Desnica obljublja javno zdravstvo, a načrtuje njegovo razgradnjo

Stranke levega in desnega političnega pola se zaklinjajo, da podpirajo ohranjanje in krepitev javnega zdravstva, kar ni nepričakovano. Obstaja pomembna razlika.

Paradoks: več zdravnikov, a skoraj 140.000 ljudi brez osebnega (videokomentar)

Podpora javnemu zdravstvu je med volivci tako prevladujoča, da si tudi največji zagovorniki njegove privatizacije, ki so se utaborili v desnih strankah, tega ne drznejo odkrito zagovarjati. Desnica celo prepričuje volivce, da so ukrepi sedanje levosredinske oblasti – zlasti poskusi ločitve javnih in zasebnih izvajalcev ter omejevanje dvojne prakse javnih zdravnikov – delovali nasprotno od svojega namena: namesto krepitve javne zdravstvene službe naj bi jo ohromili in paciente prisilili, da pomoč iščejo pri zasebnikih.

Opozicija na perfiden način zagovarja privatizacijo zdravstva

Kako bi desne stranke reševale javno zdravstvo, je razvidno iz njihovega najpogosteje oglaševanega gesla: denar naj sledi bolniku. Razlagajo ga tako, da bodo pod njihovo vladavino pacienti prosto izbirali med javnimi in zasebnimi izvajalci, vsi pa bodo po načelu »enako plačilo za enako storitev« plačani iz javnih sredstev. Prenehajmo z ločevanji, pravijo; dokler zdravnik dela za javni denar, je vseeno, ali je javni uslužbenec, koncesionar ali tržni izvajalec. To je všečna in politično učinkovita razlaga. Če je storitev brezplačna, kakovostna in hitra, je pacientu res vseeno, ali jo prejme v javni bolnišnici ali zasebni kliniki.

Desnica predlaga še en ukrep: razbitje monopola skupne zdravstvene blagajne na več konkurenčnih zavarovalnic. Pričakuje, da bo med financerji nastala konkurenca, ki bo spodbudila učinkovitejše upravljanje sredstev, racionalizacijo stroškov in boljšo organizacijo storitev.

V nadaljevanju bom pokazal, da uresničitev gesla »denar sledi bolniku« in razbitje enotne zdravstvene blagajne ne bosta okrepila javnega zdravstva, temveč bosta spodkopala njegova ključna temelja.

Kaj je javno zdravstvo in zakaj mora biti javno

V socialni državi temelji javno zdravstvo na dveh stebrih: javnem financiranju in javnem izvajanju v okviru javne zdravstvene službe.

Javno financiranje zagotavlja solidarnost – vsi prispevamo po svojih zmožnostih in prejemamo po svojih potrebah. Skupna zdravstvena blagajna pomeni tudi največji možni sklad tveganj, saj se sredstva prelivajo med vsemi prebivalci države, kar zagotavlja najširšo možno solidarnost in pravično dostopnost.

Javna služba omogoča celovito delovanje sistema: poleg individualnih obravnav tudi vzdrževanje neprekinjene nujne pomoči, zdravljenje najzahtevnejših bolnikov, izvajanje preventivnih in presejalnih programov, odzivanje na masovne nesreče in epidemije, izobraževanje kadra in zagotavljanje enake dostopnosti v vseh delih države. Javna služba mora delovati tudi v okoliščinah, ko bo imela izgubo. Zasebni izvajalci koncesionarji imajo v javni službi le dopolnilno vlogo.

Zdravstveni sistemi, katerih »javnost« temelji zgolj na javnem financiranju, ne pa tudi na javnem izvajanju, ne ustrezajo več klasični definiciji javnega zdravstva in se v strokovni literaturi označujejo kot hibridni sistemi. Delujejo kot vsota med seboj razdrobljenih javnih in zasebnih izvajalcev, ki jih povezujeta predvsem regulativni okvir in nadzor države. Če se v takem sistemu razbije še enotno javno financiranje na več med seboj konkurenčnih zavarovalnic, postane tudi solidarnostni mehanizem razpršen, njegovo delovanje pa vse bolj odvisno od zapletenih izravnalnih shem za porazdelitev tveganj.

Kadrovski kolaps v zdravstvu

Cilj desnice: oslabitev javnega financiranja in izvajanja

Geslo »denar sledi bolniku« pomeni napoved uvajanja hibridnega modela: zdravstvena blagajna ne bo prednostno financirala programov javnih ustanov kot nosilk javne službe, temveč bo plačevala posamezne storitve. Izvajalci bodo izenačeni: javna bolnišnica in zasebna klinika bosta prejeli enako plačilo za enako storitev.

Če se temu doda še uvajanje več konkurenčnih zavarovalnic, se ne razprši le izvajanje, temveč tudi financiranje. Namesto ene solidarnostne blagajne dobimo več financerjev, ki tekmujejo med seboj le na en način: kdo bo imel manj bolnih in dražjih zavarovancev. Država se iz neposrednega upravljavca prelevi v regulatorja. Kar se pri izvajalcih kaže kot selekcija pacientov, se pri zavarovalnicah kaže kot selekcija zavarovancev. Z razkosanjem enotnega solidarnostnega bazena ne dobimo boljšega sistema – dobimo razdrobljenega, dražjega in manj pravičnega.

Oba koraka temeljita na isti predpostavki: da bo konkurenca izboljšala sistem. Toda v obveznem zdravstvenem zavarovanju, kjer zakon določa pravice pacientov, prispevki so regulirani, cene storitev pa določene s tarifami, za pravo konkurenco skoraj ni prostora. Zavarovalnice in izvajalci zato ne morejo tekmovati s cenami ali pravicami, temveč predvsem z izbiro tveganj.

Načrti desnice zajemajo tudi vrnitev in širitev dvojne prakse. To vodi v konflikt interesov, o čemer je bilo že veliko povedanega. Zdravnik, ki lahko deluje v obeh sistemih brez jasnih omejitev, ima ekonomski motiv, da javni sistem postane počasnejši in manj privlačen, zasebni pa hitrejši in donosnejši. Tudi če posamezniki ravnajo pošteno, sistemska logika začne delovati v smeri prelivanja bolnikov v zasebne ambulante.

Razgradnja javne zdravstvene službe se ne začne z odkrito napovedjo njenega uničenja, temveč z na videz razumnimi reformami, ki prikrivajo resnične cilje. FOTO: Jure Eržen

V resnici pa javnih in zasebnih izvajalcev ni mogoče izenačiti. Zgoraj sem prikazal, da ima javna zdravstvena služba bistveno širše obveznosti. Delovati mora kot enoten organizem, zato je v njej mogoče kadre in zmogljivosti prerazporejati glede na potrebe: začasno okrepiti preobremenjen oddelek, pomagati drugi ustanovi ali organizirati skupen odziv ob epidemiji ali nesreči. To se je v dobri luči pokazalo med epidemijo covida-19. Če je dejavnost razdeljena med omejeno število javnih izvajalcev in množico zasebnih, ki delujejo na podlagi pogodb, se sposobnost koordiniranega delovanja bistveno zmanjša. Vsak zasebni izvajalec zaposluje svoj kader, optimizira lastno dejavnost in odgovarja predvsem za svoje poslovanje. Država z njimi sklepa pogodbe, ne more pa prerazporejati ljudi in zmogljivosti med njimi.

Zasebni izvajalec nima vseh obveznosti, ki jih ima javna ustanova – ali jih ima le v omejenem obsegu. Logično je, da se osredotoča na organizacijsko enostavnejše, predvidljive in finančno ugodnejše dejavnosti. Za selekcijo pacientov ima več možnosti. Prva je strukturne narave: zasebni izvajalci praviloma niso opremljeni za obravnavo zapletenih, večdisciplinarnih ali akutnih primerov, zato takšne bolnike »upravičeno« preusmerjajo v javne ustanove. Druga možnost pa je, da oblikujejo programe, urnike in obseg dejavnosti, ki dajejo prednost ambulantnim, kratkotrajnim in manj tveganim posegom. Če je plačilo za enako storitev enako za vse izvajalce, zasebnik pa opravlja predvsem lažje in donosnejše storitve, bo imel nižje stroške in večji presežek. Postopoma se vzpostavi neravnovesje. Enostavnejši in donosnejši primeri skupaj s kadri odtekajo k zasebnikom, javnim ustanovam pa ostajajo dražji in kompleksnejši bolniki. Povprečni strošek na pacienta raste, prihodki stagnirajo ali upadajo. Nastane finančna vrzel.

Erik Brecelj: Največ dobijo tisti, ki najmanj delajo in najbolj kričijo

Prilagajanje cen problem samo omili

Nekateri menijo, da bi bilo mogoče problem siromašenja javne službe – ki nastane zaradi večje ekonomske privlačnosti zasebništva – rešiti z diferenciranimi cenami za zahtevnejše in manj zahtevne bolnike ter z upoštevanjem različnih stroškov dejavnosti javnih in zasebnih izvajalcev. V resnici pa v takem sistemu ne moremo govoriti o pravih cenah, temveč le o prilagajanju tarif, ki skušajo približno odražati povprečne stroške obravnave. Tarife je seveda treba oblikovati tako, da čim bolje odražajo realne stroške izvajanja. Vendar tudi najbolj natančno tarifiranje ne more odpraviti pojava izbiranja pacientov in »pobiranja smetane«, saj bi to zahtevalo izjemno obsežno administrativno nadgradnjo sistema. Če bi želeli doseči res pravična plačila, bi morali za vsakega pacienta posebej podrobno evidentirati dejanske stroške – upoštevati stadij bolezni, spremljajoča stanja, zaplete, dolžino zdravljenja, obseg nege, porabo kadra in številne druge dejavnike. Takšen pristop bi zdravstveni sistem občutno podražil, hkrati pa bi sprožil stalne spore o tem, ali je bolnik res »dovolj zahteven«, da upraviči višje plačilo. Sploh pa ključni problem ni v plačilnem modelu, temveč je strukturne narave: dokler imajo javni izvajalci obveznost skrbeti za celoto sistema, zasebni pa možnost izbirati dejavnosti in tveganja, nobena cenovna formula ne more vzpostaviti resničnega ravnovesja.

Sodoben plačilni model SPP (skupine podobnih primerov), ki ga uporabljamo pri nas in v številnih drugih državah za bolnišnične obravnave, jasno razkriva omejitve določanja tarif med neenakimi izvajalci. Model določa enotno tarifo za primerljiva bolezenska stanja; izgube pri zahtevnejših bolnikih se poravnajo s presežki pri manj zahtevnih. To deluje razmeroma dobro v velikih bolnišnicah, ki ne izbirajo bolnikov: finančno ravnotežje se vzpostavlja znotraj iste ustanove. Ko pa sistem razdelimo med javne in zasebne izvajalce, tega notranjega prelivanja ni več. Zasebni izvajalci se osredotočijo na predvidljive in organizacijsko enostavnejše primere, javnim ustanovam pa ostajajo najtežji in najdražji bolniki. Namesto približno tisoč tarif, kolikor jih zajema sistem SPP, bi morali uvesti desettisoče tarif in korekcijskih faktorjev – pa tudi to ne bi zadostovalo. Izvajalci bi imeli močan motiv, da svoje bolnike opredeljujejo kot zahtevnejše, nadzor pa bi moral biti tako obsežen, da bi postal praktično neizvedljiv.

Cenovna politika ne more v celoti odpraviti strukturne razlike med javnim in zasebnim sektorjem. Dokler javna služba nosi odgovornost za celoto sistema, zasebni izvajalci pa optimizirajo svojo dejavnost, nobena tarifna shema ne more vzpostaviti resničnega ravnovesja.

Dva koraka naprej pri blaženju stisk

Zasebniki v javni zdravstveni mreži se obnašajo kot tržni izvajalci

Pogosto slišimo trditev, da zasebnega zdravstva (koncesionarstva) ne smemo enačiti s tržnim zdravstvom. Dokler je financiranje javno in cene določa država, naj tržni princip ne bi mogel prodreti v javni sistem – ne glede na to, ali storitve opravlja javni zavod ali zasebni izvajalec. Morda to v ekonomski teoriji drži. V praksi pa je razlika med javnim in zasebnim izvajalcem globlja od vprašanja lastništva. Gre za razliko v odgovornosti.

Javna bolnišnica in zdravstveni dom sta odgovorna za delovanje sistema kot celote. Delovati morata tudi takrat, ko to ni poslovno ugodno. Zasebni izvajalec ima drugačno izhodišče. Njegova prva dolžnost je, da njegova dejavnost ostane finančno vzdržna. To pomeni, da mora izbirati dejavnosti in storitve, ki jih lahko organizacijsko obvladuje in mu zagotavljajo stabilne prihodke. Če je nekaj trajno nedonosno, tega praviloma ne bo izvajal. Tu se začne tržna logika – ne zato, ker bi uvedli prosto oblikovanje cen, temveč zato, ker sistem začne nagrajevati optimizacijo posamezne dejavnosti in obremenjevati tistega, ki skrbi za celoto. Razlika med zasebnim in tržnim se začne brisati.

Milan Kučan: Te volitve odločajo med politiko, ki gradi, in politiko, ki ruši

Ali je mogoče ob vse obsežnejšem zasebnem izvajanju in razdrobljenem financiranju ohraniti javno zdravstvo kot celovit solidaren sistem? Teoretično je to mogoče, vendar le ob izjemno močnem, neodvisnem in dragem nadzoru. V praksi pa nadzor skoraj nikoli ne dohiti ekonomskih motivov. Izvajalci se preprosto prilagodijo pravilom igre: specializirajo se za donosnejše programe in zahtevnejše bolnike preusmerjajo drugam. Država lahko kaznuje posamezne zlorabe, težje pa nadzira logiko sistema, ki spodbuja razdrobljenost in optimizacijo zasebnega interesa. Izkušnje kažejo, da je to zahtevno celo v državah z zelo močnimi institucijami – zato je iluzorno pričakovati, da bo brez posledic uspelo v majhnih sistemih s šibkejšim nadzorom.

Če bi resnično hoteli, da se zasebni izvajalec v javni mreži vede enako kot javni izvajalec, bi mu morali naložiti vse obveznosti javne službe. To pomeni, da bi moral sprejemati vse bolnike, tudi najzahtevnejše in finančno manj privlačne; sodelovati v dežurstvih in zagotavljati nujno pomoč; izvajati programe, ki niso donosni; prispevati k izobraževanju kadra ter se odpovedati doplačilom in kakršnikoli selekciji pacientov. Podrediti bi se moral centralnemu ali regionalnemu upravljanju, ki bi ga lahko usmerjalo in v nujnih primerih prerazporejalo glede na potrebe prebivalstva. Samo tako bi dobili izvajalca, ki je po svojih obveznostih in omejitvah skoraj povsem enak javnemu – le da je formalno v zasebni lasti.

Tu pa se pojavi legitimno vprašanje: če mora zasebni izvajalec (koncesionar) delovati pod enakimi pravili kot javni – kakšna je potem korist privatizacije izvajanja? Razlika ostane samo v lastništvu in morebitnem dobičku – in to za ceno obsežnega in dragega nadzora. V javni službi pa zasebni interes izvajalca ne sme imeti prednosti pred koristjo skupnosti.

Končna posledica: dvotirni sistem za revne in premožne

Če javni in zasebni izvajalci dobijo enak dostop do javnega financiranja, javni sistem postopoma začne izgubljati kadre in sredstva. S tem se začnejo krhati njegova organizacijska stabilnost, zmogljivost in kakovost storitev: daljšajo se čakalne dobe, povečuje se obremenjenost zdravstvenega osebja, zmanjšujeta se razvojna in investicijska sposobnost ustanov. Nastane začarani krog. Poslabšanje razmer se nato uporablja kot argument za nadaljnjo privatizacijo, češ da javni sistem ni učinkovit in da potrebuje več konkurence. Gre za klasično pozitivno povratno zanko: sistem, ki ga postopoma finančno in kadrovsko oslabiš, bo neizogibno začel delovati slabše.

S tem se krepi odvisnost države od zasebnih izvajalcev in razdrobljenih financerjev. Ključni segmenti izvajanja in financiranja postopno preidejo v zasebne roke: država postane namesto nosilke infrastrukture in enotne javne blagajne zgolj pogodbeni plačnik in regulator. Njena pogajalska moč se zmanjšuje, izvajalci lahko izsiljujejo z višjimi cenami ali doplačili iz žepa. Javna košarica storitev se začne siromašiti. Vzpostavi se dvotirna struktura. Tisti z višjimi dohodki ali dodatnimi zavarovanji si lahko zagotovijo hitrejšo obravnavo, krajše čakalne dobe in širšo izbiro izvajalcev. Preostanek prebivalstva ostane v finančno omejenem in kadrovsko preobremenjenem javnem sistemu, ki prevzema najtežje in najmanj donosne programe. Premožnejši sloji imajo manj interesa za njegovo krepitev, politična podpora univerzalnemu javnemu zdravstvu začne slabeti, solidarnost se nadomešča z zasebnimi zavarovanji in doplačili. To je končni sistemski učinek procesa, ki se začne z na videz nevtralnim geslom o izbiri in enakem plačilu za enako storitev, konča pa z razslojevanjem dostopa do ene temeljnih javnih dobrin.

Kup kritik na Skupinsko prakso: neodzivni, nespoštljivi, napačne diagnoze ...

Na teh volitvah glasujemo za ohranitev ali razgradnjo javnega zdravstva

To ni retorično pretiravanje, temveč utemeljeno svarilo pred nevarno razvojno potjo, ki jo poznamo iz drugih držav, v omejenem obsegu pa tudi iz naše – in jo prepoznavamo v predvolilnih predlogih desnice. Razgradnja javne zdravstvene službe se ne začne z odkrito napovedjo njenega uničenja, temveč z na videz razumnimi reformami, ki prikrivajo resnične cilje.

Zato lahko govorimo o volilni prevari. Ko desnica zatrjuje, da podpira javno zdravstvo, govori predvsem o javnem denarju, ki naj bi krožil med tekmujočimi izvajalci in zavarovalnicami. Razlika med političnima poloma zato ni v podrobnostih, temveč je sistemska. Levi pol – kljub napakam, zamudam in nedokončanemu delu – zagovarja ohranitev javne zdravstvene službe in enotnega zavarovalniškega sklada kot temeljev javnega zdravstva. Desni pol pa prikrito načrtuje njen razkroj v imenu zasebnih interesov.

Na teh volitvah odločamo, ali bo zdravstvo ostalo javna služba za vse – ali pa bo postalo trgovanje z javnim denarjem.