V zadnjih letih še več težav z želodcem zaradi stresa

Glavni krivec za težave, tudi za raka na želodcu, je bakterija Helicobacter pylori. Pogoste krvavitve zaradi zdravil.

Objavljeno
04. september 2016 19.45
Diana Zajec
Diana Zajec

Sodobni način življenja je – v zvezi s stresom, jemanjem zdravil ali vdajanju razvadam kot sta tobak in alkohol – postal že skoraj pregovorni sinonim za težave z želodcem. Te se kažejo na različne načine, z različno intenzivnostjo; na splošno velja, da je njihova pojavnost vse pogostejša, ukrepanje pa ne vedno pravočasno in pravilno.

Ker stres dokazano vpliva na vsa prebavila, ne le na želodec, ni nič nenavadnega, da se je patologija v zadnjih letih, tudi v zvezi z ekonomsko krizo in posledično zelo prevrednotenimi delovnimi razmerami in razmerji na Slovenskem, spremenila.

Težave z želodcem so pogoste; pri mladih, denimo, se najpogosteje – v 20 do 40 odstotkih – pojavlja bolečina v žlički. Povzroči jo (ne vedno) gastroezofagealna refluksna bolezen, ki je posledica zatekanja želodčne vsebine v požiralnik.

Na splošno pa, kot pojasnjuje Darko Siuka, specialist gastroenterolog s Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Interne klinike UKC Ljubljana, »že nekaj let opažamo povečanje dispeptičnih in gastrointestinalnih težav – v zvezi z negativnim stresom, ne le izgubo službe ali pritiski na delovnem mestu, lahko tudi s smrtjo, tudi poroko, ločitvijo, selitvijo, skratka z vsem, kar človeku povzroči negativni stres. Danes je diagnoza iritabilni kolon pogosta, prav tako sindrom razdražljivega želodca. Poskusi na živalih so pokazali, da se v situacijah, ko je žival pripravljena bodisi na boj ali beg, pojavijo v želodcu fiziološki procesi, bodisi kot upočasnjeno gibanje želodčne muskulature, lahko pa tudi bruhanje. Človek se odziva enako, najsi bo to ob težki življenjski preizkušnji ali pred, denimo, izpitom. Odgovora na vprašanje, kakšen je dolgoročni vpliv stresa na želodec, medicina še nima; resda je bilo o tem narejenih že nekaj študij, a ne dovolj.«

Pri akutni bolečini je najpreprostejši in najlaže dostopni ukrep jemanje tablet, ki začasno ublažijo bolečino in so na voljo brez recepta, samoplačniško – vendar pri težavah z želodcem to gotovo ni prava poteza, saj lahko povzroči le še dodatne zaplete.

»Negativen vpliv na želodec pa ima tudi jemanje več zdravil, ki pustijo odtis na želodčni sluznici in sčasoma lahko povzročijo nove resne bolezenske težave. Najpogosteje se to zgodi pri nesteroidnih antirevmatikih, ki so sicer zelo dobra zdravila, vendar – predvsem pri dolgotrajni ali prekomerni uporabi – močno povečujejo tveganje za nastanek poškodb želodčne sluznice in zapletov, med katerimi prednjačijo krvavitve,« poudarja Siuka.

Na kliničnem oddelku za gastroenterologijo so hospitalizacije zaradi krvavitve, predvsem iz zgornjih prebavil, pogoste; vsako leto sprejmejo okoli 2000 takih bolnikov, pojavnost takih zapletov pa se povečuje premosorazmerno s staranjem.

»V več kot polovici primerov je krvavitev povezana s sočasnim jemanjem drugih zdravil, predvsem proti strjevanju krvi, in sicer pri bolnikih s srčno-žilnimi obolenji in po posegih na koronarnih arterijah z vstavitvijo žilnih opornic. Takrat je namreč potrebna najmanj leto dni trajajoča dvotirna antiagregacijska terapija – v tem času pa se tveganje za krvavitev iz želodca močno poveča.«

Zlati standard: gastroskopija


Gastroskopija, endoskopski pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika, je še vedno zlati standard.

»Čeprav je preiskava, resnici na ljubo, neprijetna, smo nemalokrat zelo presenečeni nad tem, kaj vse nam pomaga najti. Pri bolnikih, ki jim težave povzročajo neznačilne, a ponavljajoče se težave, med katerimi je lahko tudi blaga anemija, nam gastroskopija nemalokrat pomaga odkriti želodčnega raka. Pri tem zelo agresivnem raku je umrljivost še vedno visoka, zdravljenje pa ni tako učinkovito, kot bi si želeli, kajti petletno preživetje obolelih po postavitvi diagnoze je 20- do 30-odstotno. Preživetje teh bolnikov je seveda zelo odvisno od stadija bolezni ob postavitvi diagnoze; zaradi odsotnosti posebnih kliničnih znamenj tega raka odkrijejo razmeroma pozno, pogosto šele takrat, ko že ima zasevke v trebušnih bezgavkah, jetrih in pljučih. Kljub nespodbudnim številkam pri raku želodca pa ima med vsemi raki najslabšo prognozo rak trebušne slinavke – enoletno preživetje je manj kot 20-odstotno, petletno preživetje pa letri- do štiriodstotno,« pove Siuka.

Do 50. leta pri težavah z želodcem, kakršna je, denimo, bolečina v žlički, medicina pomaga izkustveno – bolnik dva tedna jemlje zdravilo (zaviralec protonske črpalke). Če se stanje izboljša, s terapijo nadaljujejo še nekaj tednov, gastroskopija ni potrebna. Pri pacientih po 50. letu in pri alarmantnih znakih – hujšanje, oteženo ali boleče požiranje in krvavitev – pa se za gastroskopijo odločijo zelo hitro; pri preiskavi ocenjujejo izgled sluznice požiralnika, želodca in dvanajstnika in iščejo nepravilnosti – na primer znake vnetja, polipodne in tujerodne tvorbe, tudi znake hiatalne hernije.

»Pri hiatalni herniji, tej zelo pogosti težavi, spodnji požiralnikov sfinkter na prehodu med požiralnikom in želodcem ne tesni dovolj; to je eden od dejavnikov tveganja za iztekanje želodčne vsebine v požiralnik in gastroezofagealno refluksno bolezen, ki se kaže z različnimi kliničnimi znamenji. Najpogostejša med njimi je zgaga – pekoč občutek za prsnico. Nemalokrat pa gre za neerozivno gastroezofagealno refluksno bolezen, ki je v splošni populaciji manj znana – tu znakov vnetja v požiralniku ni, vsaj makroskopskih ne, vendar težave obstajajo.« Te lahko, kot doda sogovornik, ugotovijo s PH-metrijo.

Včasih, predvsem ob velikih hiatalnih hernijah, je gastroezofagealna bolezen tako moteča, da je treba narediti kirurško fundoplikacijo. Pri tem posegu, ki ga izvajajo torakalni kirurgi, je nujno zelo optimalno odločanje o tem, v katerem primeru, če sploh, je ta poseg ustrezen. Rezultati namreč niso vedno skladni s pričakovanji; poseg lahko sproži pojav novih problemov, ki se kažejo tudi kot težko požiranje.

Želodčni ulkus in tumor

Sicer pa Darko Siuka opozarja, da je pri bolnikih z želodčno razjedo vedno treba pomisliti tudi na tumor, ki je lahko vzrok ulkusa.

Poveden je primer bolnika, ki so ga pred leti zdravili zaradi krvavitve iz želodčnega ulkusa; ta se je pokazala kot črno, mazavo blato (strokovni izraz: melena). Krvavitev so endoskopsko ustavili, eradicirali bakterijo Helicobacter pylori in naredili biopsijo robov ulkusa; ta se namreč kljub zdravilom (zaviralci protonske črpalke) ni zacelil.

Pacienta so, skladno s splošno klinično prakso pri tej diagnozi, naročili na kontrolno gastroskopijo čez osem tednov. Takrat spet odvzeli vzorčke z robov ulkusa; po patologovi oceni naj bi šlo za peptično ulceracijo zaradi kisline, vendar s to ugotovitvijo zdravniki kliničnega oddelka za gastroenterologijo niso bili popolnoma zadovoljni.

»Imamo pravilo, po katerem moramo bolnika z želodčnim ulkusom na kontrole naročati tako dolgo, dokler ne vidimo, da je ulkus zaceljen. Ker se pri tem pacientu po nekaj kontrolah to še vedno ni zgodilo, smo s kontrolnimi pregledi nadaljevali – in po enem letu v patohistoloških vzorcih našli karcinomsko rast, raka, ki ga na začetku tudi patohistološko ni bilo mogoče prepoznati. Po dodatnih preiskavah so pacienta operirali, naredili gastrektomijo – in gospod živi še danes,« se zdravnik veseli zmage nad boleznijo.


Bakterija Helicobacter pylori

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori je med glavnimi dejavniki tveganja za želodčne težave, predvsem za razjedo želodca in dvanajstnika. Do pet odstotkov bolnikov, ki imajo trajno okužbo, je ogroženih, da bodo sčasoma zboleli za želodčnim rakom; gastritis, bodisi atrofični bodisi metaplastični, najprej napreduje v displazijo, sčasoma pa se – pogosto na mali krivini želodca – razvije rak.

V splošni populaciji je pojavnost te bakterije visoka, približno 30-odstotna, po 50. letu starosti je delež še višji. Po drugi strani pa so težave, ki jih povzroča helicobacter, pri otrocih in mladostnikih precej redkejše – zanimivo je, da se je to zgodilo tudi po zaslugi higienskega režima, ki se je v zadnjih desetletjih precej poostril.

V 50. in 60. letih prejšnjega stoletja, ko uporaba hladilnikov še ni bila nekaj samoumevnega, je bilo tega raka veliko več. Takrat so meso konzervirali bodisi z dimljenjem bodisi s soljenjem – za hrano z aromatskimi spojinami, ki se sproščajo med dimljenjem, pa je dokazano, da povečuje tveganje za nastanek raka želodca.

Akutni in kronični gastritisi

Okužba z bakterijo helicobacter spada med gastritise. Gastritis (vnetje želodčne sluznice) ima pri tej okužbi lahko akutno klinično sliko z bolečinami v žlički, včasih pa, nasprotno, poteka zelo neznačilno, brez prepoznavnih znakov. Vedno preide v kronično okužbo, posledično vodi v nastanek različnih tipov gastritisov: antrum, celotni želodec (pangastritis), lahko tudi atrofični gastritis, ki se razvije v metaplastičnega in potem v displazijo ter v karcinom. Ta postopek je zelo dolgotrajen, traja leta, lahko tudi desetletja.

Za nastanek gastritisa so sicer lahko, resda redkeje, krive tudi okužbe z virusi gastroenterokolitisa (bolečine v žlički, v celotnem trebuhu, driska). V Ljubljani, denimo, se nekajkrat na leto pojavi manjša epidemija, povzročitelji so različni: rotavirusi, adenovirusi …

Takšno stanje se hitro izboljša – z upoštevanjem režima črevesne diete. »V prehodnem obdobju bolnikom lahko predpišejo tudi jemanje zaviralcev protonske črpalke, glavnega zdravila za želodčne težave, ki je bilo pred dvema desetletjema 'revolucionarno' odkritje na tem področju medicine. Ko je kisline manj, pa damo želodčni sluznici možnost, da se sama zaceli,« pojasni gastroenterolog.

Odgovora na vprašanje, kakšen je dolgoročni vpliv stresa na želodec, medicina še nima. Foto: Shutterstock

Dobri in manj dobri učinki zdravil

Med poškodbami sluznice, ki se ne kažejo kot patohistološka slika vnetja, pa so gastropatije okvare želodčne sluznice brez vnetja. Glavni razlog za pojav teh poškodb je jemanje nesteroidnih antirevmatikov, lahko tudi biliarna gastropatija oziroma biliarni žolčni gastritis, do katerega pride zaradi dudenogastričnega refluksa, odtekanja dvanajstnikove alkalne vsebine v želodec. »Sok dvanajstnika je bogat z žolčem, z bikarbonatom in s pankratičnimi encimi vse to pa lahko okvari sluznico želodca, zlasti v predelu antruma, ki je najbliže dvanajstniku. Žolčne soli so agensi, ki želodčno sluznico najbolj okvarjajo, zato je nujna terapija z zaviralci protonske črpalke, ki zavrejo nastajanje kisline.«

Vendar, kot dodaja Darko Siuka, to ni dovolj: »Pri bolnikih, ki dobijo to zdravilo, se težave nemalokrat nadaljujejo. Takrat predpišemo prokinetik, ki požene peristaltiko, antacide, ki žolčne soli vežejo nase, zato se želodčna kislina manj okvarja so pa zdaj v lekarnah na voljo tudi kapljice rastlinskega izvora, namenjene prav zdravljenju funkcionalnih in z gibanjem črevesja povezanih želodčno-črevesnih motenj. Rezultati študij so zelo obetavni pokazalo se je, da je to naravno zdravilo učinkovito zlasti v boju proti dudenogastičnemu refluksu. Na splošno pa, žal, velja, da zdravila nemalokrat odpovedo, pričakovanega izboljšanja ni.«

Včasih zdravila preprosto ne pomagajo v 70 odstotkih teh primerov se pokaže, da je vzrok za težave funkcionalna motnja, ki nima niti endoskopsko vidne podlage niti patohistološke osnove.

»Človekova prebavila so lahko občasno, včasih pa tudi več let, v stanju hiperalgezije, preobčutljivosti. V tem stanju dražljaj doživljajo kot bolečino, pa čeprav gre, denimo, le za grižljaj hrane ali požirek tekočine. Na to lahko močno vplivajo stres in psihične motnje, predvsem depresija. V takih primerih se včasih a šele potem, ko opravimo celotno diagnostiko in izključimo možnost drugih, hujših bolezni odločimo tudi za depresive. Ti imajo sicer v splošni populaciji negativen predznak, a so pri obvladovanju težav s prebavili dokazano učinkoviti,« trdi Darko Siuka.

Kdaj presejanje?

 

Akutna okužba z bakterijo Helicobacter pylori se vedno spremeni v kronični gastritis. Te bakterije se, žal, ni mogoče spontano rešiti – treba jo je odkriti in jo »uničiti« z zdravljenjem. Ni namreč znano, kako dolga je doba, ko se iz gastritisa razvije rak; ta proces lahko traja tudi nekaj desetletij, bakterijo pa je treba onesposobiti čim prej.

Prisotnost bakterije Helicobacter pylori je mogoče ugotoviti na različne načine.

Pri endoskopiji, denimo, odvzamejo vzorčke (biopte) iz antruma (predela želodca, ki se prek piloričnega kanala nadaljuje v dvanajstnik) in iz telesa želodca. Patolog takoj lahko prepozna te bakterije, paličaste spirohete s šestimi do osmimi bički, s katerimi se uspešno izmikajo obrambnim mehanizmom telesa, ki želijo bakterijo eliminirati.

Trenutno so, kot še pove Darko Siuka, aktualni predlogi, po katerih naj bi presejalni program za želodčnega raka, ki bi omogočil odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb (želodčna prekanceroza), uvedli za celotno populacijo – po zgledu programa Svit, namenjenega zgodnjemu odkrivanju raka debelega črevesja in danke.

Odločanje o tej novosti je še v povojih – preiskavo naj bi prvenstveno omogočili vsaj mladostnikom, okuženim s to bakterijo, medtem ko je stroškovna učinkovitost za splošno populacijo vprašljiva.

"Senzitivnost in specifičnost tega testa sta dokaj visoki, izsledki verodostojni. S presejalnim določanjem antigena v blatu bi lahko, zlasti pri mladostnikih, ugotovili, kdo je okužen s to bakterijo - in potem nemudoma ukrepali. Z uporabo dveh antibiotikov in zaviralca protonske črpalke je namreč bakterijo mogoče eliminirati," pojasnjuje sogovornik.

In druge metode? Serološko, iz krvi. Hitri ureazni test, pri katerem vzorčke bioptov iz želodca dajo v reagent, po 30 minutah odčitanje testa pokaže, ali bakterija prisotna ali ne. PCR metoda (verižna reakcija s polimerazo) je sofisticirana in zelo draga, uporabljajo jo le izjemoma, zlasti za študijske primere. Zelo preprost je urea-dihalni test, pri katerem bolnik zaužije reagent s sečnino. Bakterija Helicobacter pylori ima namreč encim ureazo, ki sečnino cepi na amonijak in ogljikov diksid - ta je označen z radioizotopom, ki ga je čez poldrugo uro mogoče zaznati v izdihanem zraku.

Kaj pa uničenje bakterije? Po 7- oziroma 10-dnevni trotirni terapiji rezultat preverijo prav z urea-dihalnim testom. Če je rezultat še vedno pozitiven, spremenijo kombinacijo antibiotikov; če bakterije tudi v drugem poskusu ne uničijo, morajo narediti gastroskopijo, odvzeti vzorčke, jih dati na kulturo bakterij in narediti antibiogram - ta pokaže, kateri antibiotiki so pri konkretnem pacientu v boju proti bakteriji Helicobacter pylori sploh še učinkoviti - in na tej podlagi bolnik dobi novo terapijo.

Tu pa se, kot pove Darko Siuka, lahko zaplete. "Včasih se zgodi, da pri tretjem redu zdravljenja zdravila, ki bi ga potrebovali, v Sloveniji ni. Tak primer je, denimo, tetraciklin, ki v Sloveniji ni registriran - je pa na voljo v Avstriji, kot kombinacija zdravil v eni tableti, v kateri sta poleg tetraciklina še antibiotična učinkovina metronidazol in bizmut." Pri nas tudi bizmut ni na voljo, kar bi bilo po prepričanju gastoenterologov res dobro spremeniti.