura, splošno slabo počutje, znojenje. Če ne prej, oboleli zaradi teh težav, ki jim v nadaljevanju sledi še slabokrvnost, poiščejo pomoč pri zdravniku. In prav osebni zdravnik, specialist splošne oziroma družinske medicine, je običajno tisti, ki odkrije to maligno obolenje. S krvno preiskavo.
Nujnost krvnih preiskav
Še vedno velja, da v večini primerov KML odkrijejo po naključju, s pregledom krvne slike. »Danes nasploh, pri vseh bolnikih, res skrbno spremljamo krvno sliko. In tako marsikdaj odkrijemo bolezen že prej, preden se pojavijo resnejše težave. Enako velja pri kronični mieloični levkemiji, saj je v obdobju, ko bolnik pride k zdravniku zaradi prehlada, okužbe, viroze, ko še nima hujših težav, zgolj iz krvne slike mogoče odkriti, da ima to bolezen,« pravi dr. Preložnik Zupanova.
Pregled krvne slike je enostaven in poceni, krvna slika pa pove ogromno. Zato je, kot poudarja zdravnica, »ob slabem počutju, okužbi, ob različnih težavah smiselno, da osebni zdravnik naroči pregled krvne slike, ki, ne nazadnje, omogoča zgodnje oziroma pravočasno odkritje številnih hudih bolezni. Da bi se to v praksi dogajalo še pogosteje, nameravamo na posebnih izobraževanjih o tem ozaveščati tudi splošne zdravnike, saj marsikdo pozabi, kako povedna je lahko ta, sicer tako preprosta preiskava. Zato ni nikoli odveč, da pacienti ob spremembah v počutju sami prosijo svojega zdravnika za pregled krvne slike.«
Ko osebni zdravnik odkrije, da ima njegov pacient KML, mora bolnika čim prej usmeriti na pregled k specialistu hematologije. V hematološki ambulanti izurjeni laboranti že pod mikroskopom, iz krvi, ugotovijo, kakšni so levkociti – in že na tej podlagi je mogoče postaviti zelo konkreten sum glede KML. »To potem potrdimo s punkcijo kostnega mozga, ki ga, tako kot kri, potrebujemo za preiskave na ravni kromosomov in genov. V nekaj dneh oziroma najkasneje v tednu dni imamo v rokah natančno diagnozo,« dodaja vodja ambulante in dnevne bolnišnice.
Pestra zgodovina zdravljenja
Zdravljenje te bolezni je bilo v zgodovini zelo različno, pri čemer je ključno, da so bili za njeno proučevanje zelo zainteresirani raziskovalci – po njihovi zaslugi je KML med vsemi onkološkimi boleznimi po kakovosti zdravljenja doživela največji preboj.
Leta 1960 sta ameriška raziskovalca odkrila nenavadno spremembo v kromosomih, ki jo danes imenujemo Ph-Philadelphia kromosom; to prelomno odkritje je dokazalo, da rak izvira iz spremenjenega dednega materiala (DNA). Gre za prerazporeditev (translokacijo) med 9. in 22. kromosomom, dvema od sicer skupno 23 kromosomskih parov, med katerima pri tej bolezni pride do menjave genskega materiala. Zaradi tega nastane nov gen; ta proizvaja beljakovino, ki pospeši delitev levkocitov oziroma granulocitov, bistvenih pri razvoju te bolezni.
To odkritje je znanstvenike na različnih koncih sveta spodbudilo k pospešenemu raziskovanju geneze bolezni, zato je pri zdravljenju prišlo do takšnega razcveta. »Včasih so KML zdravili le z obsevanjem vranice, potem s citostatiki, ki so predvsem zniževali število levkocitov, niso pa učinkovali proti vzrokom za nastanek bolezni. Ko je medicina znala presaditi kostni mozeg, je to postal edini možni način za ozdravitev KML; med letoma 1980 in 2000 smo tovrstne presaditve izvajali tudi v Sloveniji. Po odkritju prve generacije novega, tarčnega zdravila in generacij, ki so mu sledile, pa presaditev – te so za bolnika, že zaradi priprave s kemoterapijo in nato z vračanjem celic darovalca, zahteven poseg, ki mu sledi veliko zapletov, zaradi katerih je skoraj polovica obolelih umrla – ne izvajamo več. Preživetje bolnikov po jemanju novega zdravila je bilo namreč 80- do 90-odstotno, medtem ko so bili rezultati presaditve bistveno slabši,« pojasnjuje zdravnica.
Presaditev kostnega mozga tako danes pride v poštev le še pri manjšem deležu bolnikov – pri tistih, ki zdravila ne prenašajo ali pa to ne učinkuje (nova beljakovina oziroma molekularni produkt kljub zdravilu raste). Sicer pa odkritje tarčnih zdravil, ki delujejo na ravni genov (leta 1998, pri nas je bila prva generacija tega zdravila na voljo leta 2002), po oceni dr. Irene Preložnik Zupan pomeni prelomen dosežek, »kakršnega si želimo pri vsaki bolezni, ne le onkološki, saj obolelemu omogoča nadaljnje življenje, ki je lahko kakovostno in aktivno, tako rekoč brez znakov bolezni, kajti zdravilo prepreči delovanje na novo nastale beljakovine«.
Druga generacija zdravil (pri nas sta na voljo dve tovrstni zdravili, v tujini imajo še tretje) je namenjena bolnikom, ki se niso dobro odzvali na zdravljenje s prvo generacijo. Na trg pa prihajajo že naslednje generacije zdravil, za bolnike, pri katerih so se razvile dodatne mutacije oziroma kromosomske spremembe.
Zdravljenje z generiki
Marsikje v svetu za te bolnike skrbijo splošni zdravniki, a ti, tako dr. Preložnik Zupanova, »ob širini dela, ki ga opravljajo, preprosto ne zmorejo pridobiti tako globokega znanja o vsaki bolezni, kar se potem pokaže tudi pri rezultatih zdravljenja. Pri nas je zelo dobra tudi kakovost laboratorijskega spremljanja bolnikov, saj v našem specializiranem hematološkem laboratoriju, ki pokriva vso Slovenijo, ta molekularni produkt (novo beljakovino) pri vsakem bolniku preverimo štirikrat na leto; če naraste, ugotavljamo, ali se je to zgodilo zaradi tega, ker zdravilo ni več učinkovito in ga je treba zamenjati, ali pa zaradi nove mutacije. Čim opazimo odstopanja, navežemo stik s specialistom hematologije, ki v določeni regionalni bolnišnici skrbi za bolnika, in se z njim pogovorimo, kako ravnati naprej.«
Če se pri bolnikih s KML postopek diagnostike začne v kroničnem obdobju, bolnišničnega zdravljenja sploh ne potrebujejo, saj se vsa diagnostika in zdravljenje izvajata ambulantno. »Vsako leto pa pet do deset odstotkov bolnikov pride do zdravnika šele takrat, ko je bolezen že v napredovali fazi; takrat se, zlasti ob poslabšanju bolezni, hospitalizaciji ni mogoče izogniti. Toda danes, po preselitvi v nove prostore, so razmere za zdravljenje neprimerljivo boljše kot v stari kliniki, možnost prenosa okužb in zapletov pri zdravljenju se je bistveno zmanjšala,« poudarja dr. Irena Preložnik Zupan.
Ob tem pove, da v Srbiji, denimo, bolniki s KML lahko dobijo le generično zdravilo, ki ni isto, kot je na voljo v Sloveniji. Srbski zdravniki so ugotovili, da pri kar petini bolnikov ni bilo želenih (in na podlagi originalnih zdravil dokazano mogočih) rezultatov zdravljenja, to pa je, kot opozori zdravnica, »tisto, česar se bolniki in zdravniki bojimo. Pri nas za zdaj generična zdravila prejema 20 bolnikov, tistih, ki so že s prejšnjim zdravljenjem dosegli dobre rezultate. O tem, kako učinkovito bo to zdravljenje, pa se bo mogoče pogovarjati šele čez pol leta, ko bo minilo dovolj časa od začetka tovrstnega zdravljenja.«
