V Sloveniji imamo približno medicino in ne optimalne
Eden od razlogov za dolge čakalne dobe je tudi, da država obljublja košarico zdravstvenih storitev, ki je ne more plačati, pravi dr. Zwitter.
Odpri galerijo
Pacient ima pravico do solidnega zdravljenja, kar vključuje tudi čas. Če se to ne zgodi, ima pravico do odškodnine. FOTO Leon Vidic
Dr. Matjaž Zwitter je avtor več znanstvenih člankov o onkologiji in etiki, pravkar pa je pri Cankarjevi založbi izdal knjigo Pogovori o zdravniški etiki. Ta drugače kot večina tovrstnih besedil, ki ostajajo na teoretični ravni, temelji na praktični zdravniški izkušnji in vključuje tudi konkretne primere, ob katerih se porajajo etične dileme. Knjiga je berljiva, pisana je za širše bralstvo, ne le za medicince, in se ukvarja z vprašanji, ki zadevajo vsakega človeka.
Na novoustanovljeni medicinski fakulteti v Mariboru mi je dal dekan pri tem proste roke. Najprej sem se podučil, kako to počnejo na fakultetah v tujini. Pri pouku mi pomagajo zdravniki drugih specialnosti in pravniki kot gostujoči predavatelji, sem pa sam vedno zraven. Mislim, da je bila posrečena odločitev, da sem študente vključil aktivno, da niso samo poslušalci, ampak se morajo vsak teden poglobiti v en problem in ga predstaviti v obliki seminarja.
Kako je na ljubljanski medicinski fakulteti, ne bi komentiral. Lahko samo povem, da sem se po svojem doktoratu iz teme, ki je bila vmes med onkologijo in etiko – etična vprašanja pri kliničnih raziskavah v onkologiji –, želel habilitirati kot univerzitetni učitelj za etiko, a so mi na ljubljanski fakulteti rekli, da to ni mogoče, ker nimam specializacije iz sodne medicine. Pouk etike v Ljubljani organizacijsko spada pod sodno medicino, vendar po mojem mnenju sodna medicina ne bi smela imeti monopola nad etiko.
Nič ni narobe, da tudi drugi razpravljajo o etičnih vprašanjih, ki zadevajo vse nas in poleg tega velikokrat niso ozko zdravniška, tudi evtanazija ni. Druga stvar pa je, če filozofi ali nekateri politiki naložijo zdravnikom, naj izpeljejo stvari, ki si jih oni zamislijo. Zdravnik je pa odgovoren za to, kaj dela v poklicnem življenju.
Ne vem, ali je to cinično. Dejstvo je, da za uboj človeka ni potrebna medicinska izobrazba. Videli smo generala hrvaške vojske Slobodana Praljaka, kako je na haaškem sodišču popil stekleničko strupa in je bil čez minuto mrtev. Tako stekleničko lahko odpre tudi kakšen politik ali filozof ter jo pacientu vlije v usta. Moje mnenje je, da naj zdravnik ne bi bil tisti, ki prinaša smrt. To je v nasprotju z zdravniškim poslanstvom. Zdravnik se bojuje proti smrti, ne v tekmovalnem, časovnem smislu, koliko dni, ur ali minut, ampak v smislu, da je smrt dobra, lepa, dostojanstvena, ne pa da jo pospeši ali sproži s svojim dejanjem. Če bo parlament sprejel zakon o evtanaziji, mora tudi povedati, kdo jo bo opravljal.
Vsekakor. Če se na ugovor vesti lahko sklicuje pri splavu, se lahko še toliko bolj pri evtanaziji.
Narobe bi bilo, če ginekologije ne bi smel specializirati nekdo, ki zavrača splav. Ginekologija je veliko več kot splav. Problematično pa je, da nekdo dela v osnovnem zdravstvu kot ginekolog z večinoma mladimi ženskami in uveljavlja ugovor vesti proti predpisovanju kontracepcije, ki jo uporablja večina njegovih varovank, tudi verne. Podobno velja za ugovor vesti proti oploditvi z biomedicinsko pomočjo. Realnost našega časa je, da se ženske odločajo za otroke v poznejših letih, z višanjem starosti pa se zmanjšuje plodnost, zato po naravni poti ne zanosijo. Plodnost pada tudi pri moških, razlogi še niso povsem pojasnjeni, ni pa odvisna toliko od starosti, ampak morda bolj od nekaterih okoljskih dejavnikov, kar velja predvsem za evropske moške. Medicina takim parom pomaga. In ni jih malo. Ugotovili smo, da je v povprečju v vsakem šolskem razredu po en otrok, ki je bil spočet v epruveti. To je za starše velika sreča. Zato zavračati to pomoč iz verskih razlogov ni na mestu.
Ni mogoče reči, da tisti zdravniki, ki ne delajo abortusa, imajo vest, tisti, ki ga, pa so brez vesti. Taka ločnica ni poštena. Ne verjamem, da kateri koli zdravnik z veseljem opravlja abortus, to ni enako kot ozdraviti bolnega človeka. Splava brez medicinske indikacije seveda ne moremo prepovedati, pomembno pa je, da nanj ne gledamo izključno kot na pravico. Z etičnega stališča sta nesprejemljivi obe skrajnosti – prepoved splava ali popolna liberalizacija. Prav je, da ženski, ki želi splaviti, svetujemo in ji predstavimo tudi druge možnosti. Bolj etično od splava je, da ženska rodi in da otroka v posvojitev, če ga sama resnično ne more obdržati. Vemo za fizične in še zlasti psihične posledice splava.
Je, vendar veliko manjše kot splav. In vedno je možno, da si premisli in otroka obdrži, ko ga rodi. Žal so vzroki za splav velikokrat ekonomski in tega ne bi smelo biti. Tak splav gre v etično breme vseh, ki odločajo o otroških dodatkih, minimalnih plačah, o tem, ali delavec za opravljeno delo sploh dobi plačilo. Nezaslišano je, da delavci za opravljeno delo po več mesecev ne dobijo plačila.
Pri splavu ugovor vesti lahko razumem, pri kontracepciji pa težje.
Opustitev nesmiselnega intenzivnega zdravljenja ni evtanazija, tudi pasivna ne. Je priznanje izkušenega zdravnika, da ne more več vplivati na osnovno bolezen, da je bitka izgubljena, da je človek v zadnjem obdobju življenja in da se je treba preusmeriti v kakovost še preostalega življenja. Lajšanje bolečin je le ena od nalog pri hudo bolnih. Zelo velik problem je osamljenost, zato je pomembno, da je v zadnjih urah ob človeku nekdo, ki ga ima rad. Odločitev, da se takrat ne vpeljuje intenzivnih zdravstvenih posegov, ni evtanazija. Že desetletje se pojavlja pojem pasivna evtanazija, a ni ustrezen. Če bi ta pojem sprejeli kot eno od oblik evtanazije, imam jaz na vesti nekaj tisoč evtanazij. Dvajset let sem delal z bolniki s pljučnim rakom, večinoma so bili neozdravljivo bolni in nikoli jih nisem pošiljal na intenzivni oddelek, na respiratorje in podobne aparate. Usmerili smo se na lajšanje težav. Tu govorim o opustitvi zdravljenja. Malo težji problem je odtegnitev zdravljenja, se pravi, če je pacient že na taki terapiji in jo zdravnik ukine, ko ni več upanja na izboljšanje. Vendar je tudi glede tega z etičnega vidika enako, s psihološkega pa malo težje, namreč odklopiti aparat, na primer odtegniti dializo, na katero je hodil bolnik dvakrat na teden. Težko mu je reči, da to ni več smiselno. Še hujši primer je respirator. So pa protokoli, kako to narediti, da bolnik ne trpi. Teh protokolov se včasih niso držali in je bolnik res hlastal za zrakom in šel na mučen način skozi zadnje ure življenja.
Nevrologi so mi zagotovili, da zdaj obstaja zelo natančen protokol, kako ravnati s pacientom, ko ga odklopijo z respiratorja, ker se je njegovo možgansko stanje toliko poslabšalo, da ga ni več smiselno ohranjati pri umetni ventilaciji. Vsekakor je osnovno pravilo, da ne trpi, zato takrat dobi dovolj visoke odmerke pomirjeval, da v miru pride do konca.
Sam ne bi dal pacientu ničesar, od česar bi umrl, ker je zelo nevarno, če si zdravnik domišlja, da preveč ve in da zna napovedati, kaj se bo zgodilo čez teden ali dva. Resda imamo znanje, a to ima meje. Med pacienti so vedno izjeme, pri katerih poteka bolezen drugače, včasih je tudi osnovna diagnoza napačna. Znan je primer bolnika na Nizozemskem, ki so ga evtanazirali, pri obdukciji pa so ugotovili, da ni šli za napredovanega raka, ampak za tuberkulozo. Evtanazija bi bila nevarna bližnjica, da se družba znebi neozdravljivo bolnih. Družba se stara in vedno več je ljudi, ki potrebujejo paliativno terapijo, za to pa je slabo poskrbljeno. Paliativa, predpisovanje zdravil ter medicinskih in nemedicinskih postopkov za lajšanje različnih težav povprečnemu slovenskemu zdravniku predstavlja najmanj 20 odstotkov njegovega dela, neredkim kar polovico. Kljub temu nimamo katedre zanjo na nobeni od medicinskih fakultet, nimamo specializacije iz paliativne terapije in tudi nimamo negovalnih bolnišnic ... V tej situaciji bi bilo zelo nevarno uzakoniti evtanazijo.
Izkušnje iz držav, kjer sta evtanazija ali pa samomor z zdravniško pomočjo dovoljena, kažejo, da so socialni in tudi finančni razlogi med glavnimi dejavniki, zaradi katerih se nekateri odločajo za evtanazijo. Na to, da si nekdo želi umreti, lahko vpliva tudi razpadanje socialne družbe. Ljudje so sami, zelo pogosto je izražanje želje po smrti samo klic na pomoč. Osamljenost, atomiziranost ljudi ni slovenska posebnost, tako je po vsem razvitem svetu. Otroci se preselijo na drug konec sveta, starši pa ostanejo sami. Probleme starejših, bolnih in osamljenih moramo začeti reševati, ne pa da bi od njih poskušati ubežati z uzakonitvijo evtanazije.
Gre za to, da zdravniku diagnostični in terapevtski ukrepi niso na voljo v realnem času. Na medicinski fakulteti študente učijo, da je treba narediti preiskavo z ultrazvokom, računalniško tomografijo, magnetno resonanco itd., ko pa začnejo kot zdravniki delati v praksi, dobijo termine za te preiskave svojih pacientov čez več mesecev. Med čakanjem pa se mora zdravnik vendarle ukvarjati s pacientom, mu predpisovati neka zdravila na podlagi domnevne diagnoze. Zdravnik sklepa po logiki športne stave. Pacientu ne more reči, da bo zdravila dobil, ko bodo čez eno leto končane vse preiskave. Tako zdravljenje pa ni optimalno. Prva stvar, ki bi jo morali odpraviti pri čakalnih dobah, je čakanje na diagnostiko. To je nedopustno. Če zdravnik zaradi tega izbere napačno diagnozo, je zdravljenje neučinkovito, plačati ga je treba kljub temu in ponavadi se bolezen poslabša. O stopnji nujnosti je mogoče govoriti šele, ko zdravnik ve, kaj je bolniku. Primer: makedonski delavec je prišel z bolečino v prsih v zdravstveni dom, kjer so mu rekli, da bo moral sam plačati pregled, če se bo pokazalo, da ni nujen primer. Delodajalec zanj ni plačeval prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Ker delavec ni imel denarja, je šel domov in umrl zaradi infarkta. Vsaka bolečina v prsih je nujen primer, pa četudi EKG pokaže, da je vse v redu! Če ne pokaže infarkta, ne pomeni, da primer ni nujen. Sicer zavarovalnica zdaj daje več denarja, da bi odpravili čakalne dobe pri diagnostičnih preiskavah, vem na primer za magnetno resonanco in računalniško tomografijo, žal pa so odpori marsikje drugje.
Včasih so zdravniki v konfliktu interesov. Sicer ne želim kritizirati svojih kolegov, ampak mislim, da bi se zdravnik moral odločiti, ali bo delal v javnem zavodu ali kot zasebnik. Če dela oboje, nedvomno prihaja do konflikta interesov. Nič ni narobe, če ima koncesijsko pogodbo, je polno zaposlen, dobro dela in ima dober odnos s pacienti. Narobe pa je, če dela na dveh mestih, ker prihaja do pretakanja pacientov, do nejasnosti, na primer kdo pokriva bolniško odsotnost, izobraževanje ... Pacient dobi pri istem zdravniku v javnem zavodu termin za pregled čez več mesecev, v zasebni – koncesijski ali samoplačniški – ambulanti pa čez nekaj dni.
Medicina se je v zadnjih dveh desetletjih bistveno podražila, na voljo so nove diagnostične metode in zdravljenja z novimi, pogosto dražjimi zdravili, denarja pa je le malo več. Razlika med tem, kaj si lahko finančno privoščimo, in tem, kaj sodobna medicina ponuja, se po vsem svetu poglablja. Nobene države na svetu ni več, ki bi vsem ljudem brezplačno omogočila vse, kar je v medicini na voljo.
Ta prispevek ne bo nikoli mogel biti kaj dosti višji in torej ne bo zadostoval za optimalno zdravljenje. Eden od razlogov za dolge čakalne dobe je tudi, da država obljublja košarico zdravstvenih storitev, ki je ne more plačati. To košarico bi bilo treba uskladiti z ekonomskimi možnostmi. Najprej bi bilo treba vsako storitev realno ovrednotiti. Nekatere so namreč ovrednotene bistveno premalo glede na realne stroške. Šele potem bi videli, koliko si iz zdravstvene blagajne lahko privoščimo. Zatem bi lahko naredili spisek storitev, ki so jih lahko ljudje deležni iz obveznega zavarovanja. Nato pa bi ljudem obljubili le toliko, kolikor je lahko plačano. Seveda bi nekatere stvari ostale zunaj splošne košarice in zanje bi se dodatno zavarovali. Če je obljubljenih več stvari, kot jih država lahko plača, je jasno, da nastajajo čakalne dobe.
Solidarnost pri obvezni košarici mora ostati. Razlike bi lahko bile le pri storitvah, ki za ljudi niso usodnega pomena. Na primer dodatne zdravstvene storitve, ki niso vključene v košarico in ne sodijo v okvir obveznega zavarovanja. Tu bi prihajalo do razlik, kajti bogatejši bi si lahko plačali dodatne storitve, revnejši pa ne. Kdor v tem vidi problem, naj pomisli, da imamo danes neenakost pri nujnih zdravstvenih storitvah, ki si jih bogatejši lahko plačajo kot samoplačniki, revni pa nanje čakajo in jih pogosto nikoli ne dočakajo.
Sedanji sistem obljublja preveč storitev, kar podaljšuje čakalne dobe. Človek, ki ni zelo hudo bolan in lahko čaka, je lahko deležen vseh diagnostičnih preiskav. Tako so mnoge specialnosti obremenjene s storitvami, ki niso nujne. Zato pa pacienti, ki bi jih nujno potrebovali, nanje čakajo predolgo. Ljudje zlorabljajo sistem, če je vse brezplačno. Tudi kopičijo zdravila na zalogo. Ogromne količine zdravil gredo v uničenje, ko nekdo umre. To je denar. Zato sam zagovarjam participacijo, in to ne v zdajšnji obliki, ampak v takšni, kot jo imajo v nekaterih skandinavskih državah, kjer ljudje v vsakem koledarskem letu plačajo participacijo z zgornjo skupno mejo pri določenem odstotku lanske dohodnine. Le tako ljudje občutijo, da stvari nekaj stanejo. Naš slovenski izum, ko participacijo plačujemo z dopolnilnim zavarovanjem, ljudi ne spodbuja k varčevanju in je ekonomski nesmisel.
Pa še o nečem bi kazalo razmisliti. Menim, da bi morali imeti pri čakalnih dobah zaposleni ljudje prednost. Vem, sliši se bogokletno, toda ko čaka zaposleni, je dvojni strošek. Pomeni zdravstveni problem, ker se njegovo stanje ne rešuje, in tudi bolniški stalež stane. Nesmiselno je, da je zaradi čakanja na ultrazvočni pregled, ki stane nekaj deset evrov, pacient zaradi bolečin v trebuhu več mesecev v bolniškem staležu, ki stane zavarovalnico veliko več, kot če bi bil pregledan takoj. Tudi pri zavarovalnici bi bilo koristno nekaj utilitarne etike, saj bi na ta način bolje izkoristili denar.
Slabo je, če je dežuren samo en zdravnik. Pacient ima pravico do solidnega zdravljenja, kar vključuje tudi čas. Če se to ne zgodi, ima pravico do odškodnine. Po naši pravni in zavarovalniški praksi pa ima bolnik pravico do odškodnine samo v primeru dokazane krivde zdravnika. To je zelo narobe. Kriminalizacija zdravniške napake ni pravična, če jo primerjamo z vsemi drugimi poklici. Vzemimo pravnika ali ekonomista: sumljivo posojilo je odobril brez jasno predpisanih zavarovanj, pa vendar ne bo obsojen, ker mu ni mogoče dokazati naklepa. Povejte mi: je strokovna napaka v zdravstvu kdaj naklepno dejanje? Nikoli – in vendar so bili zdravniki zaradi strokovne napake že mnogokrat javno opljuvani, v nekaterih primerih pa celo pravnomočno obsojeni. Zdravnik dela z najboljšim namenom, ampak včasih gredo stvari kljub temu narobe.
Ljudje se sprašujejo, zakaj o zdravniških napakah sami tako malo govorimo, zakaj jih ne prijavljamo. Kako lahko pričakujemo, da bi jih prijavljali, če bi s tem zdravnik sam sebi tako rekoč spisal obtožnico!? Dokler ne bomo spremenili zakonodaje in ukinili kriminalizacije zdravniške napake, napak ne bomo prijavljali, ne bomo jih analizirali in seveda tudi ne odpravljali.
Fant je nedvomno utrpel škodo. Zdravnik zanjo ni bil kriv, vseeno pa bi moral imeti pacient pravico do odškodnine. Zavarovalnica, kjer so zavarovane vse javne in zasebne zdravstvene ustanove za primer strokovnih napak, bi mu morala izplačati odškodnino, obenem pa opozoriti vodstvo bolnišnice, da ji bo ob ponovnih podobnih primerih zvišala premijo. Vodstvo bolnišnice bi bilo tako prisiljeno razmisliti, ali se mu splača varčevati pri dežurni službi. Spet se pokaže, da se neučinkovito varčuje. Po eni strani se varčuje pri dežurstvu, po drugi strani je treba plačati velikansko odškodnino, za povrh pa lahko človek postane invalid in če ne more več delati, finančno bremeni državo. Na organizacijo dela vodstvo ustanove lahko vpliva do neke mere. Glavni problem pa je sistem. Dokler stvari niso ekonomsko urejene, dokler je delo zdravnikov podcenjeno, je težko pričakovati, da bo vodstvo naredilo kaj bistvenega za kvalitetnejše delo.
Ne govorim o plačah, govorim o vrednotenju dela. Na primer pediatrični pregled v osnovnem zdravstvu je ovrednoten z osmimi evri. Toliko zanj plača zavarovalnica. Pa v to ni vključeno le zdravnikovo delo, ampak gre za celoten pogon ambulante s sestro, administracijo, čistilko. Se pravi, ko se zdravnik ukvarja z otrokom četrt ure, dobi osem evrov. Kolegica mi je povedala o izkušnji, ko so z bolnim otrokom prišli češki turisti. Potem ko ga je oskrbela, so jo vprašali za račun, ona pa je rekla, da niso nič dolžni, ker jo je bil sram zaračunati osem evrov. Raje vidim, da me imajo za prijazno, velikodušno kot za butasto, je rekla. Osem evrov je vreden tudi pregled otroka, ki zahteva diagnostične preiskave. Potem pa ugibamo o diagnozi in spet smo pri približni medicini.
Da, ta je posledica finančne podcenjenosti. Celotna vrhunska medicina je toliko podcenjena, da se nikomur ne splača delati. Znesek, ki ga plača zavarovalnica za operacijo otroškega srca, ne pokrije niti materialnih stroškov. S tem je povezan tudi drug problem, namreč imamo bistveno premalo otrok s to patologijo, da bi se ekonomsko splačalo imeti celoten program. Samo dve možnosti sta: bodisi se mu odpovemo bodisi se vrnemo tja, kjer je bila Ljubljana pred tridesetimi leti. Slednje pomeni, da bi postala referenčni center za jugovzhodno Evropo ali za vse države nekdanje Jugoslavije, ki bi imel ambicijo, da se bo čez nekaj let tu zdravilo 300, 400 otrok. Potem bi ta program tudi za naše otroke dobro tekel. Dokler je sistem financiranja tak, se tudi vodstvo Kliničnega centra ne more odločiti drugače. Zdaj se ne splača vabiti otrok iz tujine, ker so operacije tako nizko ovrednotene, da ne pokrijejo niti stroškov. Ni pa mogoče imeti dvojnih cen, ene za domače otroke in druge za tuje.
Seveda. Obseg dela gre z roko v roki z izkušnjami, amortizacijo opreme, kadrovskimi zahtevami. Potrebna sta najmanj dva kirurga, saj eden ne more biti na voljo 24 ur. V Sloveniji srce operirajo približno 80 otrokom na leto in te operacije tudi niso enake, ampak je 10 do 15 različnih. Zdravnik, ki neke operacije ni izvedel že tri leta, ne more imeti potrebnih izkušenj.
Dva Klinična centra sta dovolj. Vse druge področne bolnišnice pa naj se za vrhunsko medicino specializirajo. V Slovenj Gradcu bodo morda razvili vrhunsko urologijo, v Novem mestu okulistiko, na Jesenicah športne poškodbe. Ni pa smiselno, da imamo na vsakih 50 kilometrov kompletno bolnišnico z vsemi hospitalnimi oddelki. Da v vseh bolnišnicah delajo vse, je strokovno in finančno slabo. Morale pa bi imeti vse bolnišnice splošni kirurški oddelek, splošni internistični oddelek in paliativni oddelek. Druga stvar pa je ambulantna dejavnost, ki mora biti široko razvejena.
Ob vseh stavkah smo govorili, da pacienti ne smejo biti prizadeti, kar je pa samo po sebi nesmisel, kajti pacienti so prizadeti, četudi tiste, ki niso nujni primeri in bi jutri prišli na pregled, prenaročimo na drug termin. Zdravniška stavka pomeni klin v odnos med zdravnikom in bolnikom, pomeni izrabljanje bolnika za svoj interes. Enako velja za stavko šolnikov. Mislim, da imamo zdravniki dovolj možnosti, da se nas sliši in da vplivamo drugje, ne s stavko, ampak s svojim nastopanjem, besedo itd. So tudi druge možnosti, na primer v Nemčiji so zdravniki stavkali tako, da niso izpolnjevali obračunskih listov, paciente pa so normalno obravnavali po urniku. S tem niso prizadeli pacientov, ampak vodstvo bolnišnice, ki njihovega dela ni moglo zaračunati zavarovalnici.
Je, čeprav je treba tudi zdravnikom priznati pravico, da se potegnemo zase, in tu ne mislim toliko za plače kot za delovne razmere.
Sam bi veliko bolj podpiral stavko, ki bi bila, če že, usmerjena v delovne razmere. Nekateri zdravniki so resnično preveč obremenjeni. Pa tudi v tem primeru ni primerna stavka, ampak zahteva po delu v skladu z zakonom.
Etično ravnanje mora vključevati tudi čustva, tako in tako jih ni mogoče izključiti. Zdravnik ima pred sabo človeka in z njim mora vzpostaviti odnos. Jasno, da je tudi čustveno prizadet. Četudi sem videl veliko ljudi, ki so bili blizu smrti in ki so umrli, mi nikoli ni bilo vseeno. Ni mogoče biti indiferenten. Tega se nikoli ne navadiš. Pravzaprav bi bilo hudo, če bi rekel, da se je tega mogoče navaditi. Seveda pa so primeri, ki jih vzameš bolj za svoje in se ti usedejo v srce. To nič narobe, nasprotno, bilo bi hudo, če se na primer ne bi spomnil Helene, študentke gradbeništva, s katero sva se veliko pogovarjala in je potem umrla. Jasno, da se nekaterih mladih pacientov bolj spomniš kot kakšnega starejšega. Do mlajših in hudo bolnih sem imel drugačen odnos in to vpliva tudi na odločitve. V nekaterih takih primerih sem naredil vse, da so jim naredili diagnostične preiskave takoj kljub čakalnim vrstam. Mislim, da je tako prav. Žalostno je, da se to danes izgublja z elektronskimi čakalnimi vrstami, saj je malone nemogoče to narediti. Danes še svoje žene, kolega, gimnazijskega sošolca ni mogoče vriniti na seznam. To je narobe.
Etičnost je za zdravnike posebej pomembna. Zadnjih deset let ste predstojnik Katedre za zdravniško etiko in pravo na Medicinski fakulteti v Mariboru. Kakšen je ta pouk?
Na novoustanovljeni medicinski fakulteti v Mariboru mi je dal dekan pri tem proste roke. Najprej sem se podučil, kako to počnejo na fakultetah v tujini. Pri pouku mi pomagajo zdravniki drugih specialnosti in pravniki kot gostujoči predavatelji, sem pa sam vedno zraven. Mislim, da je bila posrečena odločitev, da sem študente vključil aktivno, da niso samo poslušalci, ampak se morajo vsak teden poglobiti v en problem in ga predstaviti v obliki seminarja.
V knjigi navajate primere, ki se jih s študenti lotevate, in ti so večinoma čisto konkretni. Ne le da je to poučno, ampak je tudi zanimivo. Kolikor vem, na ljubljanski medicinski fakulteti pouku o medicinski etiki ne posvečajo tolikšne pozornosti, vsaj ne na tak način kot v Mariboru in kot ga predstavljate v knjigi.
Kako je na ljubljanski medicinski fakulteti, ne bi komentiral. Lahko samo povem, da sem se po svojem doktoratu iz teme, ki je bila vmes med onkologijo in etiko – etična vprašanja pri kliničnih raziskavah v onkologiji –, želel habilitirati kot univerzitetni učitelj za etiko, a so mi na ljubljanski fakulteti rekli, da to ni mogoče, ker nimam specializacije iz sodne medicine. Pouk etike v Ljubljani organizacijsko spada pod sodno medicino, vendar po mojem mnenju sodna medicina ne bi smela imeti monopola nad etiko.
Pa monopol zdravnikov nad medicinsko etiko? Se vam zdi prav, da imajo na primer o evtanaziji glavno besedo zdravniki? Mar ni to širša humanistična tema, o kateri imajo kaj povedati tudi druge vede?
Nič ni narobe, da tudi drugi razpravljajo o etičnih vprašanjih, ki zadevajo vse nas in poleg tega velikokrat niso ozko zdravniška, tudi evtanazija ni. Druga stvar pa je, če filozofi ali nekateri politiki naložijo zdravnikom, naj izpeljejo stvari, ki si jih oni zamislijo. Zdravnik je pa odgovoren za to, kaj dela v poklicnem življenju.
Moje mnenje je, da naj zdravnik ne bi bil tisti, ki prinaša smrt. To je v nasprotju z zdravniškim poslanstvom. Zdravnik se bojuje proti smrti, ne v tekmovalnem, časovnem smislu, koliko dni, ur ali minut, ampak v smislu, da je smrt dobra, lepa, dostojanstvena, ne pa da jo pospeši ali sproži s svojim dejanjem. Če bo parlament sprejel zakon o evtanaziji, mora tudi povedati, kdo jo bo opravljal.
Nekaj cinizma pa je v vašem stavku v knjigi, da se filozofom obetajo nove zaposlitve, če bo evtanazija legalizirana, češ, naj jo oni izvajajo.
Ne vem, ali je to cinično. Dejstvo je, da za uboj človeka ni potrebna medicinska izobrazba. Videli smo generala hrvaške vojske Slobodana Praljaka, kako je na haaškem sodišču popil stekleničko strupa in je bil čez minuto mrtev. Tako stekleničko lahko odpre tudi kakšen politik ali filozof ter jo pacientu vlije v usta. Moje mnenje je, da naj zdravnik ne bi bil tisti, ki prinaša smrt. To je v nasprotju z zdravniškim poslanstvom. Zdravnik se bojuje proti smrti, ne v tekmovalnem, časovnem smislu, koliko dni, ur ali minut, ampak v smislu, da je smrt dobra, lepa, dostojanstvena, ne pa da jo pospeši ali sproži s svojim dejanjem. Če bo parlament sprejel zakon o evtanaziji, mora tudi povedati, kdo jo bo opravljal.
Bi se zdravnik lahko skliceval na ugovor vesti, če bo evtanazija uzakonjena?
Vsekakor. Če se na ugovor vesti lahko sklicuje pri splavu, se lahko še toliko bolj pri evtanaziji.
Se vam zdi prav, da se na ugovor vesti sklicujejo ginekologi v javnem zdravstvu? Nekateri nočejo opravljati splava, predpisovati kontracepcije in nasprotujejo oploditvi z biomedicinsko pomočjo. Ali s tem ne kršijo zakonskih pravic pacientk?
Narobe bi bilo, če ginekologije ne bi smel specializirati nekdo, ki zavrača splav. Ginekologija je veliko več kot splav. Problematično pa je, da nekdo dela v osnovnem zdravstvu kot ginekolog z večinoma mladimi ženskami in uveljavlja ugovor vesti proti predpisovanju kontracepcije, ki jo uporablja večina njegovih varovank, tudi verne. Podobno velja za ugovor vesti proti oploditvi z biomedicinsko pomočjo. Realnost našega časa je, da se ženske odločajo za otroke v poznejših letih, z višanjem starosti pa se zmanjšuje plodnost, zato po naravni poti ne zanosijo. Plodnost pada tudi pri moških, razlogi še niso povsem pojasnjeni, ni pa odvisna toliko od starosti, ampak morda bolj od nekaterih okoljskih dejavnikov, kar velja predvsem za evropske moške. Medicina takim parom pomaga. In ni jih malo. Ugotovili smo, da je v povprečju v vsakem šolskem razredu po en otrok, ki je bil spočet v epruveti. To je za starše velika sreča. Zato zavračati to pomoč iz verskih razlogov ni na mestu.
Ni mogoče reči, da tisti zdravniki, ki ne delajo abortusa, imajo vest, tisti, ki ga, pa so brez vesti. Taka ločnica ni poštena. Ne verjamem, da kateri koli zdravnik z veseljem opravlja abortus, to ni enako kot ozdraviti bolnega človeka. Splava brez medicinske indikacije seveda ne moremo prepovedati, pomembno pa je, da nanj ne gledamo izključno kot na pravico. Z etičnega stališča sta nesprejemljivi obe skrajnosti – prepoved splava ali popolna liberalizacija. Prav je, da ženski, ki želi splaviti, svetujemo in ji predstavimo tudi druge možnosti. Bolj etično od splava je, da ženska rodi in da otroka v posvojitev, če ga sama resnično ne more obdržati. Vemo za fizične in še zlasti psihične posledice splava.
Moje mnenje je, da naj zdravnik ne bi bil tisti, ki prinaša smrt. To je v nasprotju z zdravniškim poslanstvom. Zdravnik se bojuje proti smrti, ne v tekmovalnem, časovnem smislu, koliko dni, ur ali minut, ampak v smislu, da je smrt dobra, lepa, dostojanstvena, ne pa da jo pospeši ali sproži s svojim dejanjem. Če bo parlament sprejel zakon o evtanaziji, mora tudi povedati, kdo jo bo opravljal.
Če da ženska otroka v posvojitev, ker ga ne more ali ne želi imeti, ali ni to tudi veliko psihično breme?
Je, vendar veliko manjše kot splav. In vedno je možno, da si premisli in otroka obdrži, ko ga rodi. Žal so vzroki za splav velikokrat ekonomski in tega ne bi smelo biti. Tak splav gre v etično breme vseh, ki odločajo o otroških dodatkih, minimalnih plačah, o tem, ali delavec za opravljeno delo sploh dobi plačilo. Nezaslišano je, da delavci za opravljeno delo po več mesecev ne dobijo plačila.
Kakšno je torej vaše stališče do ugovora vesti pri splavu in kontracepciji?
Pri splavu ugovor vesti lahko razumem, pri kontracepciji pa težje.
Pri delu ste se srečevali s hudo bolnimi, ko intenzivno zdravljenje ni bilo primerno. Kakšno je vaše stališče do tako imenovane pasivne evtanazije, ko zdravniki na smrt bolnemu odtegnejo nesmiselno zdravljenje ali ga opustijo? Na primer ga odklopijo z aparatur, ki ga edine ohranjajo pri življenju. Bolnik lahko v takem primeru več ur ali dni umira v agoniji, se duši in na koncu umre zaradi zadušitve, sestradanosti ali dehidriranosti. Zakaj mu ne bi dali injekcije, ki bi ga v trenutku odrešila smrtne agonije?
Opustitev nesmiselnega intenzivnega zdravljenja ni evtanazija, tudi pasivna ne. Je priznanje izkušenega zdravnika, da ne more več vplivati na osnovno bolezen, da je bitka izgubljena, da je človek v zadnjem obdobju življenja in da se je treba preusmeriti v kakovost še preostalega življenja. Lajšanje bolečin je le ena od nalog pri hudo bolnih. Zelo velik problem je osamljenost, zato je pomembno, da je v zadnjih urah ob človeku nekdo, ki ga ima rad. Odločitev, da se takrat ne vpeljuje intenzivnih zdravstvenih posegov, ni evtanazija. Že desetletje se pojavlja pojem pasivna evtanazija, a ni ustrezen. Če bi ta pojem sprejeli kot eno od oblik evtanazije, imam jaz na vesti nekaj tisoč evtanazij. Dvajset let sem delal z bolniki s pljučnim rakom, večinoma so bili neozdravljivo bolni in nikoli jih nisem pošiljal na intenzivni oddelek, na respiratorje in podobne aparate. Usmerili smo se na lajšanje težav. Tu govorim o opustitvi zdravljenja. Malo težji problem je odtegnitev zdravljenja, se pravi, če je pacient že na taki terapiji in jo zdravnik ukine, ko ni več upanja na izboljšanje. Vendar je tudi glede tega z etičnega vidika enako, s psihološkega pa malo težje, namreč odklopiti aparat, na primer odtegniti dializo, na katero je hodil bolnik dvakrat na teden. Težko mu je reči, da to ni več smiselno. Še hujši primer je respirator. So pa protokoli, kako to narediti, da bolnik ne trpi. Teh protokolov se včasih niso držali in je bolnik res hlastal za zrakom in šel na mučen način skozi zadnje ure življenja.
Nevrologi so mi zagotovili, da zdaj obstaja zelo natančen protokol, kako ravnati s pacientom, ko ga odklopijo z respiratorja, ker se je njegovo možgansko stanje toliko poslabšalo, da ga ni več smiselno ohranjati pri umetni ventilaciji. Vsekakor je osnovno pravilo, da ne trpi, zato takrat dobi dovolj visoke odmerke pomirjeval, da v miru pride do konca.
Vi tudi najbolj mučnih zadnjih trenutkov ne bi skrajšali pacientu, če bi vas prosil za to, niti ne bi prosili zase?
Sam ne bi dal pacientu ničesar, od česar bi umrl, ker je zelo nevarno, če si zdravnik domišlja, da preveč ve in da zna napovedati, kaj se bo zgodilo čez teden ali dva. Resda imamo znanje, a to ima meje. Med pacienti so vedno izjeme, pri katerih poteka bolezen drugače, včasih je tudi osnovna diagnoza napačna. Znan je primer bolnika na Nizozemskem, ki so ga evtanazirali, pri obdukciji pa so ugotovili, da ni šli za napredovanega raka, ampak za tuberkulozo. Evtanazija bi bila nevarna bližnjica, da se družba znebi neozdravljivo bolnih. Družba se stara in vedno več je ljudi, ki potrebujejo paliativno terapijo, za to pa je slabo poskrbljeno. Paliativa, predpisovanje zdravil ter medicinskih in nemedicinskih postopkov za lajšanje različnih težav povprečnemu slovenskemu zdravniku predstavlja najmanj 20 odstotkov njegovega dela, neredkim kar polovico. Kljub temu nimamo katedre zanjo na nobeni od medicinskih fakultet, nimamo specializacije iz paliativne terapije in tudi nimamo negovalnih bolnišnic ... V tej situaciji bi bilo zelo nevarno uzakoniti evtanazijo.
Izkušnje iz držav, kjer sta evtanazija ali pa samomor z zdravniško pomočjo dovoljena, kažejo, da so socialni in tudi finančni razlogi med glavnimi dejavniki, zaradi katerih se nekateri odločajo za evtanazijo. Na to, da si nekdo želi umreti, lahko vpliva tudi razpadanje socialne družbe. Ljudje so sami, zelo pogosto je izražanje želje po smrti samo klic na pomoč. Osamljenost, atomiziranost ljudi ni slovenska posebnost, tako je po vsem razvitem svetu. Otroci se preselijo na drug konec sveta, starši pa ostanejo sami. Probleme starejših, bolnih in osamljenih moramo začeti reševati, ne pa da bi od njih poskušati ubežati z uzakonitvijo evtanazije.
Pacient ima pravico do solidnega zdravljenja, kar vključuje tudi čas. Če se to ne zgodi, ima pravico do odškodnine. FOTO Leon Vidic
Večkrat ste se javno oglasili v zvezi z organizacijo zdravstva. Pravite, tudi v knjigi, da imamo v Sloveniji približno medicino in ne optimalne. Zakaj?
Gre za to, da zdravniku diagnostični in terapevtski ukrepi niso na voljo v realnem času. Na medicinski fakulteti študente učijo, da je treba narediti preiskavo z ultrazvokom, računalniško tomografijo, magnetno resonanco itd., ko pa začnejo kot zdravniki delati v praksi, dobijo termine za te preiskave svojih pacientov čez več mesecev. Med čakanjem pa se mora zdravnik vendarle ukvarjati s pacientom, mu predpisovati neka zdravila na podlagi domnevne diagnoze. Zdravnik sklepa po logiki športne stave. Pacientu ne more reči, da bo zdravila dobil, ko bodo čez eno leto končane vse preiskave. Tako zdravljenje pa ni optimalno. Prva stvar, ki bi jo morali odpraviti pri čakalnih dobah, je čakanje na diagnostiko. To je nedopustno. Če zdravnik zaradi tega izbere napačno diagnozo, je zdravljenje neučinkovito, plačati ga je treba kljub temu in ponavadi se bolezen poslabša. O stopnji nujnosti je mogoče govoriti šele, ko zdravnik ve, kaj je bolniku. Primer: makedonski delavec je prišel z bolečino v prsih v zdravstveni dom, kjer so mu rekli, da bo moral sam plačati pregled, če se bo pokazalo, da ni nujen primer. Delodajalec zanj ni plačeval prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Ker delavec ni imel denarja, je šel domov in umrl zaradi infarkta. Vsaka bolečina v prsih je nujen primer, pa četudi EKG pokaže, da je vse v redu! Če ne pokaže infarkta, ne pomeni, da primer ni nujen. Sicer zavarovalnica zdaj daje več denarja, da bi odpravili čakalne dobe pri diagnostičnih preiskavah, vem na primer za magnetno resonanco in računalniško tomografijo, žal pa so odpori marsikje drugje.
Kje so odpori?
Včasih so zdravniki v konfliktu interesov. Sicer ne želim kritizirati svojih kolegov, ampak mislim, da bi se zdravnik moral odločiti, ali bo delal v javnem zavodu ali kot zasebnik. Če dela oboje, nedvomno prihaja do konflikta interesov. Nič ni narobe, če ima koncesijsko pogodbo, je polno zaposlen, dobro dela in ima dober odnos s pacienti. Narobe pa je, če dela na dveh mestih, ker prihaja do pretakanja pacientov, do nejasnosti, na primer kdo pokriva bolniško odsotnost, izobraževanje ... Pacient dobi pri istem zdravniku v javnem zavodu termin za pregled čez več mesecev, v zasebni – koncesijski ali samoplačniški – ambulanti pa čez nekaj dni.
Najbrž pa to ni edini vzrok za vse daljše čakalne dobe. Kaj se je spremenilo, da so daljše kot pred dvajsetimi leti?
Medicina se je v zadnjih dveh desetletjih bistveno podražila, na voljo so nove diagnostične metode in zdravljenja z novimi, pogosto dražjimi zdravili, denarja pa je le malo več. Razlika med tem, kaj si lahko finančno privoščimo, in tem, kaj sodobna medicina ponuja, se po vsem svetu poglablja. Nobene države na svetu ni več, ki bi vsem ljudem brezplačno omogočila vse, kar je v medicini na voljo.
Brezplačno v Sloveniji zdravstvo ravno ni, saj vsak mesec vplačujemo prispevke.
Ta prispevek ne bo nikoli mogel biti kaj dosti višji in torej ne bo zadostoval za optimalno zdravljenje. Eden od razlogov za dolge čakalne dobe je tudi, da država obljublja košarico zdravstvenih storitev, ki je ne more plačati. To košarico bi bilo treba uskladiti z ekonomskimi možnostmi. Najprej bi bilo treba vsako storitev realno ovrednotiti. Nekatere so namreč ovrednotene bistveno premalo glede na realne stroške. Šele potem bi videli, koliko si iz zdravstvene blagajne lahko privoščimo. Zatem bi lahko naredili spisek storitev, ki so jih lahko ljudje deležni iz obveznega zavarovanja. Nato pa bi ljudem obljubili le toliko, kolikor je lahko plačano. Seveda bi nekatere stvari ostale zunaj splošne košarice in zanje bi se dodatno zavarovali. Če je obljubljenih več stvari, kot jih država lahko plača, je jasno, da nastajajo čakalne dobe.
Nekateri za obvezno zdravstveno zavarovanje plačujejo več kot drugi. Splošna košarica storitev naj bi bila še naprej enaka za vse? Naj se ohrani solidarnost?
Solidarnost pri obvezni košarici mora ostati. Razlike bi lahko bile le pri storitvah, ki za ljudi niso usodnega pomena. Na primer dodatne zdravstvene storitve, ki niso vključene v košarico in ne sodijo v okvir obveznega zavarovanja. Tu bi prihajalo do razlik, kajti bogatejši bi si lahko plačali dodatne storitve, revnejši pa ne. Kdor v tem vidi problem, naj pomisli, da imamo danes neenakost pri nujnih zdravstvenih storitvah, ki si jih bogatejši lahko plačajo kot samoplačniki, revni pa nanje čakajo in jih pogosto nikoli ne dočakajo.
Sedanji sistem obljublja preveč storitev, kar podaljšuje čakalne dobe. Človek, ki ni zelo hudo bolan in lahko čaka, je lahko deležen vseh diagnostičnih preiskav. Tako so mnoge specialnosti obremenjene s storitvami, ki niso nujne. Zato pa pacienti, ki bi jih nujno potrebovali, nanje čakajo predolgo. Ljudje zlorabljajo sistem, če je vse brezplačno. Tudi kopičijo zdravila na zalogo. Ogromne količine zdravil gredo v uničenje, ko nekdo umre. To je denar. Zato sam zagovarjam participacijo, in to ne v zdajšnji obliki, ampak v takšni, kot jo imajo v nekaterih skandinavskih državah, kjer ljudje v vsakem koledarskem letu plačajo participacijo z zgornjo skupno mejo pri določenem odstotku lanske dohodnine. Le tako ljudje občutijo, da stvari nekaj stanejo. Naš slovenski izum, ko participacijo plačujemo z dopolnilnim zavarovanjem, ljudi ne spodbuja k varčevanju in je ekonomski nesmisel.
Pa še o nečem bi kazalo razmisliti. Menim, da bi morali imeti pri čakalnih dobah zaposleni ljudje prednost. Vem, sliši se bogokletno, toda ko čaka zaposleni, je dvojni strošek. Pomeni zdravstveni problem, ker se njegovo stanje ne rešuje, in tudi bolniški stalež stane. Nesmiselno je, da je zaradi čakanja na ultrazvočni pregled, ki stane nekaj deset evrov, pacient zaradi bolečin v trebuhu več mesecev v bolniškem staležu, ki stane zavarovalnico veliko več, kot če bi bil pregledan takoj. Tudi pri zavarovalnici bi bilo koristno nekaj utilitarne etike, saj bi na ta način bolje izkoristili denar.
Pogosto pa na čakalne dobe vpliva tudi slaba organizacija dela v zdravstvenih ustanovah. Je to stvar vodstva? V knjigi navajate primer mizarskega vajenca, ki si je pri delu odrezal dva prsta, zavil ju je v čisto krpo ter obložil z ledom in bil čez 15 minut v bolnišnici. Edini kirurg, ki je bil dežuren, je operiral poškodovanca v prometni nesreči. Vajencu so zato prsta prišili čez tri ure, a se zaradi predolgega čakanja nista prijela. Kdo je odgovoren?
Slabo je, če je dežuren samo en zdravnik. Pacient ima pravico do solidnega zdravljenja, kar vključuje tudi čas. Če se to ne zgodi, ima pravico do odškodnine. Po naši pravni in zavarovalniški praksi pa ima bolnik pravico do odškodnine samo v primeru dokazane krivde zdravnika. To je zelo narobe. Kriminalizacija zdravniške napake ni pravična, če jo primerjamo z vsemi drugimi poklici. Vzemimo pravnika ali ekonomista: sumljivo posojilo je odobril brez jasno predpisanih zavarovanj, pa vendar ne bo obsojen, ker mu ni mogoče dokazati naklepa. Povejte mi: je strokovna napaka v zdravstvu kdaj naklepno dejanje? Nikoli – in vendar so bili zdravniki zaradi strokovne napake že mnogokrat javno opljuvani, v nekaterih primerih pa celo pravnomočno obsojeni. Zdravnik dela z najboljšim namenom, ampak včasih gredo stvari kljub temu narobe.
Ljudje se sprašujejo, zakaj o zdravniških napakah sami tako malo govorimo, zakaj jih ne prijavljamo. Kako lahko pričakujemo, da bi jih prijavljali, če bi s tem zdravnik sam sebi tako rekoč spisal obtožnico!? Dokler ne bomo spremenili zakonodaje in ukinili kriminalizacije zdravniške napake, napak ne bomo prijavljali, ne bomo jih analizirali in seveda tudi ne odpravljali.
Če se zdaj vrneva k mizarskemu vajencu …
Fant je nedvomno utrpel škodo. Zdravnik zanjo ni bil kriv, vseeno pa bi moral imeti pacient pravico do odškodnine. Zavarovalnica, kjer so zavarovane vse javne in zasebne zdravstvene ustanove za primer strokovnih napak, bi mu morala izplačati odškodnino, obenem pa opozoriti vodstvo bolnišnice, da ji bo ob ponovnih podobnih primerih zvišala premijo. Vodstvo bolnišnice bi bilo tako prisiljeno razmisliti, ali se mu splača varčevati pri dežurni službi. Spet se pokaže, da se neučinkovito varčuje. Po eni strani se varčuje pri dežurstvu, po drugi strani je treba plačati velikansko odškodnino, za povrh pa lahko človek postane invalid in če ne more več delati, finančno bremeni državo. Na organizacijo dela vodstvo ustanove lahko vpliva do neke mere. Glavni problem pa je sistem. Dokler stvari niso ekonomsko urejene, dokler je delo zdravnikov podcenjeno, je težko pričakovati, da bo vodstvo naredilo kaj bistvenega za kvalitetnejše delo.
Je delo zdravnikov podcenjeno?
Ne govorim o plačah, govorim o vrednotenju dela. Na primer pediatrični pregled v osnovnem zdravstvu je ovrednoten z osmimi evri. Toliko zanj plača zavarovalnica. Pa v to ni vključeno le zdravnikovo delo, ampak gre za celoten pogon ambulante s sestro, administracijo, čistilko. Se pravi, ko se zdravnik ukvarja z otrokom četrt ure, dobi osem evrov. Kolegica mi je povedala o izkušnji, ko so z bolnim otrokom prišli češki turisti. Potem ko ga je oskrbela, so jo vprašali za račun, ona pa je rekla, da niso nič dolžni, ker jo je bil sram zaračunati osem evrov. Raje vidim, da me imajo za prijazno, velikodušno kot za butasto, je rekla. Osem evrov je vreden tudi pregled otroka, ki zahteva diagnostične preiskave. Potem pa ugibamo o diagnozi in spet smo pri približni medicini.
Ali ni enak problem s srčno kirurgijo v Ljubljani?
Da, ta je posledica finančne podcenjenosti. Celotna vrhunska medicina je toliko podcenjena, da se nikomur ne splača delati. Znesek, ki ga plača zavarovalnica za operacijo otroškega srca, ne pokrije niti materialnih stroškov. S tem je povezan tudi drug problem, namreč imamo bistveno premalo otrok s to patologijo, da bi se ekonomsko splačalo imeti celoten program. Samo dve možnosti sta: bodisi se mu odpovemo bodisi se vrnemo tja, kjer je bila Ljubljana pred tridesetimi leti. Slednje pomeni, da bi postala referenčni center za jugovzhodno Evropo ali za vse države nekdanje Jugoslavije, ki bi imel ambicijo, da se bo čez nekaj let tu zdravilo 300, 400 otrok. Potem bi ta program tudi za naše otroke dobro tekel. Dokler je sistem financiranja tak, se tudi vodstvo Kliničnega centra ne more odločiti drugače. Zdaj se ne splača vabiti otrok iz tujine, ker so operacije tako nizko ovrednotene, da ne pokrijejo niti stroškov. Ni pa mogoče imeti dvojnih cen, ene za domače otroke in druge za tuje.
Če bi zdravniki operirali samo slovenske otroke, najbrž zaradi premalo izkušenj ne bi bili dobri?
Seveda. Obseg dela gre z roko v roki z izkušnjami, amortizacijo opreme, kadrovskimi zahtevami. Potrebna sta najmanj dva kirurga, saj eden ne more biti na voljo 24 ur. V Sloveniji srce operirajo približno 80 otrokom na leto in te operacije tudi niso enake, ampak je 10 do 15 različnih. Zdravnik, ki neke operacije ni izvedel že tri leta, ne more imeti potrebnih izkušenj.
Ali ni to tudi nasploh problem Slovenije? Imamo številne bolnišnice in v vsaki od njih se ukvarjajo z vsem. To najbrž v nobenem pogledu ni dobro, tudi za bolnike ne?
Dva Klinična centra sta dovolj. Vse druge področne bolnišnice pa naj se za vrhunsko medicino specializirajo. V Slovenj Gradcu bodo morda razvili vrhunsko urologijo, v Novem mestu okulistiko, na Jesenicah športne poškodbe. Ni pa smiselno, da imamo na vsakih 50 kilometrov kompletno bolnišnico z vsemi hospitalnimi oddelki. Da v vseh bolnišnicah delajo vse, je strokovno in finančno slabo. Morale pa bi imeti vse bolnišnice splošni kirurški oddelek, splošni internistični oddelek in paliativni oddelek. Druga stvar pa je ambulantna dejavnost, ki mora biti široko razvejena.
Zdravniška stavka pomeni klin v odnos med zdravnikom in bolnikom, pomeni izrabljanje bolnika za svoj interes. Enako velja za stavko šolnikov. Mislim, da imamo zdravniki dovolj možnosti, da se nas sliši in da vplivamo drugje, ne s stavko, ampak s svojim nastopanjem, besedo itd.
So stavke zdravnikov etične?
Ob vseh stavkah smo govorili, da pacienti ne smejo biti prizadeti, kar je pa samo po sebi nesmisel, kajti pacienti so prizadeti, četudi tiste, ki niso nujni primeri in bi jutri prišli na pregled, prenaročimo na drug termin. Zdravniška stavka pomeni klin v odnos med zdravnikom in bolnikom, pomeni izrabljanje bolnika za svoj interes. Enako velja za stavko šolnikov. Mislim, da imamo zdravniki dovolj možnosti, da se nas sliši in da vplivamo drugje, ne s stavko, ampak s svojim nastopanjem, besedo itd. So tudi druge možnosti, na primer v Nemčiji so zdravniki stavkali tako, da niso izpolnjevali obračunskih listov, paciente pa so normalno obravnavali po urniku. S tem niso prizadeli pacientov, ampak vodstvo bolnišnice, ki njihovega dela ni moglo zaračunati zavarovalnici.
Ne nazadnje je stavka v nasprotju s Hipokratovo prisego.
Je, čeprav je treba tudi zdravnikom priznati pravico, da se potegnemo zase, in tu ne mislim toliko za plače kot za delovne razmere.
Praviloma pa so plače v ospredju stavkovnih zahtev.
Sam bi veliko bolj podpiral stavko, ki bi bila, če že, usmerjena v delovne razmere. Nekateri zdravniki so resnično preveč obremenjeni. Pa tudi v tem primeru ni primerna stavka, ampak zahteva po delu v skladu z zakonom.
Ali ima pri etični oceni zdravnikovega ravnanja vlogo zgolj razum ali tudi čustva?
Etično ravnanje mora vključevati tudi čustva, tako in tako jih ni mogoče izključiti. Zdravnik ima pred sabo človeka in z njim mora vzpostaviti odnos. Jasno, da je tudi čustveno prizadet. Četudi sem videl veliko ljudi, ki so bili blizu smrti in ki so umrli, mi nikoli ni bilo vseeno. Ni mogoče biti indiferenten. Tega se nikoli ne navadiš. Pravzaprav bi bilo hudo, če bi rekel, da se je tega mogoče navaditi. Seveda pa so primeri, ki jih vzameš bolj za svoje in se ti usedejo v srce. To nič narobe, nasprotno, bilo bi hudo, če se na primer ne bi spomnil Helene, študentke gradbeništva, s katero sva se veliko pogovarjala in je potem umrla. Jasno, da se nekaterih mladih pacientov bolj spomniš kot kakšnega starejšega. Do mlajših in hudo bolnih sem imel drugačen odnos in to vpliva tudi na odločitve. V nekaterih takih primerih sem naredil vse, da so jim naredili diagnostične preiskave takoj kljub čakalnim vrstam. Mislim, da je tako prav. Žalostno je, da se to danes izgublja z elektronskimi čakalnimi vrstami, saj je malone nemogoče to narediti. Danes še svoje žene, kolega, gimnazijskega sošolca ni mogoče vriniti na seznam. To je narobe.
