Tiskane izdaje
Analiz zdravstvenega sistema v Sloveniji ne manjka. Po beli knjigi, celoviti in poglobljeni analizi, ki jo je leta 2003 pripravil minister Dušan Keber, smo dobili do danes še nekaj idej, vizij, načrtov, napovedi, a skorajda nobenega ukrepa. Zdaj imamo še dva sveža dokumenta – poleg mednarodne analize, o kateri je ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc vse leto napovedovala, da bo podlaga za reformo, tudi resolucijo za razvoj zdravstva do leta 2025, ki jo je predstavila že spomladi.
Imamo pa tudi 201.200 pacientov, ki čakajo v vrsti, da bi prišli do ambulantega pregleda, preiskave ali operacije, kar je 15 odstotkov več kot lani v tem času, ko jih je čakalo 171.639 (podatki nacionalnega inštituta za varovanje zdravja). Kar 30.674 bolnih čaka nedopustno dolgo (torej za zdravje škodljivo in tudi protizakonito), pred letom dni je bilo takih 24.135. Čakalne dobe se povečujejo iz meseca v mesec. Ne gre za to, da zdravniki ne bi »hoteli« zdraviti, ampak bi zdravljenje stalo, denarja pa v sistemu ni dovolj. Kako torej naprej? Kakšna bo reforma, ki jo je napovedala vlada Mira Cerarja?
Enako kot v Avstriji
Kako potem zdraviti vse bolne, za katerih zdravljenje danes ni denarja? Kaj narediti, smo vprašali nekaj odličnih domačih poznavalcev zdravstva.
Cerar mora v lokomotivo
Dorijan Marušič, matematik in zdravnik, član strokovnega sveta pri generalnem direktoratu za zdravje v Bruslju in mednarodni svetovalec, ki je po letu 2010, ko je bil krajši čas slovenski minister za zdravje, svetoval pri razvoju zdravstva že v več kot desetih državah, je analizo, ki jo je na našo željo v dveh dneh na hitro prebral, pohvalil. Glede na njene zaključke pa opozoril, da ni prinesla prav nič novega.
Poglavitna ugotovitev osrednjega finančnega dela analize se glasi: »Pričakuje se, da bo prišlo do staranja prebivalstva in s tem povezanih večjih stroškov za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo v primerjavi z EU 28. Glede na povečano povpraševanje in počasno rast prihodkov iz prispevkov bo treba najti dodatne vire prihodkov, zmanjšati košarico pravic, ki jih zagotavlja ZZZS, ali znižati cene, da bi ohranili enak obseg in kakovost zdravljenja.«
»Za zapisano vemo že vsaj zadnje desetletje, a ne naredimo čisto nič. Podobni, v Sloveniji že dolgo znani, so tudi drugi zaključki. Na primer, da je zelo pomembno spodbujanje plačil izvajalcev za bolj kakovostno delo, a je Slovenija pred nekaj leti sprejela Zujf (zakon o uravnoteženju javnih financ), ki je ukinil vsako možnost plačnih spodbud,« je povedal.
»Znano je, da je najprej potrebna analiza, nato odločitev za prioritete, potem ukrepi. Ta vlada je šla po obrnjeni poti – najprej je predlagala resolucijo, torej načrt, za tem si je šele pridobila analizo. Treba je vedeti, da tuji strokovnjaki ne morejo predlagati prioritet in ukrepov. To so namreč politične odločitve. Pod resolucijo morata biti poleg ministrice za zdravje podpisana tudi minister za finance in premier. Le tako bo izkazana resnost namenov. Dokler se ne bo premier usedel na lokomotivo, se kaj pomembnega ne bo zgodilo. To so moje izkušnje iz mnogih držav. Ukrepi so s stališča čakajočih pacientov nujni, rešitve pa omejene. Že zdaj imamo več finančnih virov, a je njihovo razmerje neustrezno. Če izvajalcem ne damo avtonomije, ni pričakovati večje učinkovitosti. Moja največja skrb je, da se ob vsem deklarativnem zavzemanju za javno zdravstvo to nenehno slabša. OECD je že pred leti opozarjal, da zniževanje cen ob neurejeni košarici pravic povzroča slabšo kakovost in več korupcije. To se dogaja Sloveniji,« je dejal Marušič. Cerarjeva vlada ga kljub velikemu znanju in izkušnjam ni povabila k sodelovanju pri analizi ali resoluciji.
Amerika! Je to sploh Amerika?
Ekonomist prof. dr. Maks Tajnikar je bil po branju 335 strani zelo razočaran: »Več kot polovica teksta velja kjerkoli po svetu. Seveda, pitje alkohola je problem, bolezni srca prinašajo manj smrti kot bolezni raka in izobrazba mater vpliva na smrtnost dojenčkov. Ali bomo iz tega potegnili politično odločitev, naj ženske brez izobrazbe nimajo otrok? Videti je, da je tekst napisan iz zdravstva za zdravstvo. Nekaj podmen je tudi napačnih, kot na primer o cikličnosti in krizi. Znano makroekonomsko dejstvo je, da izdatki za javni sektor dajejo stabilnost gospodarstvu in ne obrnjeno. Pogrešam gospodarski pogled na zdravstvo. Tipična ekonomska vprašanja so izpuščena. Nobenega zapisa ni o pravnih statusih izvajalcev, o vsebinski problematiki zavodov. Javni zavod je neprimerna oblika. Nikjer ne piše, da plačujemo plače, ne pa dejavnosti in učinkovitosti. Nič o pravih problemih slovenskega zdravstva: o nesrečni umestitvi in izgubi stimulativnosti dopolnilnega zavarovanja, o prepolni košarici pravic, dolgih čakalnih vrstah, razlogih za izgube izvajalcev, za nizko kakovost. Nobene diskusije o prihodnosti: koliko denarja, koliko zdravnikov in sester potrebuje Slovenija? Nič o odnosu med javnim in zasebnim. Za tem tekstom je filozofija, da lahko vse reši država. Na podlagi tega besedila ne more biti nobenih večjih sprememb. Niti dopolnilnega zavarovanja ne morejo odpraviti na podlagi te analize, kar si je koalicija zadala za cilj. Izpostavljajo, da dopolnilno zavarovanje povečuje varnost gospodinjstev. Niti enega namiga ni, kje bi lahko dobili nadomestnih 420 milijonov, če bi ukinili dopolnilno zavarovanje. Je pa jasen namig, da naj bi dal več denarja za zdravstvo državni proračun. A kaj bi to pomenilo za gospodarstvo? O tem niti besedice. Skratka, gre za ogromen nabor že znanih dejstev, iz katerih kake velike politike ne bo mogoče narediti. Treba je najti nov okvir. Analitiki za 360.000 evrov odkrivajo Ameriko, pri čemer niso prepričani, ali je to Amerika. Iz te analize ni mogoče potegniti nobenih sklepov, razen tistih, ki jih valjamo po ustih že 30 let,« je dejal Tajnikar, vodja skupine, ki je v okviru ekonomske fakultete že pripravila zdravstveno reformo in jo julija letos predstavila javnosti. Dodaja, da primerjave med Slovenijo in Avstrijo, ki jo navaja ministrica, v tekstu ni našel.
Bolniku kralju možnost izbire
»Dober zdravstveni sistem, o katerem govori analiza, je bil grajen skozi desetletja po zgledu zahodne medicine, ki smo jo z entuziazmom poskušali loviti po kakovosti za znatno manj denarja. Sedanja politika nima nič s tem. Hvaliti se, da imamo s tretjino denarja enake rezultate kot Avstrija – tu nekaj ni v redu. Bolnišnice so v rdečih številkah, pritisk menedžmenta na zdravnike je zadnja leta povzročil hude okvare sistema. Dostopnost je vse slabša, čakalne dobe se podaljšujejo, v bolnišnicah pa je še marsikaj, česar ni mogoče izmeriti. Posledica šparprogramov so negativni pojavi, zlasti najtežja, kompleksna medicina je kadrovsko, materialno in glede opreme že zelo osiromašena. Poglejte anestezijo v Mariboru: namesto 48 imajo samo še 17 anesteziologov, pa še od teh se dva odpravljata v pokoj. Mlade, šele na začetku specializacije, brez znanja in izkušenj, porinejo v povsem samostojno vlogo. Zbornico so zaprosili za zaščito, ker ne morejo po enem letu specializacije samostojno prevzemati operacijske dvorane. To me je zelo presenetilo – mladi se običajno pritožujejo, da želijo več delati, tu pa, da jih je strah. To je rezultat politike, ki se hvali, koliko vsega lahko naredi Slovenija z malo denarja,« opisuje Andrej Možina, predsednik zdravniške zbornice.
Slovenija nameni za zdravstvo 2085 dolarjev na prebivalca, razviti zahod pa neprimerno več: Avstrija 5427 dolarjev, Nemčija 5006, Švica 9276, Velika Britanija 3598, Italija 3155. Drugače je med manj razvitimi: Srbija zgolj 475, Albanija 240, Afganistan 55 dolarjev. »Rezerve« do slabega zdravstva imamo torej še veliko.
»Nemogoče je imeti dvainpolkrat manj denarja kot Avstrija. Smo cenejši in učinkovitejši od mnogih drugih sektorjev v državi, na primer od šolstva, ožje uprave in sodstva. Slovenija ima največ sodnikov v Evropi in najmanj zdravnikov. Zdravstvo je daleč najbolj osiromašeno. Potrebujemo več zdravnikov in več drugih zdravstvenih delavcev zaradi varnosti in kakovosti. To je povezano z javnimi sredstvi. A pomenljivo je, da imamo polna usta javnega zdravstva, v sistem pa vlagamo malo javnih sredstev. Da ne bo pomote: zdravniki smo za javni sistem, saj nas 97 odstotkov dela v javnem zdravstvu. Zasebne prakse sploh nismo razvili,« spomni Možina. Meni, da bo država zelo težko odprla splošni proračun za zdravstvo. Ob zlatem fiskalnem pravilu in 1,2 milijarde dodatnega primanjkljaja vsako leto je to misija nemogoče. Kaj torej?
»S to analizo smo še enkrat dobili vse primerjave. Smo na morju, imamo ladjo in tudi vse navigacijske instrumente. Zdaj pa se moramo odločiti, kam bomo pluli in za koliko časa. Včasih imam občutek, da zdravstvene reforme sploh ne želi nihče izpeljati,« pravi Možina. Čeprav je bilo napovedano, da bo analiza vsebovala tudi izhodišča za reformo, jih ne, opozarja Možina, ki je član reformne delovne skupine.
»V analizi piše, da bo treba povečati vire. Katere vire? Politika zelo jasno sporoča, da jih ni. Govorimo o nekaj sto milijonih na leto. Rešitev ni niti nakazana. Vsi že dobrih deset let vemo, da je dopolnilno zavarovanje nepravično, da ima prevelike dobičke. A kako, s čim bomo dobili teh manjkajočih 440 milijonov evrov, če ga ukinejo? Nikoli se ne bo več zavarovalo 1,4 milijona ljudi. Treba bi bilo spremeniti miselnost, se zavedati, da je zdravstveno zavarovanje pred avtomobilskim. Največja žrtev vseh teh finančnih stiskanj zadnjih let je bolnik. Treba bi bilo izvesti strukturno reformo, ki bi pomenila, da bo bolnik, ko bo zares bolan, dobil zahtevno operacijo ali drugo zdravljenje v 30 ali 45 dneh iz javnih sredstev. Ko smo pred dvema letoma analizirali sistem zdravniki, smo ugotovili, da se porabi okoli 20 milijonov na leto v zdravstvu samo zato, ker ljudje za invalidski postopek potrebujejo razne izvide in hodijo predolgo od vrat do vrat. Ljudem bi bilo treba prihraniti trpljenje in komisijam omogočiti hitro in uspešno odločanje ter se s tem izogniti nepotrebnim stroškom v zdravstvu. A tega ni nihče slišal,« pripoveduje Možina. Kje dobiti dodaten denar in konkurenčnost, sta po Možinovih besedah ključni vprašanji.
»Vsi smo za javno zdravstvo, ki pa potrebuje dodaten denar. Če imamo javne vire, odlično. A če jih ni, preostanejo le še zasebni viri. Da bi to lahko uresničili, je treba prečistiti košarico pravic, da bi zavarovalnice dobile portfelj, torej stvari, ki bi jih lahko zavarovale. Če tega ne bomo naredili, bodo bolniki še bolj odhajali v tujino. Porast odhodov je zdaj 90-odstotni. Toda vseh ogroženih ne bomo mogli pošiljati na operacije na Florido ali kam drugam. To je zanesljiva pot do bankrota zdravstvene blagajne in zdravstva. Našim bolnišnicam je treba omogočiti, da bodo konkurenčne za tuje bolnike in domače samoplačnike. A v tej analizi se je pojavila misel, da konkurenčnost med bolnišnicami in zavarovalnicami draži medicino. Ne moremo si predstavljati drugače, kot da konkurenčnost povečuje kakovost, tudi pri nas: pacient je kralj, moral bi imeti možnost izbire. Ne prosto po spletu, ampak skupaj z družinskim zdravnikom lahko načrtujeta in poiščeta najboljše zdravljenje,« je dejal Možina.
Najbolj občutljivo področje, ki se ga zadnje desetletje ne upa lotiti nihče, je košarica pravic. Možina poudarja: »Ne moremo dopustiti, da so za težke operacije dolge čakalne vrste in da morda kdo že umre, preden jo dočaka. Če država ne more dati več denarja, je edina možnost sprememba košarice. Pravice, ki niso nujne, ki so, kot rečemo, lahko tudi na 'samopostrežnih policah', je treba izločiti iz javnega zdravstva in ga dati kot zavarovalni portfelj zavarovalnicam. Vsaka od 50 zdravniških strok ve, katere so take storitve. Tako bi se oblikovala nova košarica pravic, ki bi jo ravno tako potrdil parlament, kot tudi glavno košarico, v kateri bi bili težka medicina, urgenca, porodništvo, preventiva. A imam občutek, da država ne misli resno z reformo. V Sloveniji je nujno sprostiti ustvarjalne kapacitete posameznika, dopustiti vse oblike dela in s tem dati bolnikom možnost izbire,« sklene Andrej Možina.
Slovenija ni otok sredi Evrope
»Javno zdravstvo se nam pred očmi sesuva. Imeli smo dobro zdravstvo, odkar pa smo prisiljeni nenormalno varčevati, povečevati obremenitve zaposlenih, ne sledimo razvoju, čakalne dobe se daljšajo,« je dejal Tomaž Gantar, pred dvema letoma še minister, zdaj poslanec Desusa in predsednik parlamentarnega odbora za zdravstvo, po poklicu zdravnik. Kot minister je predlagal povečanje prispevkov tako, da bi na leto zbrali 130 milijonov več, a so poslanci takrat, leta 2013, dovolili zgolj 40-milijonsko povišanje. To pa ne zadostuje za normalno delovanje zdravstva. Ali meni, da bi poslanci izglasovali takšno ali drugačno povečanje javnih sredstev za zdravstvo zdaj?
Kot je dejal, se Slovenija obnaša kot izoliran otok sredi Evrope. »Razmere so brezkompromisne, meje odprte, mi pa kot da tega ne vidimo. Če ne bomo uredili financiranja in odpravili podrejenega položaja zdravnikov v primerjavi s čezmejnimi, bomo vedno imeli manj javnega zdravja. ZZZS bo vedno več denarja dajal v tujino, in to je past, ki se ji moramo izogniti. Vlada se mora odločiti, ali bo služila kapitalu ali ljudem. Menim, da je treba kapital obdavčiti za financiranje zdravstva. Bojim se, da je finančni minister Dušan Mramor bolj naklonjen idejam IMF kot javnemu zdravstvu. Ministrica v resoluciji omenja geriatrične oddelke, dolgotrajno oskrbo, vse mogoče, a za to je treba denar. Gre za čisto zavajanje ljudi z všečnimi idejami, proti katerim ne more biti nihče, a če ne bo več denarja, ne more biti iz tega nič. Ministrica pa v resoluciji niti ne omenja denarnih virov. Poleg tega je dokument slab in ni usklajen s strokovno javnostjo. Pričakujem, da bo ministrica jasno zapisala, od kod sredstva, da lahko potem poslanci odločamo,« je povedal Gantar.
Podobno je tudi z najnovejšo analizo, ki nima podatka o količini potrebnega denarja in virih. »Čeprav je šlo leto dni v nič, je dobro, da je analiza narejena. Na drugi strani je namreč analiza IMF, ki predlaga samo liberalizacijo. Povečanje prispevkov in obdavčenje kapitala, kar sem takrat predlagal, bi danes v SD in Desusu podprli, bojim pa se, da večina SMC ne, ker gledajo zgolj liberalno. Dejansko se vlečejo vse poteze za zaščito kapitala, pa naj bo to EU ali Slovenija. Ni iz trte izvito: ko je bil govor o dokapitalizaciji bank, ni bilo nobene težave dati 100 milijonov, čeprav od tega danes gospodarstvo nima koristi. Kadar govorimo o zdravstvu, pa so vedno težave. Če želimo delati za ljudi, ne smemo poslušati IMF. Bistvene odločitve ne morejo biti samo v rokah finančnega ministra. Jasno je, da je dopolnilno zavarovanje zgrešena zgodba, doplačila je treba ukiniti, pravice ločiti, zavarovanje reorganizirati. Kako bo to narejeno, ne piše ne v resoluciji ne v analizi. Za dokumente, ki so zgolj seznam želja, ne bom dvignil roke,« napoveduje Tomaž Gantar in s tem tudi pretrese v vladi ●
