Javno zdravstvo – grešni kozel finančne krize?

Kakovostno, visoko strokovno in finančno učinkovito (javno) zdravstveno varstvo niso nezdružljivi pojmi, ampak različne plati istega kovanca.

Objavljeno
14. februar 2013 10.51
Urška Močnik
Urška Močnik

Slovenski zdravstveni sistem je v krizi. To glede na aktualne razmere v slovenski družbi ni presenetljivo. A kriza v zdravstvenem varstvu traja mnogo dlje od trenutne družbeno-politično-finančne krize. Tisti, ki poznamo delovanje zdravstvenega sistema od znotraj, vemo, da se slovensko zdravstvo sooča s težavami že praktično od ustanovitve samostojne države Slovenije. Reševanje teh težav v obliki reformističnih krpanj posameznih lukenj pa je le začasno upočasnilo neizogibno sesuvanje sistema, ki ga sedanja slovenska vlada očitno namerava zrušiti dokončno.

Politika, realni sektor in mediji želijo javni sektor predstaviti zgolj kot porabnika proračunskih sredstev, torej kot parazita države in zaposlenih v gospodarstvu, ki s trdim delom omogočajo preživetje zaposlenih v javnem sektorju. Seveda to do neke mere drži. Vendar pa brez kvalitetnega šolstva ne bi bilo strokovnjakov, potrebnih za razvoj podjetij v gospodarstvu. Brez kakovostnega zdravstvenega varstva bodo podjetja zaposlovala bolne delavce, ki bodo zaradi tega ostajali brez službe, fluktuacija delavcev se bo povečala, na koncu pa se bo zmanjšala produktivnost gospodarstva in bruto družbeni proizvod države. Javni sektor potemtakem ni zgolj porabnik, pač pa tudi ustvarjalec dobička v podjetjih.

Kakovostno, visoko strokovno in finančno učinkovito (javno) zdravstveno varstvo niso nezdružljivi pojmi, ampak različne plati istega kovanca. Javnost se ne nanaša na to, ali je izvajalec zdravstvene dejavnosti zasebnik ali zaposlen v javnem sektorju, pač na način organizacije sistema in plačevanja zdravstvene storitve. Ogrodje slovenskega sistema s tremi ravnmi zdravstvene dejavnosti in Bismarckovim sistemom financiranja načeloma zagotavlja enako dostopnost do zdravstvene storitve vsem prebivalcem, ne glede na višino njihovega dohodka. To nam odkrito zavida marsikatera gospodarsko razvitejša država, ki za zdravstvo nameni bistveno več denarja kot Slovenija. ZDA, na primer, namenijo za zdravstvo kar 14 odstotkov BDP (Slovenija trenutno okrog 10 odstotkov), pa vendar se Obamova administracija sooča z milijoni Američanov brez zdravstvenega zavarovanja, ki predstavljajo veliko javno zdravstveno in finančno breme za državo. Zakaj bi torej rušili nekaj, kar je dobro? Problem slovenskega sistema zdravstvenega varstva namreč ni v njegovi osnovni strukturi, niti ne v lenih in nesposobnih zdravstvenih delavcih, pač pa v organiziranosti in medsebojni povezanosti posameznih gradnikov znotraj sistema.

Kakovostna zdravstvena storitev (in s tem zdravstveno varstvo v celoti) je visoko strokovna, standardizirana, dostopna, pravočasna, učinkovita in predvsem usmerjena na uporabnika. Doseči jo je mogoče z ustrezno zdravstveno politiko, javnofinančno vzdržnim financiranjem, optimizacijo procesov zdravstvene oskrbe in integracijo izvajalcev zdravstvene dejavnosti, ustreznim izobraževalnim sistemom in managementom zdravstvenih delavcev ter kakovostnim delom izvajalcev.

Zdravstvena politika

Zdravstvena politika države, ki jo načeloma predstavlja in vodi minister za zdravje, se mora oblikovati glede na potrebe prebivalstva neodvisno od politične opcije, ki je v določenem trenutku na oblasti. To pomeni, da morajo cilji zdravstvene politike in smer razvoja zdravstvenega varstva odsevati trenutno in predvideno prihodnje zdravstveno stanje prebivalstva. V Republiki Sloveniji ni tako. Zdravstveno politiko v veliki meri narekuje plačnik zdravstvenih storitev, to je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, z drobnimi korekcijami, ki so odvisne od strank, ki so v določenem trenutku na oblasti. V preteklem desetletju so sicer zaživeli nekateri odlični projekti, katerih pozitivni učinki na zdravje prebivalstva so že ali pa bodo kmalu vidni. To sta programa Zora (zgodnje odkrivanje raka na materničnem vratu) in Svit (zgodnje odkrivanje raka na debelem črevesu) in nedavno uvedene referenčne ambulante, ki omogočajo celostno obravnavo pacienta na primarni ravni zdravstvenega varstva. Kljub temu se sistem zdravstvenega varstva na spremenjene demografske in družbenoekonomske razmere odziva prepočasi. Videti je, da za zdaj še nima odgovora na starajoče se prebivalstvo, na posameznike s številnimi boleznimi, na podaljševanje delovne dobe in staranje ter vse večjo obolevnost aktivnega prebivalstva.

Zdravstvena politika bi si zato morala odgovoriti na nekatera temeljna vprašanja, ki vsa temeljijo na Paretovem pravilu 80/20, ki trdi, da večino stroškov (80 odstotkov) povzroča manjšina (20 odstotkov) primerov:

1. Kateri so javnozdravstveni problemi, ki povzročajo glavnino obolevnosti? Odgovori so že znani: bolezni srčno žilnega sistema, bolezni mišično skeletnega sistema, nekatere vrste raka, poškodbe, v zadnjem času vse bolj tudi duševne bolezni.

2. Kateri so javnozdravstveni problemi, ki povzročajo največji strošek zaradi zdravljenja, odsotnosti z dela, rehabilitacije in prezgodnje umrljivosti? Odgovor je tu že težje poiskati, saj je ocena stroška kompleksna, pričakovati pa je, da gre predvsem za tiste skupine bolezni, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje v bolnišnici, dolgotrajno odsotnost z dela in dolgotrajno (ali dosmrtno) zdravljenje z zdravili.

3. Kateri so ukrepi, s katerimi bi lahko preprečili večino bolezni, ki bodisi povzročajo glavnino obolevnosti ali pa večino stroškov? Odgovori so deloma že znani, primer predstavljata programa Zora in Svit.

4. Katere so stroškovno najbolj učinkovite oblike zdravljenja posameznih bolezni? Pri tem ni mišljeno najcenejše zdravljenje (kar je relativno lahko določiti), ampak tisto zdravljenje, ki bo ob najnižjih stroških predvidoma vodilo v najboljši izid bolezni. Odgovor na vprašanje zahteva pristop, ki upošteva vse vidike stroškov, v slovenskem primeru pa je večinoma usmerjen zgolj k zniževanju cene zdravstvenih storitev in zdravil.

5. Kako večino pacientov zadržati in kakovostno obravnavati na primarni ravni, to je v ambulantah izbranega zdravnika, kar je za državo najcenejše, za pacienta pa najbolj udobno? Verjamem, da del odgovora predstavljajo že omenjene referenčne ambulante.

6. Kako delavcem zagotoviti delovno okolje, ki bo kar najmanj ali sploh nič škodljivo vplivalo na njihovo zdravje in kako ohraniti zdravega delavca v čim poznejše življenjsko obdobje? Varnost in zdravje pri delu sta nam že domača, vendar ne nujno ozaveščena pojma, delovna rehabilitacija, zaposlovanje zdravstveno manj zmožnih delavcev ter prilagajanje dela in delovnega mesta takim delavcem pa bistveno manj.

Financiranje sistema zdravstvenega varstva

Financiranje slovenskega sistema zdravstvenega varstva temelji na plačevanju prispevkov za obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje slovenskemu zavarovancu omogoča enakost in solidarnost pri dostopnosti do zdravstvene storitve, ki je tako neodvisna od osebnega dohodka zavarovanca in mu omogoča socialno varnost tudi v manj ugodnih okoliščinah (bolezen, nezaposlenost ipd.). Premije za prostovoljno zdravstveno zavarovanje predstavljajo doplačilo do polne vrednosti za zdravstvene storitve, ki jih deloma že krije obvezno zdravstveno zavarovanje.

Nabor zdravstvenih storitev, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, t. i. košarica zdravstvenih storitev, se je od ustanovitve ZZZS naprej samo širil. V razmerah, ko BDP v Sloveniji pada in ko se brezposelnost veča, je jasno, da se temu sorazmerno krčijo tudi vplačila prispevkov in s tem sredstva, ki jih ima za plačevanje zdravstvenih storitev na voljo zdravstvena blagajna. Brez omejevanja pravic zavarovancem to lahko vodi le v finančne izgube plačnika in z njim celotnega zdravstvenega sistema. ZZZS je zato že lani linearno znižal ceno storitev, podobne ukrepe pa načrtuje tudi za letos. S tem bo, brez formalnega krčenja košarice zdravstvenih storitev, dosegel natančno to: posredno bo zmanjšal pravice zavarovancev. Le da bo breme krivde za manj ugoden položaj le-teh prevalil na ramena izvajalcev. Primerneje bi bilo spremeniti sistem zdravstvenega zavarovanja in na novo definirati:

1. katere so nujne zdravstvene storitve, do katerih je posameznih upravičen ne glede na njegov zavarovalni status;

2. katere so storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, torej na novo določiti košarico zdravstvenega zavarovanja in

3. ustanoviti prava prostovoljna zavarovanja, pri katerih se bodo posamezniki zavarovali glede na osebne preference oziroma pričakovana zdravstvena tveganja. Prostovoljna zavarovanja so tako po vsebini in ceni popolnoma neodvisna od obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Opisana sprememba sistema zdravstvenih zavarovanj oziroma financiranja zdravstvenega varstva bi po eni strani razbremenila obvezno zdravstveno zavarovanje in po drugi strani v določeni meri omogočila konkurenčnost med ponudniki zdravstvenih zavarovanj in posredno med izvajalci zdravstvenih storitev.

Zniževanje cene zdravstvenih storitev, ki bo posledično vodilo v zniževanje plač zaposlenim v zdravstvenem varstvu, odpuščanja in ne nazadnje zmanjševanje pravic pacientov, je najslabša možna rešitev in se bo državi čez leta morda povrnilo v večji obolevnosti in umrljivosti prebivalcev. ZZZS je v preteklih letih uspešno zniževal cene zdravil. Aktivnosti zavoda so usmerjene tudi v zmanjševanje stroškov za nadomestila v primeru odsotnosti z dela zaradi bolezni ali poškodbe (bolniški stalež). Vendar so le-te usmerjene predvsem na pritiske na zdravstvene delavce na primarni ravni, ki bolniški stalež predpisujejo, manj ali sploh nič pa na vzroke za dolgotrajne odsotnosti. Ti se skrivajo v dolgotrajnih diagnostičnih in terapevtskih postopkih ter v nesposobnosti zdravstvenega sistema in nepripravljenosti delodajalcev, da bi v delovna okolja s prilagajanjem dela in delovnega mesta brez škode za njihovo zdravje vračali tudi delavce z omejeno delovno zmožnostjo. Slednje pa predstavlja ključ za skrajševanje staleža, večjo produktivnost v podjetjih in prihranek finančnih sredstev. Nadomestila za odsotnost z dela predstavljajo namreč več kot polovico vseh sredstev, ki so namenjena izvajalcem zdravstvene dejavnosti na primarni ravni.

Financiranje sistema zdravstvenega varstva pa ne pomeni zgolj zagotavljanja sredstev za izvajanje zdravstvene dejavnosti. Razvoj tehnologije in medicinske stroke zahteva tudi vlaganja v infrastrukturo in medicinsko opremo. Sredstev zanje, ki se zagotavljajo iz državnega proračuna, je ob gospodarski krizi vse manj, tako da se v zdravstvu že srečujemo z zelo visoko stopnjo dotrajanosti osnovnih sredstev. To pa lahko vodi v počasnejši razvoj in zaostajanje medicinske stroke v Sloveniji v primerjavi z ostalimi evropskimi državami. V prihodnje bo zato potrebno razmisliti o javno-zasebnem partnerstvu tudi v sistemu zdravstvenega varstva.

Kakovost

Kakovost v zdravstvu bi kot najpomembnejša prvina in vodilo morala biti postavljena na prvo mesto v reševanju slovenskega sistema zdravstvenega varstva. Kakovost v svojem temelju predstavlja izpolnjevanje pričakovanj strank (pacientov) ob minimalnih izgubah (časa ter materialnih, človeških in finančnih virov). Ocenjuje se, da lahko zdravstvena organizacija (in analogno s tem sistem zdravstvenega varstva) samo zaradi slabe kakovosti izgubi do 40 odstotkov vseh prihodkov. Ključni problem zdravstva praktično povsod po svetu in ne le v Sloveniji so aktivnosti, ki za pacienta ne predstavljajo nobene dodane vrednosti (čakanje, nepotrebne diagnostične preiskave, potovanja, administracija). Ocenjujemo, da slovenski družinski zdravniki in pediatri na primarni ravni kar tretjino delovnega časa porabijo za administrativno delo (pisanje medicinskih obrazcev, evidenca storitev ipd.). Procesi v sistemu zdravstvenega varstva so nepovezani, zahtevajo veliko časa tako na strani izvajalcev kot na strani pacientov in so nemalokrat omejeni zgolj na obravnavo pacienta v posamezni zdravstveni organizaciji.

Rešitev, ki bi v prvi vrsti vodila v večje zadovoljstvo pacientov in zdravstvenih delavcev, posledično pa bi zmanjšala tudi stroške v zdravstvenem varstvu, predstavljajo poenostavitev in standardizacija procesov obravnave pacienta, integracija izvajalcev na vseh ravneh zdravstvenega varstva in predvsem usmerjenost v pacienta. Klinične poti bodo morale čim bolj tekoče, hitro in učinkovito povezati pot pacienta od njegovega prvega stika z zdravstveno službo do zaključka njegovega zdravljenja. Usmerjenost v pacienta bo morala biti vodilo v delovanju sistema pa tudi vodilo pri delu vsakega posameznega zdravstvenega delavca.

Podporo naštetemu bi moral predstavljati enoten informacijski sistem, ki bi povezal vse ravni sistema zdravstvenega varstva, omogočal spremljanje pacienta na njegovi poti skozi zdravstveni sistem, zmanjšal administrativne obremenitve zdravstvenih delavcev in nenazadnje omogočal tudi analitske aktivnosti države in plačnika ter predstavljal empirično podlago za oblikovanje prihodnje zdravstvene politike.

Zdravstveni delavci

Zdravstveni delavci smo najpomembnejši dejavnik kakovostnega sistema zdravstvenega varstva. Pri tem sta enako pomembna oba vidika našega dela: strokovnost in kakovost.

Ustrezno strokovnost bi načeloma moral zagotavljati izobraževalni sistem. Poplava visokih zdravstvenih šol v preteklih letih je vodila v proizvajanje zelo številnih, a slabo usposobljenih diplomiranih medicinskih sester in diplomiranih zdravstvenikov. Izobraževalni proces v medicinski stroki (dodiplomski študij - pripravništvo - specializacija) je predolg. Po eni strani je eden od razlogov za pomanjkanje zdravnikov (predvsem na primarni ravni, saj se specializacije večinoma izvajajo v bolnišnicah), po drugi strani pa pomeni tudi izgubo določenega kariernega in ustvarjalnega potenciala mladih ljudi. Zdravniki namreč lahko začnejo samostojno delati šele sredi svojih tridesetih let, to je v življenjskem obdobju, ko bi morali biti na začetku vrhunca svoje kariere. Tega se zaveda tudi aktualni minister za zdravje, ki je že napovedal skrajševanje dolžine specializacij in večje vključevanje zdravnikov v delo na primarni ravni.

Po vključitvi zdravstvenih delavcev v sistem zdravstvenega varstva je edini obstoječi mehanizem, ki trenutno zagotavlja določeno raven strokovnosti njihovega dela, stalno podiplomsko izobraževanje in obnavljanje strokovne licence. Karierna pot posameznika (razen v primeru akademikov) praviloma ni začrtana, delodajalec pa nima nikakršnih vzvodov za nagrajevanje sodelavcev, ki delajo več in bolj kakovostno.

Z namenom spodbujanja stalnega izboljševanja strokovnosti in kakovosti dela zdravstvenih delavcev bo zato potrebno več truda vložiti v management človeških virov in vzpostaviti sistem nagrajevanja, ki bo nagrajeval posameznike, ki delajo dobro in k temu spodbudil tudi ostale. Predpogoj za oboje pa je zagotovitev relativno visoke stopnje avtonomije managerjev v zdravstvenih organizacijah.

Zgornje razmišljanje ne predstavlja velikih novosti, ampak je le povzetek razmišljanj številnih strokovnjakov, ki državi in politiki že leta skušajo dopovedati, da problem slovenskega zdravstva nismo ljudje, ki v njem delamo, pač pa sistem, za katerega je pristojna prav ona in ki dejansko onemogoča bolj kakovostno in učinkovito obravnavo bolnika. Zato bodo potrebne določene spremembe, prilagoditve in uskladitev zakonodaje, ki bo morala na novo definirati podlage za načrt zdravstvene politike v prihodnjih desetih letih, določiti obseg osnovne košarice obveznega zdravstvenega zavarovanja, omogočiti prava prostovoljna zdravstvena zavarovanja, povezati različne ravni in izvajalce zdravstvene dejavnosti ter s povečevanjem avtonomije managerjev posameznih zdravstvenih organizacij spodbujati bolj kakovostno delo zdravstvenih delavcev.

 

Urška Močnik, dr. med., spec.; mag. posl. in ekon. ved

***

Prispevki so mnenja avtorjev in ne izražajo nujno stališč uredništva.

Objavljena besedila niso lektorirana.