Materinstvo še nikoli ni bilo tako varno, kot je danes

Ginekologinja Nataša Tul Mandić prisega na pravico žensk do informiranosti in svobodnega odločanja. Tudi o splavu.

Objavljeno
01. april 2016 15.48
Nataša Tul Mandič - Porodnišnica Ljubljana 15.marca 2016 [Nataš Tul Mandič,doktorji,porodnišnice,Ljubljana]
Helena Kocmur
Helena Kocmur

Pred dvema desetletjema je iz Velike Britanije k nam pripeljala t. i. nuhalno svetlino, pomembno metodo odkrivanja nepravilnosti pri plodu. Letos je sodelovala v skupini strokovnjakov, ki je prva dokazala povezavo med virusom zika in mikrocefalijo. Ginekologinja, po rodu Primorka iz Kopra, ki skrbi za zdravje porodnic in novorojenčkov, prisega na pravico žensk do informiranosti in svobodnega odločanja. Tudi o splavu.

Zakaj je nosečnica iz Verone, pri kateri so sumili na hude nepravilnosti zaradi okužbe z virusom zika, prišla v Slovenijo? Ali je v Italiji pozna prekinitev nosečnosti prepovedana?

Če sem prav seznanjena z italijansko zakonodajo, je prekinitev možna v določenih okoliščinah tudi tam, vendar se zaradi pritiskov javnosti zdravniki tega izogibajo, zlasti ker jim to prepovedujejo vodstva bolnišnic. To se mi zdi hipokrizija. Nosečnice sili k iskanju rešitev zunaj meja Italije. V Evropi je veliko držav, kjer je to možno in sprejemljivo, Slovenija ni edina. Pri naši nosečnici so v Italiji ugotovili hudo mikrocefalijo, niso pa posumili na virus zika.

Vi ste bili prvi, ki ste posumili, da je nepravilnosti povzročil virus zika. Kako to?

Zaradi vidnih ultrazvočnih znakov smo posumili na virusno okužbo, to pa zato, ker imamo z razvojnimi nepravilnostmi plodov v ljubljanski porodnišnici veliko izkušenj. Gospo smo natančno izprašali in izvedeli za virus, ki se je zdel v tistem trenutku še nepomemben. Kasneje, z razvojem dogodkov, pa se je izkazalo, da je šlo v resnici za pomembno okužbo.

Je res, da je ta virus eden redkih, ki mu uspe skozi posteljico okužiti in okvariti plod?

Takih virusov je več. Prvi prepoznan in včasih pomemben teratogeni virus je bil denimo virus rdečk, odkar pa otroke cepimo proti temu virusu, poškodb plodov ne srečamo več. Citomegalovirus je tudi tak, vendar ima več kot polovica žensk že pred nosečnostjo protitelesa, ki dokaj dobro ščitijo pred okužbo. Za zaščito pred okužbo so pomembni običajni higienski ukrepi, kljub temu pa srečamo vsako leto nekaj primerov okužbe ploda ... Kar nekaj virusov je, ki lahko okužijo plod, a večinoma niso tako nevarni kot zika. Nosečnice ogroža še virus gripe, zato vsem svetujemo cepljenje, ki je varno tudi v nosečnosti.

Kako pogost pojav pa je mikrocefalija?

Redko se pojavi, pri enem otroku na 10.000 do 20.000 rojstev. Včasih jo odkrijemo v nosečnosti, ne pa vedno. Pri tistih, ki jo odkrijemo zgodaj v nosečnosti ali ima plod še druge pridružene nepravilnosti, je prognoza praviloma zelo slaba. Najpogostejši vzrok zanjo so genetske bolezni in okužbe.

Kljub redkosti ste pomislili nanjo, še v času, ko ni bila znana povezava med mikrocefalijo in virusom zika.

Imamo veliko izkušenj in sodelujemo s pravimi ljudmi oz. inštituti. Imeli smo tudi malce sreče, da smo vse to izpeljali in prišli do pravilne diagnoze. Tak postopek za nas ni nič zelo posebnega, tako delamo vedno, pri vseh sumih o nepravilnostih v razvoju plodov. Vedno vključimo še specialista genetika, po potrebi mikrobiologa, radiologa, vedno psihologa, ob prekinitvah nosečnosti pa vedno tudi patologa. Zelo pomembno je, da lahko pri nas opravimo vse, od začetne diagnostike nepravilnosti do napovedi za naslednje nosečnosti. Ker so razvojne nepravilnosti razmeroma redke, je smiselno, da se natančna diagnostika nepravilnosti izvaja v specializiranih centrih, osnovno presejanje pa je v domeni osebnih ginekologov. Ti so prvi, ki posumijo na nepravilnosti.

Pred dvajsetimi leti ste bili prav vi prvi v Sloveniji, ki ste v Londonu pridobili znanje in licenco za presejanje za downov sindrom z nuhalno svetlino.

Res je, letos bo dvajset let.

Koliko prej je bila ta metoda znana v Veliki Britaniji?

Prva objava je bila leta 1992, jaz pa sem bila tam leta 1996, torej kar hitro. Metoda je bila znana, ni pa bila takoj široko sprejeta niti v Veliki Britaniji. Širjenje informacij takrat ni bilo tako hitro, kot je danes. V dvajsetih letih se je zelo veliko spremenilo. Takrat smo začeli ultrazvočno presejanje za downov sindrom izvajati tudi pri nas, seveda pa je trajalo kar nekaj let, da so to metodo širše sprejeli, da so ginekologi o tem obveščali nosečnice in da so se potem te začele obveščati tudi med seboj. Približno desetletje je minilo, da se je preiskava pri nas res »prijela«. Danes jo v Sloveniji opravimo pri več kot 80 odstotkih žensk, v Ljubljani celo nad 90 odstotkih. Za večino nosečnic je samoplačniška in v večini primerov potrdimo normalen razvoj. Kar je odlično, saj so potem ženske bolj umirjene, lažje grejo skozi nosečnost.

Glavni cilj je odkrivanje downovega sindroma?

Cilj je zgodnje odkrivanje nepravilnosti in to, da starše seznanimo s stanjem ploda, s čim bolj natančno prognozo. Pri nepravilnostih ni vedno lahko napovedati, kaj ultrazvočna slika pomeni za nadaljnji razvoj, pogosto moramo narediti še dodatne preiskave.

Prekinitev nosečnosti pride v poštev takrat, ko je zelo slaba prognoza ...

Prekinitev pride v poštev takrat, ko je prognoza za razvoj ploda slaba in ko starši to težko sprejmejo. Čim bolj natančno jih poskušamo seznaniti s prognozo in jim ponudimo možnosti, bodisi da nosečnost nadaljujejo in jo spremljamo bodisi da zaprosijo za prekinitev. Vse prošnje obravnavata konzilij in komisija za prekinitve nosečnosti.

Verjetno je glavni dejavnik odločitve predvsem kakovost življenja otroka, ki bi se rodil s hudimi razvojnimi motnjami.

Seveda, to ni kaprica staršev. Če je otrok hudo prizadet, ne trpi samo on in oba od staršev, ampak cela družina, morebitni sorojenci. Otrok, ki je resno bolan, zahteva starše ves čas ob sebi. Tudi finančno je to veliko bolj zahtevno, ti starši bi morali dobiti bistveno več podpore, kot je dobijo. To je velik izziv tudi za zdravstveni sistem. Vendar je vsaka odločitev za prekinitev nosečnosti, tudi v zgodnji fazi, zelo težka. Tudi za žensko, ki je zanosila nenačrtovano, ker ni uporabljala kontracepcije ali pa je ta odpovedala, in ki ugotovi, da ne bo mogla obdržati ploda, je po mojem to zelo težka odločitev. Višja ko je nosečnost, težja je odločitev, zlasti če je bila želena in načrtovana. To je nekaj najhujšega, kar se lahko zgodi ženski, ki načrtuje nosečnost, si jo želi, naredi vse, kot je treba, nakar se izkaže, da se je zgodila razvojna nepravilnost.

V Braziliji se zdaj sprašujejo, kako poskrbeti za več tisoč otrok, ki so se rodili z mikrocefalijo. To je za državo velik problem, tudi zato, ker splav ni dovoljen – ti otroci se rojevajo, čeprav je huda okvara možganov že vnaprej znana.

To je hud osebni in javnozdravstveni problem. Najhuje je ženskam, ki so revne, ki še nikoli niso šle dlje kot do svojega rojstnega kraja pa tudi denarja za zdravstveno oskrbo nimajo. Revni so vedno najbolj prizadeti, tudi v Braziliji. To so hude stiske. Če ženskam ne dovoliš splava, večina najde izhod za prekinitev nosečnosti tako, da gredo v drugo državo, če le imajo denar. In če se prepove splav, prihaja do kriminalnih splavov.

Ali ima zdravstveno osebje zaradi svojih nazorskih opredelitev tudi pri nas možnost odkloniti sodelovanje pri prekinitvi nosečnosti?

Vsekakor lahko, nikomur, ki ima kakršne koli pomisleke, ni treba sodelovati, niti pri ultrazvočnem pregledu niti pri kasnejših postopkih. Osebno mislim, da ljudje, ki imajo hude zadržke pri odkrivanju nepravilnosti in prekinitvah nosečnosti, niso najbolj primerni kandidati za ginekologe.

Vendar so tudi taki?

So, vendar je bolj smiselno, da človek najde delovno mesto, ki mu bolj ustreza. Večina zdravnikov, ki ima te zadržke, se niti ne odloča za delo v ginekologiji.

Jaz sem absolutno za to, da imajo ljudje svoje versko prepričanje, in menim, da morajo imeti možnost izbire in ukrepanja v skladu s svojim svetovnim nazorom in prepričanjem. Smisel prenatalne diagnostike je, da starše informiramo. Nekateri ljudje ne želijo vedeti, kakšno je stanje ploda, in jim preiskav za odkrivanje nepravilnosti ne vsiljujemo. Vedeti pa morajo, kaj jim je na voljo, s čim si lahko pomagajo in kaj to zanje pomeni. Vsi moramo imeti možnost vedeti in se odločati v skladu s svojim prepričanjem. Tudi tistim, ki se kljub zelo slabi prognozi odločijo za nadaljevanje nosečnosti, povemo, da jih bomo podpirali in jim pomagali. Obenem pa jim, če bo to negativno vplivalo na življenje, dopustimo prekinitev nosečnosti.

Narobe je, da se opravi ultrazvočno preiskavo, ugotovi slabo prognozo, pa se potem človeka pusti brez možnosti ukrepanja, tako kot se je zgodilo z nosečnico iz Verone. Ta ženska ni imela možnosti narediti nič. Da ji poveš, gospa, otrok skorajda nima možganov, narediti pa nimamo kaj ...

Kolikšen delež ultrazvočnih preiskav pokaže nepravilnosti ploda?

V veliki večini potrdimo z ultrazvokom normalen razvoj. Ker smo referenčni center, iz vseh zdravstvenih domov in manjših bolnišnic, kjer sumijo na nepravilnosti v razvoju, takšne primere pošiljajo k nam, nekaj tudi v UKC Maribor. Vendar je treba vedeti, da noben ultrazvočni pregled ni stoodstotno zanesljiv in da nekaterih nepravilnosti ni mogoče odkriti pred rojstvom. Bolj ko so ljudje izkušeni, boljše ko so aparature, manj nepravilnosti spregledajo. In to je ena od prednosti našega centra – da imamo veliko izkušenj in da se trudimo s sodobno opremo in izobraževanji biti čim boljši.

Koliko staršev pa se odloči obdržati otroka kljub prognozi, da bo otrok zelo prizadet?

Nekaj se jih, vendar je teh primerov malo. Vsaki nosečnici povem, da se ima pravico odločiti tako, kot sama čuti in kot se sklada z njenim svetovnim nazorom, mi pa smo jo dolžni pri tem podpirati.

Zakaj nekatere ženske ne hodijo na preglede v nosečnosti?

Nekatere imajo socialne probleme, nekatere so prepričane, da se jim ne more nič zgoditi.

Zagotovo so vse ženske, ki so na družbenem robu, bolj ranljive. Mednje sodijo brezposelne, zelo mlade, starejše ženske brez zaposlitve, ženske brez partnerja, brez družinske podpore ... Zelo pomembno je, da ženske redno hodijo na preglede, da imajo urejeno socialno okolje. Tudi zato se je umrljivost pri porodu v Evropi tako zmanjšala. Če socialno okolje odpove, se to najprej pozna pri zdravju žensk in otrok. Po smrtnosti porodnic in novorojenčkov ocenjujemo tudi zdravstvene sisteme posameznih držav. Imamo lahko odlične zdravnike, vendar to nič ne pomaga, če družba ne deluje in če ljudje nimajo dostopa do njih. Pri nas je takih žensk na srečo malo.

Kako ginekologija obravnava te ranljive skupine?

Čeprav smo razvita in socialna družba, nekatere ženske živijo zelo revno življenje in nekatere od teh tudi zanosijo in imajo lahko hude težave. Vsako leto je nekaj ženk, ki ne hodijo h ginekologu, ker bodisi nimajo zdravstvenega zavarovanja bodisi si ne upajo, imajo različne predsodke. Nekatere imajo tudi psihološke, psihične motnje, in teh ni tako malo. Prepoznavanje takih primerov ni samo naloga zdravstvenega sistema, ampak celotne družbe. Pomembno je, da poznamo svoje sosede, svoje bližnje, da vemo, kaj se z njimi dogaja. Vendar so kljub temu nekateri zelo osamljeni in potisnjeni na rob. Socialne pa tudi zdravstvene službe v vseh krajih bi morale bedeti nad socialno šibkimi in jim pomagati.

Še vedno so posamezni primeri, ko se najde trupelce novorojenčka ...

To kaže na skrajno stisko teh marginalnih skupin, kjer mi kot družba odpovemo. Ker nihče ne opazi, da je ženska sama, da ima težave z alkoholizmom, osnovnim preživetjem ... Na žalost ni družbe v svetu, ki bi imela to popolnoma urejeno. Mislim, da kot družba delujemo dobro, morali pa bi še bolje skrbeti za šibke, brezposelne, ženske, ki so imele neurejene odnose v primarni družini, ki niso imele staršev ali so bili ti na primer alkoholiki. Skratka, nekatere živijo v veliki revščini, zaradi katere so izključene iz socialnega in zdravstvenega sistema.

Tako se dogaja, da pridejo h ginekologu šele na koncu nosečnosti ali celo na porod, ne da bi sploh vedele, da so noseče. Ženske, ki nimajo zdravstvenega zavarovanja, tudi veliko bolj tvegajo za zaplet v nosečnosti, pogosto so bolne. To so grozljive situacije. Ker ne hodijo na preglede, se ne ugotovi visokega pritiska, ki lahko povzroči tudi smrt. Znani so tudi samomori v teh skupinah, med nosečnostjo, po porodu ... To je v Sloveniji redko, a se žal dogaja.

Kako pa bi te najbolj ranljive skupine zajeli v sistem?

To je naloga socialne službe. Nihče ne bi smel biti izključen iz družbe, pod pragom revščine, ljudje bi morali imeti osnovno zdravstveno in socialno zavarovanje, pa teh primerov ne bi bilo.

Kako zahteven projekt pa je »priti do zdravega otroka«?

Zdrava nosečnost, ki se konča z rojstvom zdravega otroka, ni vedno samoumevna, čeprav večinoma je. Za manjšo skupino ljudi pa je resen »projekt« dobiti zdravega otroka. Zelo pomembno je, da začnejo načrtovati družino pravi čas in da skrbijo za svoje zdravje in zdrav življenjski slog, tudi za varno spolnost. Zdaj otroke to učimo že v osnovni in srednji šoli, pozitivni učinki zdravstvene ozaveščenosti se kažejo denimo v dejstvu, da imamo pri mladostnicah zelo malo splavov. Uporabljajo kontracepcijo, a zelo pomembno je, da uporabljajo tudi kondom, da ne pride do prenosa nekaterih okužb, na primer okužbe s klamidijo.

Zelo koristno je cepljenje proti humanemu papiloma virusu (HPV). Pri ženski, ki se okuži z virusom, ki je med mladimi zelo pogost in se mu praktično težko izognejo, lahko pride do sprememb na materničnem vratu, ki zahtevajo kirurški poseg – skrajšanje materničnega vratu –, da preprečimo nastanek raka. To lahko slabo vpliva na prihodnje nosečnosti. Cepljenje proti HPV je eden pomembnih dejavnikov, s katerim lahko svojemu otroku omogočimo bolj zdravo materinstvo.

Zdrav način življenja zajema zdravo prehrano, telesno težo, pravilno rekreacijo, pravilen odnos do prepovedanih drog, alkohola, kajenja ... Vse to so pogoji, da ženska pride zdrava v zdravo nosečnost. In to, da ginekologi zanjo dobro skrbimo. Tudi otrok, ki se rodi zdrav, ima veliko več možnosti, da bo zdrav kasneje v življenju. Veliko stvari se začne z neugodnimi razmerami v maternici, tudi bolezni odrasle dobe, za katere včasih nismo poznali vzroka. Nepojasnjen visok krvni tlak po 40. ali 50. letu ali še prej je povezan z nezdravim življenjskim slogom, lahko pa nastane tudi zato, ker razmere v maternici niso bile optimalne.

Če se ženska preveč zredi ali če ima sladkorno bolezen, ima tudi otrok več možnosti, da bo imel sladkorno ali prekomerno debelost.

Materinstvo še nikoli ni bilo tako varno, kot je danes. Kljub temu ni stoodstotno varno in tega ne bomo mogli nikoli doseči. Tudi porod ima svoje pasti.

Kljub temu se ljudje odločajo za porod doma.

Mislim, da je to precej nevarno. To vsaki nosečnici, ki razmišlja o tem, jasno povemo, vendar načrtovanega poroda na domu ne moremo preprečiti, zato bomo morali poskrbeti, da bo čim bolj varno za tiste, ki se tako odločajo. Nizozemci, denimo, ki imajo največ porodov na domu, imajo tudi najvišjo umrljivost novorojenčkov, zato so to prakso začeli opuščati. Pri nas pa to narašča, vendar gre še vedno za redke posameznice. Po mojem mnenju je zelo prav, da se porod opravi v porodnišnici. S tem, ko so po drugi svetovni vojni porode preselili v porodnišnice, so zelo zmanjšali umrljivost in zaplete pri materah in otrocih.

Pa vendar je porod nekaj naravnega.

Ja, je in večinoma poteka brez zapletov. Večina žensk pride v porodnišnico zdravih, z zdravim, »normalnim« strahom, večina porodov poteka v redu in tudi večina novorojenčkov je zdravih.

Kako pogoste pa so želje porodnic po nadstandardnih storitvah, kot so porod v vodi, epiduralni blok in podobno?

Dokler je porod varen, se trudimo, da je čim bolj prijeten in ustrežemo tudi nenavadnim željam porodnice. Če je to le mogoče. Epiduralni blok v Sloveniji ni več posebno nadstandardna storitev, v Ljubljani je ta storitev brezplačno na voljo 24 ur na dan. V zadnjem času ga ima 18 odstotkov porodnic, pri večini preostalih pa porodno bolečino lajšamo z drugimi sredstvi. Bazena za porode v Ljubljani nimamo in ne opažamo večjega povpraševanja po tovrstnih porodih.

Z razvojem medicine in opreme se povečuje tudi preživetje prezgodaj rojenih otrok.

Prezgodnji porod je eden največjih problemov sodobnega porodništva in najpogostejši vzrok za umrljivost novorojenčkov. Najmlajši, ki je preživel pri nas, se je rodil v 23. tednu, težak pa je bil 430 gramov. To je res že skoraj neverjetno, da takšni otroci preživijo, največje zasluge imajo naši izjemno dobri neonatologi. Za takšne dosežke moraš imeti dobro opremljen center, kar veliko stane, in veliko dobro izobraženih, ozko usmerjenih kadrov, ki imajo hkrati širok pogled. Lahko imaš zelo dobro opremo, vendar brez dobrih ljudi ne bo šlo. Pa tudi ne, če imaš premalo dobrih zaposlenih.

Kako pogosto pa dobri zdravniki odhajajo v tujino, ker želijo boljše plače, nove strokovne izzive?

Odhajajo tudi medicinske sestre in babice. Nezadovoljni so s plačo, urnikom, obremenitvami, možnostmi izobraževanja, napredovanja, dodatnega študija, raziskovanja. V nekaterih državah imajo zdravniki zelo omejene delovne čase, kar je prav. Pri nas pa ni vedno tako. Vse redkeje so ljudje pripravljeni žrtvovati svoj prosti čas in zasebno življenje za delo, kar ni narobe, nasprotno! In to se da enostavno rešiti, če imaš več zaposlenih ljudi – potem lahko vsakdo dela malo manj časa, kar še ne pomeni, da delajo slabše, ampak so lahko še bolj uspešni, ker so bolj zadovoljni. Razmere so v tujini pogosto boljše, ne vedno in povsod, ponekod je boljša plača, ponekod se dela 40 ur na teden in ni treba potegniti še po dežurstvu ...

Tako kot morate vi ...

Tako kot moramo velikokrat mi, ker nas je premalo.

Ali najpogosteje odhajajo mladi zdravniki?

Tudi starejši odhajajo, ne samo mladi. Mladi so bolj perspektivni, imajo dolgo delovno dobo pred sabo, starejši pa imajo več izkušenj. Ponudbe dobivamo iz različnih okolij. Nekateri jih sprejmejo. Vedno več mladih si želi študirati v tujini, tudi zato, ker naš sistem študija ni vedno najbolj sodoben. Vendar mene to ne moti, odlično je, da gredo v tujino. Moti me, da se ne morejo vrniti, ker jim tega ne omogočimo.

Vas je pred dvajsetimi leti, ko ste se izobraževali v Londonu, zamikalo, da bi tam tudi ostali?

Seveda pomisliš tudi na to, vendar se je meni zdelo naše okolje veliko bolj prijazno za življenje kot londonsko. Iz socialnega, družinskega in osebnega vidika. London mi je všeč, vedno grem rada tja, vendar rada hitro pridem domov. Čutim veliko lokalno pripadnost.

Je bila organizacija dela drugačna, boljša?

Bila sem v raziskovalnem ultrazvočnem centru na King's College Centre for Fetal Medicine, kjer smo se ukvarjali z odkrivanjem razvojih nepravilnosti, z razvijanjem presejalnih testov za odkrivanje razvojnih nepravilnosti. Delali smo od osmih zjutraj do enajstih zvečer, bili smo zelo entuziastični, zelo veliko smo imeli od tega. A večina ljudi je tam krajše obdobje, jaz sem se vrnila po štirinajstih mesecih. Bili so odlični časi, rada se jih spominjam.

Niste pa imeli težav pri tem, da bi svoje novo znanje o nuhalni svetlini prenesli k nam?

Številni so me zelo podpirali, nekaterim se je to zdelo precej brez veze. Vzporedno je šel, in gre še vedno, razvoj znanja in tehnologije, razvijajo se nove možnosti in perspektive. Za uveljavitev nuhalne svetline v Sloveniji je bilo potrebnega kar nekaj časa, a je bilo vredno in tudi drugje po svetu ni šlo bistveno hitreje. V Sloveniji smo razvili učinkovit sistem zgodnjega odkrivanja razvojnih nepravilnosti, ki pa ga je mogoče še izboljšati, za to se še trudimo. In kot rečeno, trudimo se s celovito obravnavo nepravilnosti; pomembno je sodelovanje z drugimi strokami in inštituti ter ne nazadnje celovita podpora ženskam, tudi psihološka. ●