Naše moralno hazardiranje in zdravje

Pri pomanjkanju denarja za zdravstvo ne gre zgolj za problem korupcije. Pomembni so tudi demografski trendi. Zlasti pomembno pa je razumevanje statističnih kazalcev, ki kažejo, da prebivalci Slovenije zbolijo občutno prej kot ljudje v drugih primerljivih državah.

Slovenijo že nekaj let, sploh pa v zadnjem letu pretresa burno dogajanje v zdravstvu: odstop ministra Gantarja, presenetljivo kratek ministrski staž Alenke Trop Skaza, preiskave in navzkrižna obtoževanja. Korupcija v zdravstvu, ki odžira zelo omejena sredstva, naj bi bila ključni problem. A tu se zgodba o pomanjkanju sredstev pravzaprav šele začne. Do leta 2020, kar je glede na slovensko (ne)sposobnost usklajevanja pri nujnih reformah že praktično pred nosom, nas, če ne bo dramatičnih sprememb, čaka precejšnja deterioracija zdravstvenega sistema. In ne boste verjeli: ne bo kriva korupcija, temveč statistika, pravzaprav demografska gibanja. Pa še nekaj drugih dejavnikov.

Ta 'nebodigatreba' statistika

»Slaba stran« demografske statistike je, da so prebivalstvene napovedi precej zanesljive. In te so za Evropo, predvsem pa za Slovenijo, neugodne (na primer 2009 Ageing report). Prebivalstvo Evropske unije in Slovenije se zelo hitro stara, zato ni ogrožena le pokojninska, temveč tudi zdravstvena blagajna, saj so zdravstveni izdatki visoki predvsem pri starejših (visoki so sicer tudi pri najmlajših, ki pa jih je v celotni populaciji bistveno manj). Če je bilo leta 2010 med nami dobrih 21 odstotkov starih 60 let in več, bo do leta 2045 ta številka narasla na 37 odstotkov prebivalstva, že leta 2020 pa na skoraj 28 odstotkov vsega prebivalstva. Starejšega prebivalstva bo torej občutno več. Namesto 450 tisoč bo takih, ki so stari vsaj 60 let, leta 2025 kar 622 tisoč (Slika Prebivalci, starejši od 60 let), okoli 170 tisoč več. Čez pet let pa okoli 60 tisoč več. Odstotek najmlajših bo v prihodnosti dokaj stabilen, gibal se bo med 5,5 odstotka (okoli leta 2015) in 4,3 odstotka (vsi podatki Eurostat, 2014).

Koliko nas stane zdravje?

Slovenija je v letu 2010 namenila za zdravje v povprečju 1540 evrov na prebivalca, Nemčija 3500, podobno tudi Belgija, Avstrija 3800, Nizozemska pa precej čez 4000 evrov. Ob upoštevanju paritete kupne moči (PPP) se slika nekoliko spremeni, pa ne dramatično (Slika Skupni izdatki za zdrastvo, PPP). Potrošnja na prebivalca jasno odraža razlike v gospodarski razvitosti, delno pa tudi posledice različnih institucionalnih ureditev.

Če primerjamo skupne izdatke (javni in zasebni) za zdravstveno varstvo glede na delež v BDP (Slika Skupni izdatki za zdrastvo, BDP), je za zdravje v letu 2010 največ namenila Francija, takoj za njo sta bili Nizozemska in Nemčija, vse tri pa so za zdravstveno varstvo namenile več kot 11 odstotkov BDP. V skupino držav, ki namenjajo za zdravje več kot 10 odstotkov BDP, se uvrščajo še Belgija, Danska, Avstrija in Portugalska. Slovenija je v skupini držav, ki nameni za zdravje okoli 8 odstotkov BDP (javni in zasebni viri financiranja), kar je primerljivo s Švedsko in Finsko ter več od drugih nekdanjih tranzicijskih držav. In kaj s tem denarjem kupimo?

Kaj pa zdravje in življenjski slog?

Povprečni Slovenec lahko po navedbah Eurostata (2014) pričakuje 56 let zdravega življenja, kar predstavlja 73 odstotkov njegove življenjske dobe, Slovenka pa 55 let, kar je 66 odstotkov ženske pričakovane življenjske dobe. Število zdravih let povprečnega Slovenca ali Slovenke je nižje od skoraj vseh drugih državljanov EU; boljši smo le od Slovakov in Slovakinj. Za skoraj 5 let nižje je od števila let zdravega življenja, ki jih lahko pričakuje povprečni Evropejec. Tudi če upoštevamo dejstvo, da se življenjsko pričakovanje po državah razlikuje, in pogledamo odstotek zdravih let v celotnem življenju (za Slovenijo torej 73 odstotkov in 66 odstotkov), smo še vedno na repu EU.

Dobra petina Slovencev meni, da se zaradi kroničnih ali dolgotrajnih zdravstvenih težav soočajo z omejitvami v vsakdanjem življenju, in kar 35 odstotkov Slovencev ima kronične oziroma dolgotrajne zdravstvene težave (Slika Izbrani kazalci zdravja prebivalstva v EU, 2012). Zaskrbljujoče je tudi dejstvo, da je bilo leta 2008 po podatkih Eurostata (2014) samo 42 odstotkov takšnih ljudi, ki niso čutili nobenih bolečin ali neugodja, pri čemer je bilo stanje med ženskami in najmanj izobraženimi še bolj zaskrbljujoče, saj jih je bilo brez bolečin samo tretjina. Več kot 70 odstotkov Slovencev v povprečju živi stresno, najbolj so obremenjeni mladi in moški. Ti podatki rišejo precej klavrno sliko našega zdravja in so predvsem zelo slaba popotnica za prihodnost.

Zdravstvene težave se s starostjo povečujejo (Slika Izbrani kazalci zdravja prebivalstva po starostnih skupinah). Hkrati pa ni nezanemarljivo, da se s starostjo zelo hitro poveča predvsem odstotek tistih, ki imajo povišan krvni tlak ali diabetes. Čeprav nisem strokovnjakinja za medicino, si upam pripomniti (ker verjamem široki znanstveni literaturi, ki trdi ravno to), da sta obe zdravstveni težavi zelo odvisni od življenjskega sloga (vključujoč alkohol, cigarete, stres, prehrano, gibanje in telesno težo).

Seveda zahtevata trajno oskrbo oziroma povzročata precej visoke stroške zdravstveni blagajni (ali posamezniku samemu) in tisto, kar bi moralo biti najpomembnejše − znižujeta kvaliteto življenja posameznikov. Kardiovaskularne bolezni so namreč eden največjih povzročiteljev stroškov in smrti v razvitem svetu. Po podatkih WHO (2005) je v regiji vzhodnega Mediterana kar 31 odstotkov smrti povezanih s kardiovaskularnimi boleznimi in kapjo, visok krvni tlak pa se pojavlja kar pri 26 odstotkih populacije (podatki za Slovenijo na Sliki Izbrani kazalci zdravja prebivalstva po starostnih skupinah). Če k tem trendom dodamo le še povečevanje rakavih obolenj, za katere literatura prav tako dokazuje visoke neposredne in posredne stroške, hkrati pa upoštevamo, da tudi incidenca rakavih obolenj narašča s starostjo (Cancer Research UK, 2014), je slika še toliko bolj zaskrbljujoča. Če pomislim na naše generacije in generacije, ki prihajajo, bo zdravje resnično postalo vrednota, ki se je bomo močno zavedali. Ker nas bo bolezen udarila po žepu.

1 + 1 = ?

Številne žalostne zgodbe nas iz dneva v dan opozarjajo, da je denarja že zdaj premalo. Hkrati naše zdravje glede na povprečje EU ni na zavidljivi ravni, ob staranju naše demografske slike se bo povprečno stanje hitro slabšalo. Kaj to pomeni z vidika stroškov? Številne raziskave opozarjajo, da se zdravstveni izdatki neenakomerno porazdeljujejo skozi različna življenjska obdobja. Almayehu in Warner (2004), ki sta preučevala izdatke za zdravje v Michiganu (ZDA), sta tako ugotovila, da je per capita potrošnja za zdravje za tretjino večja za ženske, pri čemer kar petino te razlike prispeva daljša življenjska doba žensk. Približno tretjino vseh izdatkov je potrebnih za vzdrževanje zdravja v obdobju srednjih let, kar polovica pa v starosti. Za tiste, ki dočakajo 85 let, pa naj bi se kar tretjina vseh izdatkov za zdravje namenila ohranjanju zdravja od 85. leta dalje. Yammamoto (2013), ki je prav tako preučeval zdravstvene stroške v ZDA, ugotavlja, da stroški močno padejo od konca drugega leta do petega leta starosti, nato pa se blago povečujejo skozi adolescenco. Pri ženskah se stroški močno povečajo že v dvajsetih in so bistveno večji od stroškov moških tudi v tridesetih, pri katerih je naraščanje stroškov hitrejše v višji starosti. Pri starosti okoli 60 let se krivulji stroškov za ženske in moške srečata. Obe pa zelo strmo rasteta.

Več denarja ali pa manj zdravja. Predpostavimo, da bi Slovenija rada ohranila raven sedanje porabe za zdravstveno varstvo – 1540 evrov letno na prebivalca. K temu dodajmo vse slabšo demografsko sliko in pomislimo na trende slabšanja zdravja nasploh (od otrok dalje). Že zgolj dejstvo, da se bo število tistih, ki najbolj potrebujejo zdravstvene storitve, glede na leto 2010 do leta 2020 (to je že čez 6 let!) povečalo za okoli 120 tisoč, je grozljiva številka. Če korupcijo popolnoma izkoreninimo in se vsa sredstva prelijejo v zdravstveno blagajno, to ne bo dovolj. Če upoštevamo še to, da se stara tudi srednja (moja) generacija (otroci baby-boomerjev) in se tako gosti prebivalstvo od okoli 40 leta dalje, je slika še slabša.

Dodati je treba tudi, da so demografski dejavniki (število prebivalstva, starostna struktura, splošna zdravstvena slika prebivalstva) le del dejavnikov rasti stroškov zdravja. Ob tem ni nezanemarljivo, da so pomembni dejavniki rasti izdatkov za zdravje eksterni – povezani so z novimi metodami in tehnologijo, višjim dohodkom, organizacijo in dostopnostjo zdravstvenih storitev, o čemer govori tudi evropska komisija (2013). To pomeni, da bodo stroški še bolj rasli. Ob upoštevanju vseh dejavnikov naj bi se zdravstveni izdatki v Sloveniji v najslabšem primeru povečali s 6,4 odstotka BDP (upoštevani so zgolj tisti, financirani iz javnih virov) na dobrih 12 odstotkov BDP ali pa vsaj na slabih 10 (Slika Projekcija izdatkov za zdravje).

In kaj potem?

Ste kdaj pomislili, koliko v povprečju človek v življenju zapravi za zdravje? Izračuni za Kanado (CIHI, 2013) kažejo, da med 205 in 237 tisoč dolarji. Zelo veliko.

Komu bomo torej vzeli in kaj mu bomo vzeli, da bomo pokrili vedno večjo vrzel v zdravstveni blagajni, da bo čez šest let vsak od novih 60 tisoč starejših dobil zdravila in da bo vsak mlajši, ki bo imel težave zaradi nezdravega načina življenja, ustrezno oskrbljen? Gasilske akcije ne bodo pomagale. Treba je čim prej poskrbeti za učinkovito preventivo, aktivno sodelovanje med institucijami zdravstvenega sistema, ustreznimi ministrstvi (predvsem zdravje in šolstvo) ter izobraževalnim sistemom in pripraviti celovito strategijo financiranja, ki bo našla najboljše rešitve ob upoštevanju vseh dejavnikov, ki vplivajo na naše zdravje, tudi ob upoštevanju pomena preventive.

O reformi zdravstvenega sistema namreč lahko govorimo kot o reformi 'od spodaj', 'od zgoraj' ali pa celoviti – z obeh strani. Država lahko povečuje delež BDP, ki ga namenja za zdravje (in ga, ne pozabimo, jemlje drugje), povečuje davčni pritisk na prebivalce, lahko pa se drugače obnašamo tudi mi sami in k reformi prispevamo 'od spodaj' ob ustrezni (preventivni) podpori države. Kot navaja WHO (2005), je pomemben zdrav življenjski slog, ki vključuje zdravo prehrano z več sadja in zelenjave ter manj nasičenimi maščobami, nižji vnos soli, povečanje fizične aktivnosti, zmanjšanje kajenja (to naj bi kar trikrat povečalo nevarnost kapi pri pacientih s povišanim krvnim tlakom). Slovenija pri preventivi dela malo. Malo denarja v preventivi bi lahko v dolgoročni perspektivi prihranilo ogromne zneske v kurativi. Po podatkih Eurostata je namreč Slovenija za preventivo leta 2011 porabila nekaj manj kot 60 evrov na prebivalca, za kurativo pa več kot 800 evrov. Ključno vprašanje, ki zadeva politiko nacionalnega zdravja, je, koliko lahko evro več, ki ga država investira v preventivo, prihrani v kurativi?

Na blogu LesMills je Eduard Žalar (2012) zapisal, da s(m)o ljudje lene riti. Z izjemo prve osebe množine, zategadelj oklepaj. Zelo se mi je usedel na dušo, ker je zadel žebljico na glavico, dobil me je z roko na čokoladi. Veliko nas ne bo storilo prav nič, dokler nas ne bo nekaj prisililo, da ukrepamo. Bo to direkten udarec po žepu, zdravstvene težave, strah pred negotovo prihodnostjo zaradi slabega zdravja ali morda le želja po bolj kvalitetnem življenju?

Kaj lahko naredi država, da bi povečala naš interes za zdravje in kvaliteto življenja? Participacija ob pregledu? Pogojno eno leto brezplačnega zdravljenja težav, ki so povezane z življenjskim slogom? Nato pa obvezna participacija za vsak pregled in recept, če se življenjski slog ne spremeni. Višji davki? Ali pa morda »glavarina«. Gre namreč za moralni hazard. Ste kdaj pomislili, kako bi se naše obnašanje in pojmovanje sistemov socialne varnosti spremenilo, če bi vam država recimo na začetku življenja odobrila »sredstva« v višini 300.000 evrov (zelo preprosta in varčna ocena vsote stroškov zdravja 1540 evrov na leto krat 85 let življenja in pokojnine za 25 let življenja krat 500 evrov mesečno, pa še nekaj malega za šolanje). S tem bi lahko plačevali vrtec, šolanje, zdravstvene storitve … Koliko bi bili stari, ko bi nas vse stisnilo pri srcu, da bi se zavedali, da denarja ni neskončno, da moramo paziti nase, da ga ne zmanjka? Ali pa če bi država celo dopustila, da nepotrošeni del porabijo zanamci? Bistvo je, da lahko sami ogromno pripomoremo k svojemu zdravju, pa tega ne naredimo, ker je v številnih primerih pač najlažje iti po recept.

Mnogi smo v povprečju res lene riti. Ja, sem, priznam. Dokler ne bo pozno ali morda celo prepozno. Hvala, g. Žalar, za brco v tazadnjo. Kaj naj rečem drugega kot – jutri pa res začnem živeti drugače. No ja, saj vemo, kako je s takimi »novoletnimi zaobljubami«. Moj poskus številka 35 (letos). Država, prosim represivne ukrepe!!!

P. S.: Vsi, ki boste svoj gnev zlili v komentarje, pomislite širše. Vsak posameznik mora biti odgovoren do sebe in družbe. Tako bi bilo manj žalostnih zgodb, kot je Renejeva. Ker bi imeli več denarja za hujše primere in še bolj kvalitetno bi živeli. Popolnoma se zavedam, da sem pustila ob strani številne težave v našem zdravstvenem sistemu. Namenoma.

***

Dr. Tjaša Redek je izredna profesorica na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani. Stališča avtorice ne odražajo nujno tudi stališč institucij, kjer je zaposlena. Seznam uporabljene literature je dostopen v spletni izdaji članka.

Literatura:

• 2009 Ageing Report. Economic and budgetary projections for the EU-27 Member States (2008-2060). European Commission, Economic and finnacial affairs. Dostopno na: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication14992_en.pdf

• Almayehu, B. in Warner, K.E. (2004) The Lifetime Distribution of Health Care Costs, Health Serv Research; 39(3): 627-642. Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1361028/

• CancerResearchUK (2014). Cancer Stats: Cancer statistics for the UK. Dostopno na: http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/

• Eduard Žalar (2012). LesMills Slovenija Blog: Krutost, trening, pomehkuženost in želje. Dostopno na: http://trening-center.si/blog/entry/krutost-trening-pomehkuzenost-in-zelje.

• Eurostat (2014). Spletna podatkovna baza. Dostopno na: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes.

• Evropska komisija (2013). Public expenditure on health: its growing importance, drivers and policy reforms to curb growth. European Commission. Public finances in EMU - 2013. Dostopno na: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2013/pdf/ee-2013-4-04.pdf

• WHO (2005). Clinical guidelines for the management of hypertension. World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean. Dostopno na http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa234.pdf

• Yammamoto, D.H. (2013). Health care costs - from birth to death. Society of actuaries, Health Care Cost Institute's Independent Report Series.