Tiskane izdaje
Kot pojasnjuje prim. mag. Miran Rems, ki kot specialist kirurgije dela na oddelku za abdominalno in splošno kirurgijo jeseniške splošne bolnišnice, so vsem trinajstim predstojnikom abdominalnih kirurških oddelkov v Sloveniji, kjer operirajo tudi bolnike z rakom debelega črevesa in danke, poslali anketni vprašalnik, ki se nanaša na kirurgijo s pospešenim okrevanjem. Zato, da bi ugotovili, koliko je ta pristop danes uveljavljen pri kirurgiji omenjenega raka, ki je v Sloveniji drugi najpogostejši rak pri moških in tretji najpogostejši pri ženskah.
Vztrajanje
Novi pristop temelji na multidisciplinarnosti, pri čemer je pogoj dobro uglašena izvedba niza ukrepov, začenši s pogovori med pacientom in dietetikom oziroma fizioterapevtom pred sprejemom v bolnišnico, za katere se je izkazalo, da so precejšnja redkost. Prav tako manj kot polovica bolnikov pred operacijo dobi glukozni napitek, podobno je tudi pri ukrepih za preprečevanje slabosti in bruhanja po operativnem posegu. Pri več kot dveh tretjinah bolnikov pred operacijo še vedno opravijo čiščenje črevesja, čeprav ta ukrep ni (več) nujen. Prvi dan po posegu kar tri četrtine bolnikov ne vstane niti ne sedi v postelji, več kot polovici vstavijo tako centralni venski kateter kot nazogastrično sondo.
To statistiko bi v prihodnje veljalo korenito spremeniti in kirurgijo s pospešenim okrevanjem umestiti kot zlati standard ne samo pri kolorektalnih operacijah, ampak na vseh področjih kirurgije. Zakaj?
Cilj: manj zapletov, krajša hospitalizacija, nižji stroški
»Zato, ker takšna multidisciplinarna obravnava – ta temelji na dobri pripravi in celoviti informiranosti bolnika pred operacijo, na takšnih kirurških in anestezioloških postopkih med operacijo, ki kar najbolj zmanjšajo stresni odgovor organizma na kirurško travmo, po posegu pa na izdatni analgeziji in prilagoditvi obravnave in nege bolnika v smislu čim hitrejše aktivacije pacienta in čim zgodnejše enteralne prehrane – zagotavlja pospešeno okrevanje,« poudarja Miran Rems.
Ob tem pa opozori na bolnišnično prakso, ki kaže, kako oteženo je vključevanje novih postopkov v ustaljeni in dodobra zakoreninjeni »ritual« obravnave. »To dokazuje (ne)uporaba klinične poti oziroma protokola obravnave bolnika po načelih kirurgije s pospešenim okrevanjem. Ta omogoča optimalno skrb za bolnika, po eni strani zahteva sistematičen in celovit pristop, po drugi pa dokazano skrajša čas bolnikovega bivanja v bolnišnici, zmanjša tveganje za nastanek zapletov in poceni celotno bolnišnično obravnavo. A kljub temu ima pri nas komaj polovica kirurških oddelkov izdelano klinično pot za obravnavo bolnikov s kolorektalnim rakom, samo na dveh oddelkih v vsej državi pa načela kirurgije s pospešenim okrevanjem uporabljajo v celoti,« poudarja nekdanji strokovni direktor jeseniške splošne bolnišnice.
Na enem samem abdominalnem kirurškem oddelku v Sloveniji poskrbijo za informativni pogovor z bolnikom že teden dni pred sprejemom v bolnišnico in le na enem oddelku je v ta informativni pogovor vključen tudi fizioterapevt. »Po tej raziskavi je jasno, da je še veliko vrzeli v novem pristopu, ki jih je treba zapolniti. Mehanična priprava črevesja, denimo, je še vedno tradicionalni 'vstopni obred' pred operacijo debelega črevesa in danke – čeprav bi pri operacijah kolorektalnega raka čiščenje črevesja lahko povsem varno opustili, saj ne vpliva na prepustnost anastomoz, lahko pa škodljivo vpliva na potek kirurškega zdravljenja – zaradi možne dehidracije in elektrolitskih motenj,« opozarja sogovornik.
Znano je tudi, da slaba prehranjenost bolnika negativno vpliva na izid operacije, zato je zdravljenje podhranjenosti – ta je pri bolnikih z rakom pogosta – pred načrtovano operacijo zelo pomembno. Prav nič manj pa ni pomembno védenje, da bolnikov neposredno pred operacijo in po njej ne bi smeli stradati. »Nasprotno, dve do štiri ure pred operacijo naj bolnik zaužije glukozni napitek, saj to pozitivno vpliva na ravnovesje beljakovin v telesu, zmanjšata se tako stresni odgovor organizma na operacijo kot inzulinska resistenca,« pojasnjuje prim. Rems. Toda večina bolnikov tega napitka ne prejme; na enem samem oddelku glukozno-proteinski napitek dobi več kot tri četrtine bolnikov.
Podobne bolnišnice –
»Problema se zavedamo, saj eno ali več metod za vzdrževanje normotermije uporabljajo v vseh bolnišnicah. Je pa pri omenjenem pristopu, ki preprosto mora postati zlati standard v naši kirurgiji, ključno, da so prav vsi ukrepi, po katerih posežemo in s katerimi poskrbimo za še večjo varnost bolnikov, kar se da preprosti in malo invazivni, kar velja tako za uporabo nazogastrične sonde kot drenov in urinskega katetra. Vstavljanje centralnega venskega katetra je primer nepotrebnega invazivnega postopka – a v kar osmih bolnišnicah to še vedno naredijo pri več kot polovici bolnikov, ki jih po posegu premestijo v enoto intenzivne terapije, čeprav tak rutinski postopek ni upravičen,« opozarja kirurg.
Priporočljivo in dokazano uspešno je, da bolnik začne z gibanjem, tudi s fizioterapijo, že na dan operacije. Pri nas pa obstajata dve skrajnosti: v desetih bolnišnicah bolniki na dan operacije samo ležijo, v dveh pa več kot tri četrtine operiranih že isti dan sedi ali pa tudi že vstane. Tak pristop – neuspešna mobilizacija bolnika po kirurškem posegu – pa je, tako Miran Rems, »rdeča zastava« zapletov. In to je prav gotova tehtna iztočnica za začetek korenitih sprememb.
