Nevednost, neumnost, interes

Tajnikarjev predlog ne spreminja razmerja med javnimi in zasebnimi sredstvi, a je bolj škodljiv za javno zdravstvo kot dosedanji način financiranja.

Objavljeno
07. oktober 2016 15.29
Dušan Keber
Dušan Keber

Prispevek Maksa Tajnikarja v Sobotni prilogi Dela z naslovom Javno, zasebno ali državno zdravstvo je tako poln napak, pomanjkljivih definicij, nedokazanih trditev in manipulacij, za nameček pa še osebnih diskvalifikacij tistih, ki ne delijo njegovega pogleda na potrebne spremembe zdravstvenega sistema, da mi ne preostane drugega, kot da javno podvomim o njegovem znanju in nepristranskosti.

V akademskem svetu velja pravilo, da avtor pri javni predstavitvi svojih pogledov, s katerimi skuša vplivati na pomembne odločitve v družbi, razkrije vsa dejstva, ki pomenijo navzkrižje interesov: torej okoliščin, ki bi lahko zaradi osebnih koristi spodkopavale njegovo strokovno poštenost in nevtralnost. V konkretnem primeru bi moral avtor, ki mu »poučeni krogi« že nekaj časa očitajo delovanje v prid zasebnih zdravstvenih zavarovalnic, navesti, ali je on sam ali z njim povezane osebe od njih prejel kake finančne ali druge koristi. Da ne bo pomote: tudi če tako nasprotje interesov obstaja, ima še vedno pravico do javne besede, vendar bi javnost imela poleg same vsebine pisanja še en kriterij, po katerem bi si ustvarila mnenje o njegovi verodostojnosti.

Sam se bom v nadaljevanju tega besedila postavil na stran javnega zdravstvenega sistema, zato naj zapišem, da razen plače, ki sem jo vse poklicno življenje prejemal kot javni zdravstveni delavec, nisem nikoli prejel kake druge nagrade, ki bi utegnila vplivati na moja stališča. Najbrž je prav, da zapišem tudi to, da v dejavnostih sedanjega ministrstva za zdravje ne sodelujem. Bil sem sicer imenovan v eno od njegovih komisij, vendar doslej še nisem bil povabljen na noben sestanek.

Tajnikar se v svojem prispevku brani pred očitkom ministrice za zdravje Milojke Kolar Celarc, da »predlog prenove gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva«, ki ga je pripravila skupina strokovnjakov pod njegovim vodstvom, slabi javni zdravstveni sistem. Pri tem ni osamljen: tudi vodstvo zdravniške zbornice, ki je predstavilo zelo podoben predlog (ne bom ga imenoval »predlog zbornice«, ker ga članstvo ni obravnavalo in še manj potrdilo), se otepa enakega očitka. Kakor nameravam prikazati, je očitek več kot upravičen.

Tajnikarjeva slepa pega

Rdeča nit Tajnikarjevega pisanja je, da je vse, kar se mu zdi slabega v slovenskem zdravstvu, posledica dejstva, da je naše zdravstvo prevladujoče javno in se napaja iz ene same javne zdravstvene blagajne. Niti enkrat v besedilu ne podvomi o privatnih zavarovanjih; ministrico poduči, da so celo njihovi visoki obratovalni stroški, ki zavarovancem vsako leto odnesejo kakih šestdeset milijonov, koristni, saj brez njih ne bi bilo dobrih 0,4 milijarde evrov, ki jih ta zavarovanja zberejo. Očitno samo on ne ve, da so ob uvedbi doplačil pred četrt stoletja ljudje stali v vrstah, da bi se lahko dopolnilno zavarovali, saj so hitro spoznali, da je dopolnilno zavarovanje (DZ) v primerjavi z doplačili manjše zlo, in da zavarovalnice od takrat samo držijo klobuk, v katerega jim brez truda kaplja denar; denar pa zapravljajo, ko si poskušajo prevzemati zavarovance. Prav tako Tajnikar očitno ne spremlja tuje literature, saj v njej mrgoli podatkov o neučinkovitosti zasebnih zdravstvenih zavarovanj in dokazov, da njihova številnost povečuje, ne pa znižuje ceno premij. Celo analizo, ki jo je ministrstvo izdelalo s skupino najuglednejših strokovnjakov evropskega urada Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) in Observatorija za zdravstvene sisteme in politike (analiza SZO), odpravi z enim stavkom, češ da ne daje nobenega zaokroženega priporočila o potrebnih spremembah našega zdravstvenega sistema. Zato zanj v polni meri velja njegov lastni stavek, ki ga je namenil tistim, ki mu očitajo uvajanje privatizacije v slovensko zdravstvo: »Ti, ki mislijo tako, niso prebrali nobenega našega poročila in dokumenta, kar je zelo neprofesionalno za ministre in komentatorje, če pa so ga prebrali, a ga niso razumeli, pa je sramotno.«

Oglejmo si nekaj ključnih sporočil, ki jih Tajnikar očitno ni prebral ali pa razumel v analizi SZO:

Prvič, da je ključni cilj financiranja zdravstvenega sistema, seveda ob predpostavki finančne vzdržnosti, njegova pravičnost, ki temelji na solidarnosti. Zanjo ni dovolj, da bogati in revni plačujejo enak delež dohodka (ta proporcionalnost obstaja pri slovenskem zdravstvenem prispevku), temveč bi bilo še bolje, če bi bil prispevek progresiven: da bi bogati plačevali višji delež svojega dohodka kot revni.

Drugič, da košarice zdravstvenih pravic ni dopustno deliti na javni in zasebni del, saj to nujno vodi v manjšo dostopnost do zdravstvenih storitev za revne prebivalce.

Tretjič, da sistem financiranja z enim samim ponudnikom obveznega zdravstvenega zavarovanja deluje dobro in je primeren za majhno državo. (Uvedle so ga tudi Estonija, Latvija in Litva, potem ko so se opekle z več plačniki zaradi razdrobljenega financiranja in premajhnih zavarovalnih portfeljev. Tudi 17-milijonska Nizozemska je iz enakih razlogov z dvajsetih prešla na štiri zavarovalnice.)

Četrtič, da konkurenca v zdravstvenem zavarovalništvu ne obstaja in vodi v povečanje obratovalnih in drugih stroškov, neenakost, neučinkovitost in manjšo transparentnost.

Petič, da ima Slovenija v primerjavi z drugimi državami EU dokaj nizek delež javnih izdatkov za zdravstvo in da obstaja nevarnost, da se bodo zdravstveni stroški še naprej premikali v zasebni sektor.

In prav to slednje je bistvena nevarnost Tajnikarjeve reforme.

Tajnikarjeva manipulacija

Z uvedbo doplačil za večino zdravstvenih pravic smo v novi državi izgubili nekdanjo domala stoodstotno javno financiranje zdravstva. Danes z zdravstvenim prispevkom zberemo le še 68 odstotkov vsega denarja, 15 odstotkov iz dopolnilnega zavarovanja in 13 odstotkov z neposrednimi plačili iz žepa. Le tri odstotke primakne državni proračun.

Enainsedemdeset odstotkov javnih sredstev nas uvršča na rep solidarnosti v EU, vendar Tajnikar trdi, da je slika še slabša. Zanj prava solidarnost obstaja samo pri storitvah, kjer ni doplačil. Od 2,1 milijarde javnih sredstev je takih pravic za 0,8 milijarde: stroški za preventivo, storitve za otroke, učence, dijake in študente, obvezno cepljenje, določena bolnišnična zdravljenja, nujna medicinska pomoč, zdravila na pozitivni listi in presaditve organov. Za vse druge storitve je treba doplačati od 5 do 50 odstotkov njihove cene ali pa se dopolnilno zavarovati. Seveda so tudi te storitve večinsko, v višini 1,3 milijarde, plačane z javnim denarjem, dopolnilno zavarovanje zanje zbere še 0,4 milijarde. Ker brez doplačila ali brez DZ državljan do njih sploh ne more, si že skoraj petnajst let prizadevamo za njihovo ukinitev in s tem ugasnitev DZ. Ampak kljub temu ostaja dejstvo, da 2,1 milijarde denarja zberemo solidarno in »le« 0,4 z nesolidarnimi premijami DZ. Tajnikar pa bralca zavaja (to sem preveril pri nekaj osebah, ki sem jim dal prebrati njegovo besedilo), da je pri nas solidarnosti le za 0,8 milijarde, preostali denar po predstavlja nekakšno nepopolno solidarnost. S to manipulacijo brani svoj reformni predlog: on bi ukinil doplačila (s tem se strinjam), obstoječi denar obveznega in dopolnilnega zavarovanja (2,5 milijarde) pa bi ločil na dve košarici pravic: košarico A (2,1 milijarde), v kateri bi bile vse pravice v celoti krite z javnimi sredstvi, in košarico B (0,4 milijarde), v kateri bi bile pravice v celoti krite s premijami zdravstvenih zavarovalnic (s čimer se ne strinjam). Tajnikar zapiše, da bi se z njegovim predlogom solidarnost razširila z 0,8 milijarde evrov na 2,1 milijarde.

Ali vidite ukano? Zgolj zaradi drugačne razporeditve pravic (več bi jih bilo plačano v celoti z javnimi sredstvi, zato pa bi bile številne iz javnega sistema povsem izločene) se hvali, da njegov predlog povečuje solidarnost. Poleg tega zdajšnji sistem, za katerega trdi, da je finančno nevzdržen (se strinjam), očitno postane z njegovim predlogom ob enaki količini denarja finančno vzdržen (se ne strinjam), saj nenehno poudarja, da je temeljni namen njegovega predloga prav doseganje finančne vzdržnosti. Skratka: abrakadabra na papirju. Če spet uporabim njegov strokovni žargon, gre za popolno neumnost in norost. Predlog je celo bolj škodljiv in bolj nesolidaren kot sedanji model, o čemer bom govoril kasneje.

Resnica je prozorna: Tajnikar brani interes zavarovalnic, ki danes izvajajo DZ. Sluti, da se DZ iztekajo dnevi, in mu zato pripravlja načrt reševanja: namesto zavarovanja doplačil pripravlja košarico B v enaki vrednosti (za začetek).

Tajnikarjev konec zgodovine

Pri opustitvi doplačil in posledičnem prenehanju DZ bo nastala finančna luknja, globoka 0,4 milijarde, ki jih danes zbere DZ. Tajnikar pravi, da nihče ne ve, kako bi jo bilo mogoče zapolniti; sam je prepričan, da je ni mogoče zapolniti drugače, kot da denar še naprej zbirajo zasebne zavarovalnice, le njihovo ponudbo bo treba spremeniti. Pri obeh trditvah je v zmoti. Pri tem ni edini; tudi finančno ministrstvo si že dobrih deset let izmišlja razloge, zakaj se ne da storiti ničesar. Na prvem mestu med izgovori so povečani stroški dela, če bi se za 0,4 milijarde povečal zdravstveni prispevek delojemalcev, pri čemer se namenoma spregleduje, da bi bili stroški za zdravstvo pri dveh tretjinah zavarovancev celo manjši in le zgornja dohodkovna tretjina bi plačevala več. Tajnikar in finančno ministrstvo nam sporočajo, da je z vzpostavitvijo DZ pred komaj četrt stoletja napočil konec zgodovine: v tej ali oni obliki se ga vse do konca sveta ne bomo mogli otresti.

Z uvedbo doplačil za večino zdravstvenih pravic smo v novi državi izgubili nekdanjo domala stoodstotno javno financiranje zdravstva. Foto: Tadej Regent

Najprej naj zapišem, da ves denar, javni in zasebni, izvira od državljanov. Državljani ne polnijo le zdravstvene blagajne, temveč tudi državni proračun. In seveda plačujejo iz žepa dopolnilno zavarovanje in druge stroške, ki jih ne zajema košarica pravic. Če (ko) bomo opustili doplačila, 0,4 milijarde ne bo izginilo: ostalo bo državljanom, ki ga bodo lahko vrnili v zdravstvo na bolj solidaren način, kot so to doplačila ali DZ. Možnosti je več, vsaka od spodaj naštetih je v uporabi v eni ali več držav:

• razširitev osnove za pobiranje zdravstvenega prispeva od plač na vse dohodke;

• progresivni zdravstveni prispevek namesto sedanjega proporcionalnega;

• davčni viri: dohodnina, DDV, davek na premoženje in drugi davki (prihodki od davkov na premoženje so v Sloveniji v letu 2013 znašali le eno tretjino povprečja OECD);

• višje davčne stopnje za dohodke iz kapitala in igralništva;

• davek na promet farmacevtskih podjetij ter oglaševanje in prodajo zdravil na drobno;

• obdavčitev velikih družb z 0,03-odstotnim davkom na promet;

• znižanje DDV za zdravstvene storitve;

• višji ali novi davki na tobak, alkohol, luksuzne izdelke, maščobe in gazirane pijače;

• dajatve za onesnaževanje okolja;

• neplačani solidarnostni dan za vse državljane (Francija namenja tak dan za dolgotrajno oskrbo).

Ne glede na to, katera možnost bi bila (bo) izbrana, velja prisluhniti EU-svetovalcem, da bi bilo treba dosedanji način financiranja s prispevki (Bismarckov model) dopolniti s financiranjem s pomočjo davkov (Beveridgeov model), saj je prvi model, zlasti če temelji samo na plačah, manj stabilen in tudi manj solidaren. Za to dopolnitev obstaja nekaj prostora, saj je davčno breme v Sloveniji pod povprečjem EU, prispevki za socialno zavarovanje pa so med najvišjimi. Čeprav Beveridgeov model v čisti ali vsaj mešani obliki z Bismarckovim modelom uporablja večina držav EU, mu Tajnikar nasprotuje in soli pamet ministrom vsega razvitega sveta, saj trdi, da ministrica želi uvesti svinčeni Beveridgeov model, v kar ne bi smel privoliti noben pameten finančni minister.

Tajnikarjev pravi cilj

Čeprav Tajnikarjev predlog ne spreminja razmerja med javnimi in zasebnimi sredstvi, je bistveno bolj škodljiv za javno zdravstvo kot dosedanji način financiranja. Velika večina strokovnjakov se strinja in domala roti vse vlade, naj ohranjajo košarico zdravstvenih pravic enotno in čim obsežnejšo, saj le taka košarica omogoča vsem ljudem, ne glede na dohodke, enako dostopnost do potrebnih zdravstvenih storitev. Seveda imamo v mislih potrebne, dokazano koristne in dosegljive pravice. Vse države, tudi bogate, so prisiljene nenehno presojati, kaj v tako košarico ne spada, saj jo morajo tudi nenehno polniti z novimi storitvami. Izločajo tiste, kjer je korist majhna, in tiste, kjer je razmerje med ceno in dodano vrednostjo previsoko. Če kaj, so take storitve lahko predmet zasebnih zavarovanj. Nikakor pa ni strokovno in etično dopustno deliti košarico visoko koristnih storitev na javno in zasebno, kar predlaga Tajnikar.

Tajnikarjeva košarica A, ki naj bi bila plačana z javnimi sredstvi, vsebuje urgentno medicino, bolnišnično varstvo, dolgotrajno in paliativno oskrbo ter nekaj storitev za otroke, starostnike in ljudi brez dohodkov. Košarica B, plačana z zasebnimi sredstvi, vsebuje zdravstvene storitve primarnega zdravstvenega in zobozdravstvenega varstva, specialistične preglede, rehabilitacijo, diagnostiko, medicinske pripomočke in transport, ki niso del bolnišničnega in urgentnega zdravljenja, zdravila, porodništvo in babiško nego, zdraviliško zdravljenje in zdravljenje v tujini.

Že na prvi pregled je jasno, da se bodo za košarico B morali hočeš nočeš zavarovati vsi državljani, saj drugače sploh ne bodo mogli vstopiti v zdravstveni sistem in tudi ne bodo prišli do zdravljenja v bolnišnici (ki je vključeno v košarico A). Za vsak primer pa je Tajnikar v zadnjem času dodal še predlog, da bi tudi zavarovanje za košarico B bilo obvezno, kar pomeni, da bodo tudi v tem primeru zavarovalnice samo veselo držale klobuk, v katerega se bo stekal denar. Da ne omenjam seznama storitev v košarici B, ki jih je zlahka mogoče opisati in jim postaviti ceno in ne predstavljajo skoraj nikakršnega finančnega tveganja za zavarovalnice. Skratka: fantastično pobiranje smetane. Javnemu sistemu ostajajo storitve bolnišničnega zdravljenja z nepredvidljivimi zapleti, težke in neozdravljive bolezni ter najdražje storitve in zdravila. Skratka: ostaja mu večina nepredvidljivega finančnega tveganja in nezadovoljstvo hudo bolnih ljudi.

No, Tajnikarjeva nakana se s tem ne konča. Natanko ve, da njegov predlog ne prinaša v sistem novega denarja, in seveda se zaveda, da je današnja količina denarja bistveno premajhna. Sam pravi: »Logika, ki opravičuje košarici A in B, seveda obstaja tudi, če jutri nekaj več denarja namenimo za obvezno zdravstveno zavarovanje in če se obvezne zavarovalniške premije v okviru pogodbenih zavarovanj povečajo. Iluzija je, da bomo preživeli s sedanjim deležem BDP za zdravstvo in občasnim krpanjem finančnih lukenj v zdravstvu.«

Tajnikar torej ve, da bo treba obe košarici nemudoma povečati. Ko bo z obstojem košarice B duh prvič ušel iz steklenice, bo nadaljevanje lažje: država se bo še lažje izgovarjala, da ne more zagotavljati dovolj javnih sredstev, in vse več storitev, najprej tistih z manjšim tveganjem, se bo selilo v košarico B. Naraščajoče premije za košarico B bodo postajale vse manj dostopne za revnejša gospodinjstva; mnogi si jih ne bodo mogli privoščiti. Čakajo jih čaji s tržnice, porodi pri mazačih, izogibanje zdravljenju do skrajnega poslabšanja, ko bo potrebno zdravljenje v bolnišnici, ki bo povrh vsega še prepozno. Ampak Tajnikar ne misli na revne, temveč na bogate, pri čemer mu neoliberalna država pravzaprav stoji ob strani. Premožnejši si bodo zasebno zavarovanje lahko privoščili, obenem pa bodo plačevali bistveno manjši zdravstveni prispevek za košarico A, kot bi ga v primeru, če bi vse storitve ostajale v enotni javni košarici. Tajnikarjeva reforma je pravzaprav skrajno pokvarjen načrt, kako premožnejše državljane razbremeniti solidarnosti do njihovih revnejših sodržavljanov. Gre za uvajanje zdravstva za dve vrsti ljudi: za revne in bogate. Prav zato je celo sedanji model financiranja, čeprav ga ne podpiram, bistveno boljši in solidarnejši od Tajnikarjevega predloga.

No, tolaži me prepričanje, da s tem predlogom Tajnikar ne more prodreti: ukinitev solidarnosti že takrat, ko se državljan odpravi na prvi pregled k zdravniku ali ko se njegova žena odpravi na porod, je preveč tudi za najbolj zagrizene zagovornike zmanjševanja solidarnosti. Je pa zamisel zanesljivo originalna: tolikšnega pomanjkanja empatije in tolikšnega zanikovanja temeljnih vrednot socialne države in njene ključne dolžnosti, skrbi za zdravje prebivalstva, najbrž res ni mogel prekopirati od nobene druge države na svetu. Zasebne zavarovalnice so spet enkrat slabo naložile svoj denar.

***

Dr. Dušan Keber je nekdanji minister za zdravje.