Življenje se ne more ravnati po pravilnikih

Prof. dr. Igor Bartenjev pojasnjuje okoliščine nastanka revizijskega poročila računskega sodišča o ordinaciji Bartenjev – Rogl, katere solastnik je. Dermatološko ordinacijo s koncesijo ima že od leta 2002. Zdaj je podjetje Dermatologija Bartenjev – Rogl največja dermatološka zasebno-javna ordinacija v Sloveniji. V njej dela pet zdravnikov. Na njihova vrata potrka kakšnih dvajset tisoč bolnikov na leto.

Revizorji so ugotovili, da v letih 2013 in 2014 niste zagotavljali enakopravne dostopnosti pacientov do zdravstvenih storitev. S tem ste kršili zakon o pacientovih pravicah in pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah. Povedali ste, da vas je poročilo zelo prizadelo. Zakaj?

Prepričan sem bil, da delamo dobro in da bodo to ugotovili tudi računski sodniki. A se je izkazalo drugače. V tem poročilu so zaznamki, ki mečejo zelo slabo luč na našo ambulanto in na mene osebno. Moram pojasniti, za kaj gre. Zdravstveni sistem je naravnan tako, da ni mogoče doseči, da bi računsko sodišče zdravnika pohvalilo. Gre za cel kup sistemskih nelogičnosti in zahtev, ki niso v prid pacientu.

Računsko sodišče upošteva zakone in pravilnike in pride pogledat, ali se jih držite tudi vi.

Ja, a zakoni in pravilniki so napisani tako, da jih je možno tolmačiti diametralno nasprotno. Na primer prvi in kontrolni pogled. Čakalne dobe nastajajo samo za prvi pregled, za kontrolnega v nobenem primeru ne. Kontrolni pregled je pregled, ki ga opravi zdravnik glede na naravo sprememb ali bolezni, ki jo je ugotovil pri prvem pregledu. Če ste danes operirani, potrebujete kontrolo čez dva dni. Če ugotovim, da imate luskavico, boste naročeni čez tri mesece. Če imate nepravilno pigmentno znamenje, pa čez pol leta ali čez leto dni. Nesmiselno je, da bi zagotovili enakopravnost prihajanja na kontrolne preglede, a ravno to je ena od zahtev računskega sodišča.

V čem je nesporazum?

Prvi pregled je v slovenskem zdravstvu problem, ker zavarovalnica plača manj pregledov, kot je izdanih napotnic. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah določa, da je prvi pregled namenjen opredelitvi novonastalega zdravstvenega problema ali akutnemu poslabšanju kroničnega zdravstvenega stanja. Nikjer ne piše, kdo je plačnik prvega pregleda in kje mora biti opravljen. Prvi pregled lahko opravite v Avstriji, v Črni gori ali z napotnico pri nas ali na kliniki ali samoplačniško. Po prvem pregledu pride bolnik z izvidom k nam in ga naročimo za poseg ali za kontrolo, torej nadaljevanje zdravljenja. Tu je prva napaka. Pravilnik tolmačijo tako, kot da je prvi pregled vselej takrat, ko bolnik zaradi neke bolezni prvič vstopi v javni sistem z napotnico in tudi če gre znotraj javnega sistema k drugemu zdravniku. Kot da pregled, ki ga je opravil drugje in ga je morda tudi sam plačal, ne bi veljal. A to po nepotrebnem draži zdravstvo, saj je prvi pregled dražji. Če je nekdo že pregledan, zakaj bi moral pregled opraviti še enkrat? Drugi absurd je, da bi moral bolnik, ki ga deset let obravnavam zaradi luskavice in se mu pojavi nenavadno znamenje, priti zaradi znamenja z novo napotnico, se postaviti v vrsto in čakati na prvi pregled tega znamenja, ne glede na to, da prihaja vsake tri mesece k meni zaradi luskavice.

Sta to razloga, da je prišlo kar 67 odstotkov bolnikov na pregled, ne da bi bili vpisani v čakalni seznam, kakor predpisuje pravilnik. Torej mimo vrste.

To me najbolj boli. Poročilo je napeljevalo na misel, da morajo bolniki najprej plačati, potem pa jih vzamemo v javni sistem. To je popolna neresnica. Nobenega pacienta nismo oškodovali, ne javnega ne zasebnega. Naj pojasnim na konkretnem primeru. Reciva, da ste vi prišli k meni danes dopoldne na prvi pregled z napotnico. Napotnico imate izdano lani novembra. Opravila sva začetno ambulantno oskrbo. Ugotovil sem, da potrebujete operacijo, ki je v tem primeru kontrolni pregled. Naročim vas za 15. julij. Nekdo drug pa je prišel danes popoldne k meni na samoplačniški pregled in sem ravno tako ugotovil, da potrebuje operacijo. Tudi njemu določim datum za operacijo 15. julij. Poklical me je še drugi dermatolog za svojega pacienta, ki ga je danes prvič pregledal, in tudi ta pacient potrebuje operacijo. Mi smo namreč najbolj poznani kot eksperti za kožne tumorje. Sami operiramo velik del vseh slovenskih melanomov – vsako leto 120, poleg tega še med 280 in 320 kožnih rakov. Torej, vsem trem bolnikom določim isti datum za poseg. Seveda tudi druga dva prineseta napotnici. Imeli bomo naslednje stanje: vi imate napotnico od novembra lani, ko je bil prvi pregled, samoplačnik jo bo morda šel iskat šele maja, pacient od drugega dermatologa pa morda junija. Po napotnicah – in prav datum izdaje napotnice je preverjalo računsko sodišče – bo videti, kot da so čakali različno dolgo. Videti bo, kot da je samoplačnik vas za devet mesecev preskočil, a dejansko so vsi trije na isti dan opravili prvi pregled in dobili isti datum za operacijo. Torej bodo na operacijo čakali enako dolgo. Vidite nesmisel? Nihče ni nikogar preskočil. In še en nesmisel: tistima dvema, ki nista bila z napotnico pri meni, bom moral obračunati poseg kot prvi pregled, čeprav sta prvi pregled že opravila. To je za ZZZS dražje.

Zakaj se je bolnik odločil priti samoplačniško? Tu se v resnici zgodi preskok.

Ja, seveda se tu zgodi preskok, a le za prvi pregled. Toda ali naj pacienta kaznujem, ker ZZZS plača premalo bolnikov in lahko pride do hitrejšega prvega pregleda zgolj kot samoplačnik? In gredo nekateri zaradi tega celo v tujino, da jim tam povedo, ali so hudo bolni ali ne? Za mene kot zdravnika so vsi pacienti enaki. Samoplačnikov nismo dolžni vpisovati v čakalno knjigo za prvi pregled. Če imate raka, vam kot samoplačniku ne bom nič računal ali eno malenkost. Večina ljudi pa pride na samoplačniške preglede zaradi stvari, ki niso nevarne, pogosto niti bolezenske narave.

Za prvi pregled je treba pri vas čakati bistveno dlje, kot predpisuje pravilnik. Zakaj tako dolgo?

Dermatologija Bartenjev – Rogl sklene tako kot tudi vsi drugi koncesionarji in bolnišnice vsako koledarsko leto pogodbo z ZZZS. V pogodbi se brez našega vpliva določi, koliko bomo delali in za kakšno ceno, koliko bo prvih pregledov in koliko kontrolnih. Plačanih dobimo približno pet tisoč pregledov, priti pa želi kakih 20 tisoč bolnikov. Zato morajo dolgo čakati ali pa so samoplačniki. Če bi zavarovalnica plačala za vse bolnike z napotnico, ne bi bilo nobenih čakalnih vrst. Jasno, če kot izvajalec pogodbe ne bi izpolnili, ZZZS ne bi plačal. In ZZZS tudi ne plača, če pregledamo več bolnikov. Ne glede na podpisano pogodbo pa lahko ZZZS kadarkoli med letom spremeni količino pregledov in cene, tudi z veljavnostjo za nazaj. To se je leta 2013 tudi zgodilo. A tega revizija ni upoštevala.

Kaj se je zgodilo leta 2013?

Leta 2013 smo podpisali z ZZZS pogodbo za obračun pacientov za 39.000 točk. Število točk vedno razdelimo po mesecih. Do konca julija smo jih naredili 22.000, ko smo nenadoma, ne da bi nas kdo kaj vprašal, dobili aneks k pogodbi, s katerim so nam število točk znižali na 27.800, torej za tretjino. Mi pa imamo čakalne knjige za leto dni vnaprej. Aneks je tudi zvišal vrednost točke z 2,52 na 3,53. To je pomenilo, da smo lahko za enako denarja pregledali manj bolnikov. To je perfidnost največje vrste. Bolje so nam plačali za manj bolnikov. Kolikor mi je znano, so to naredili zaradi UKC, kjer zaradi pomanjkanja kadra niso mogli opraviti vsega programa. Da so jim lahko kljub temu plačali enak znesek, so spremenili vrednost točke.

Kaj ste naredili?

Šel sem na ZZZS k direktorju Fakinu in na ministrstvo za zdravje. Povedal sem, da ne bom mogel pregledati že naročenih pacientov. Poslušali so, me razumeli, zgodilo se ni pa nič do decembra, ko so nam za deset odstotkov povečali obseg. Zato smo 2000 pacientom sporočili, naj pridejo šele po novem letu ali naj si najdejo drugo ambulanto, če pa ne, so lahko samoplačniki. Tiste, ki so bili naročeni za poseg, smo prestavili za tri mesece.

Kako so ravnali pacienti?

Proti mojemu pričakovanju ni bilo pritožb. Večji del se jih je prenaročil, 700 pa se jih je odločilo za samoplačništvo.

Koliko stane prvi samoplačniški pregled?

Med 50 in 80 evrov, a gre navadno hkrati tudi za storitev, ne samo za pregled. Odstranim bradavico, uničim žilico, zmrznem keratozo. V tej ceni so že všteti kontrole in morebitni dodatni popravki.

Ali so plačali bogatejši, revnejši pa počakali?

Ne, misel, da bogati plačajo, je strašna zmota. Sploh ni res, da so samoplačniki tisti, ki imajo veliko denarja. Imaš bogate ljudi, ki nujno želijo priti z napotnico, absolutno želijo biti obravnavani brezplačno, celo pošljejo nazaj šoferja, ki prinese napotnico. In imaš revne, ki plačujejo.

Ali je razen predolgih čakalnih dob še kak drug razlog za samoplačništvo?

Večina, ki plača, hoče priti takoj ali pa ravno k želenemu zdravniku. Tudi taki, ki zaslužijo le 500 ali 600 evrov, pridejo kot samoplačniki. K nam pride tudi veliko ljudi, ki so že krožili po drugih ambulantah. Spomnim se gospe, ki je pet mesecev hodila od vrat do vrat, potem pa sem ji jaz naredil tako rekoč isti dan vse. Ker tudi to stane, če hodiš od vrat do vrat.

Zakaj hodijo od vrat do vrat?

Bolnik ima na primer znamenje, ki ga moti. Dobi napotnico od svojega zdravnika, se naroči, a ga najprej pregleda specializant, ki ga naroči na onkološki pregled. Tam rečejo: Ne, to ni nič nevarnega, pojdite na plastično kirurgijo. Tam je zelo dolga čakalna doba. Tako gre pacient v tri ali štiri ambulante, pa bo še vedno imel bradavico. Pri nas mu jo običajno odstranimo pri prvem obisku.

Dolgo časa ste bili zaposleni na dermatološki kliniki in dobro poznate javni sektor. Zakaj ne delujejo drugod enako?

Zato ker ni ustreznega stimulativnega nagrajevanja dela. Dobro delo bi bilo nujno treba nagraditi. Ko imam na fakulteti predavanje, grem na malico v UKC. Vsak ima pravico jesti, a če je vrhunski internist na malici uro in pol, kaj to pomeni? Veste, na pacienta je možno v ambulanti s pregledom zaslužiti približno 4,5 evra. Lahko bi rekli, vsak zdravnik ima izhodiščno plačo, vse drugo pa naj zasluži z delom z bolniki.

V celotni družbi se vztraja, da nismo plačani po delu, ampak pavšalno. Zakaj je tako?

Ker bi nastala zdrava konkurenca in bi bile razlike v dohodkih zelo velike. Vsi bolniki bi drli k nekaterim, ki bi potem več zaslužili. Če bi bil jaz lastnik UKC, bi rekel: Če bi radi delali, izvolite, delajte, zaslužite. Pri nas lahko zdravniki delajo, kolikor je bolnikov, in so za to tudi plačani. Organizirani smo tako, da ima vsak zdravnik, ki dela za nas, svojo delovno organizacijo. Naše podjetje sklene pogodbo z njegovo delovno organizacijo. To je absolutno v redu. Vsak je plačan po tem, koliko naredi. Če si mesec dni na dopustu, je ničla. Če malicaš, je ničla. Če delaš, si plačan. Enako velja zame.

Pred nekaj leti je politika dala ponudbo zdravnikom, da bi bili samostojni podjetniki v bolnišnicah, a ni bilo večjega zanimanja. Kako si to razlagate?

Če si v javnem sistemu, si zelo dobro zaščiten, si enak med enakimi, to je zelo prijeten občutek. Imaš plačo, ki ti zadošča za preživetje, pa tudi dopust, kongrese, pravico do bolniške. Lani sem imel strgano ahilovo tetivo, pa nisem bil na bolniški pol leta, ampak samo pet dni, potem sem šel z mavcem k pacientom, v službo.

No, poznam precej zdravnikov iz javnega sektorja, pa tudi drugih javnih uslužbencev, ki počnejo enako kot vi: delajo vedno in veliko, tudi ko so na pol bolni.

Ja, to so pravi, ki vlečejo voz naprej. A ravno take tlačijo navzdol. Če bi se osamosvojili, bi prišli zelo do izraza. Koncesionarji se čutimo del javnega zdravstva. Javno zdravstvo mora delati v korist pacienta. Kaj želi pacient? Kakovostno in dostopno storitev, ki si jo lahko tudi privošči. Ves sistem bi bilo treba organizirati tako, da bi bil racionalen in učinkovit pri izvajalcih. In da ne bi hodili ljudje k zdravnikom po nepotrebnem. Veste, kaj se dogaja? Tisti, ki ima napotnico s stopnjo tri, torej redno, kjer je najdaljša dopustna čakalna doba po pravilniku šest mesecev, ne bo nikoli prišel na vrsto. Niti vpisati ga ne moremo v seznam naročenih, ker ga vedno prehitevajo bolniki z napotnico z oznako hitro, taka napotnica pa mora priti na vrsto v treh mesecih.

Kaj naredite?

Za napotnico hitro imamo čakalno dobo štiri namesto tri mesece. A na plastični kirurgiji v UKC, kjer tudi delajo takšne stvari kot mi, se menda čaka eno leto. Pacientov je preveč, ZZZS ne plača vseh napotnic. Damo jim v podpis soglasje, da bodo čakali dlje. Svetujemo, da gredo drugam. Nekateri se odločijo za samoplačništvo. Nekaterim lahko določimo datume pregleda. A ljudem z napotnicami z oznako redno niti datuma ne moremo določiti. Ne morem jim dati datuma čez nekaj let. Mogoče bom takrat že umrl!

So ljudje tako zelo bolni?

Ne, med pacienti z napotnicami je kakšnih 70 odstotkov takih, ki so popolnoma zdravi, pa imajo napotnico. Kakšna gospa pove, da je bila na pregledu kolegica iz pisarne in ji je dermatolog našel eno problematično znamenje in so se vse v pisarni odločile, da gredo vsaka k svojemu splošnemu zdravniku po napotnice za znamenja. Ali jih moti kaj drugega – žilica, nekaj na nohtu. Pritiskajo na splošne zdravnike, da jim dajo napotnico.

Kako bi to zamejili?

Če bi bilo samo pet evrov participacije, bi bilo pri zdravnikih veliko manj tistih, ki zdravnika pravzaprav ne potrebujejo. Drugič, lahko bi finančno stimulirali zdrav način življenja.

Spremembe, ki jih predlagate zdravniki, politika običajno zavrača. Raje upoštevajo razne svetovalce, zavarovalnice. Zakaj je tako?

Nikakor ni narobe, da se različni ljudje ukvarjajo z javnim zdravstvom. V časopisih beremo, da naj bi bila zdravstvena dejavnost v javni lasti in neprofitna. To si želijo ljudje, ki imajo svoje interese in se le pretvarjajo, da jim gre za dobro pacientov. Primer: kot vemo, zdravstvena mreža ni dobro zasnovana. Dokaz so porodnišnice, v katerih rodi zelo malo žensk. Takšna organizacija pomeni neracionalno porabo denarja. Potem pa ga zmanjka za kadre, preglede in operacije, čakalne vrste se daljšajo. Najbolje bi bilo pustiti bolnikom povsem prosto pot pri izbiri zdravnika, odpraviti tudi koncesije. Podobna težava so neracionalne gradnje, ponekod neizkoriščena medicinska oprema, predrage nabave, slaba informatika. Za odstranitev znamenja, za kar plača ZZZS koncesionarju 39 evrov, plačuje eni bolnišnici, ki ni UKC, 700 evrov! Za odpravo teh anomalij nihče ne poskrbi. Ustanove, ki so bedele nad porabo javnega denarja, se v naštetih primerih niso izkazale za učinkovite. Zdravnike pa neusmiljeno preganjajo. V primeru naše ordinacije gre za blatenje dobrega imena koncesionarja z napačnim tolmačenjem prvega in kontrolnega pregleda.

Revizorji so našli pri vas tudi bolnika, ki je bil z napotnico nujno pregledan čez tri dni namesto isti dan. Zakaj se je to zgodilo?

Ker ni prišel isti dan, ampak šele tretji dan. Nihče ne more prisiliti bolnika, da gre k zdravniku, ko dobi napotnico, četudi je nujna. Pogledali smo ga tisti dan, ko je prišel. Seveda bi ga lahko odklonili, ker dejansko napotnica ni več veljala. A kaj bi se zgodilo, če bi pacient nato iz kdove katerega razloga na poti domov umrl? Kot se je to zgodilo pred vrati zdravstvenega doma v Celju, kamor je prišel bolnik brez veljavne napotnice in ga niso sprejeli? Raje pogledam vsakega z napotnico nujno, nato pa sem seveda kriv pred računskim sodiščem.

Kaj je nujno stanje v dermatologiji?

Zares nujno stanje je akutna koprivnica, herpes zoster s prizadetostjo očesa, tudi razne infekcijske bolezni, na primer sifilis, obravnavamo kot nujno. Nujno obravnavamo tudi melanom, čeprav se zares ne mudi tako. Rak kože pa ni nujen, saj ponavadi raste počasi. Z nujnimi napotnicami pridejo tudi pacienti, ki se pri britju urežejo v znamenje. Pacient se ustraši, splošni zdravnik se ustraši in mu da napotnico nujno. A to ni nujno. Večina nujnih napotnic pri nas v resnici ni nujnih.

Zdaj ste najbrž že popravili stvari, ki vam jih je očitalo računsko sodišče?

Prilagodili smo se, a z grenkim priokusom in pacienti niso s tem nič pridobili. Zdaj pacienta vpišemo v čakalni seznam šele, ko prinese napotnico. Prej smo ga vpisali, ko je sporočil, da ima napotnico. Zaupali smo mu. Nismo vedeli, da tega ne smemo. Kot zahteva računsko sodišče, vpišemo tudi uro, ko je pacient klical.

Zakaj je treba vpisati uro?

Zato, da ne bi pacient, ki je klical ob 8:32, preskočil tistega, ki je klical ob 8:30. Da bo točno pravi vrstni red. Poslušajte, to je bolno! Glejte, pacient bi moral biti po tem vrstnem redu naročen junija. A njemu junija ne ustreza, ker nekam odpotuje, rad bi julija. In ne more priti dopoldne, ampak popoldne. Ko se vse to dogovorimo, ni več po nobenem pravilniku. Razumete? Življenje se ne more ravnati po pravilnikih. Potem so tu še povsem poslovne stvari. Vsak dan približno petina naročenih bolnikov iz najrazličnejših razlogov ne pride na pregled. Čakali so mesece, potem pa pozabijo priti. Ali imajo kaj nujnega drugje. Ali zbolijo. Vsak dan pa pride tudi kak pacient z napotnico hitro, ki se mu mudi, da bi bil pregledan. Včasih je bilo tako, da sem rekel, če imate čas, počakajte v čakalnici, mogoče kakšnega drugega pacienta ne bo. In je počakal in prišel skoraj zagotovo na vrsto. Zdaj je to strašen greh. Nikomur več ne smem reči, naj počaka. Če kak pacient ne pride, sedim praznih rok v ordinaciji. Niti časa nimam plačanega, pacienti pa doma mesece in mesece čakajo. In tistega, ki je predvčerajšnjim pozabil priti, čeprav je eno leto čakal, bi moral znova postaviti na konec vrste, da bi čakal še eno leto. Veste, da kaj takega ne morem narediti! Rečem, počakajte, bom vas pogledal na koncu. In sem spet kriv. Zdravniki moramo biti življenjski, skleniti zavezništvo s pacienti. To je tudi za zdravje pacientov bolje. Pravilniki so kot nalašč ustvarjeni za to, da povzročajo konflikte med zdravniki in bolniki.