Ko je ogroženo moško zdravje ...

Če se z boleznimi ali motnjami v delovanju treh organov oziroma žlez ukvarja najmanj osem ali celo deset različnih specialistov, bi verjetno pričakovali, da gre za zelo dobro organizirano medicinsko področje. A v praksi je obratno. Andrologija je – v nasprotju z ginekologijo – marsikje ostala obrobna disciplina, kar je vplivalo tudi na njen upočasnjen razvoj.

Andrologija je namreč medicinska veda na stičišču številnih specialističnih področij, androloška obravnava moškega, in njegovega spolnega zdravja oziroma bolezni, pa precej razpršena; bolezni penisa zdravi urolog, raka prostate in mod onkolog, neplodnosti se posveča ginekolog s področja reproduktivne medicine, težave v spolnosti obravnava psihiater ali seksolog, z različnimi drugimi boleznimi ali motnjami v razvoju pa se ukvarjajo še endokrinologi, dermatologi oziroma specialisti za nalezljive bolezni in drugi. Pomembno je, da imamo nov učbenik, delo 37 slovenskih avtorjev, ki vključuje vsa osrednja androloška področja. Njen urednik, doc. dr. Branko Zorn, dr. med., vodja oddelka za andrologijo Ginekološke klinike UKC v Ljubljani pravi, da je andrologija, sicer mlada veda, ki pa ima pri nas dolgo tradicijo.

V zadnjih letih so moški in njihove zdravstvene težave pogosteje v središču pozornosti. Kaj se dogaja z njimi?

V preteklosti se je medicina veliko bolj posvečala ginekologiji, kar je seveda dobro, moški pa so ostali nekoliko ob strani. Verjetno pa je treba dodati, da je to vsaj malo povezano tudi z moškim značajem. Če govorimo le o težavah zaradi neplodnosti, je bilo že od nekdaj, vsaj v moških glavah in marsikje na podeželju, zakoreninjeno prepričanje, da je za to »kriva ženska«.

V stroki večkrat poudarjate, da so vzroki za neplodnost precej enakomerno porazdeljeni med spoloma in da je teh težav na splošno več. Kaj kažejo zadnji podatki?

Neplodnost je bolezen, opredeljena kot nezmožnost doseči nosečnost po 12 mesecih ali več programiranih in nezaščitenih spolnih odnosov. Neplodnih je 10 do 14 odstotkov parov; pri 30 odstotkih parov je vzrok za neplodnost samo pri moškem, podobno velja tudi za ženske, pri 20 do 30 odstotkih parov pa pri moškem in pri ženski. Taki primeri so ponavadi tudi težje ozdravljivi. Po podatkih, ki jih imamo na voljo, za zdaj ne moremo trditi, da se gibanje neplodnosti bistveno spreminja oziroma povečuje. V razvitih državah je pri plodnih in zdravih parih stopnja zanositve na cikel 20- do 25-odstotna, kar pomeni, da plodni par potrebuje za zanositev štiri do pet mesečnih ciklov. Pri nepojasnjeni neplodnosti par doseže le petodstotno stopnjo zanositve na cikel.

Ginekologi pogosto opozarjate, da se na splošno povečuje povprečna starost, pri kateri se pari odločajo za načrtovanje nosečnosti, in da s tem ni dobro predolgo odlašati ...

To je res in pari se morajo zavedati, da se z leti slabša tako kakovost ženskih jajčec kot moških semenčic. Tega ne pokažejo klasične metode, na to opozorijo dodatni funkcionalni testi, kjer so rezultati slabši že po 35. letu starosti. To je povezano tudi s slabšo uspešnostjo zdravljenja, če pari preveč odlašajo tudi z iskanjem strokovne pomoči.

Kaj sicer najpogosteje botruje moški neplodnosti?

Najpogostejši vzroki za pojasnjeno moško neplodnost so slabo spuščeno modo, varikokela in stanja po vnetju. V to skupino, torej zaradi znanega vzroka, spadajo še stanje po zdravljenju rakastega obolenja, genetski vzroki, imunska neplodnost, motnje ejakulacije in erekcije, sistemska obolenja, motnje v prehodnosti semenske tekočine ali druge nepravilnosti. S kliničnim pregledom, na podlagi vrednosti hormonov in ocene histologije moda odkrijemo vzrok pri 60 odstotkih neplodnih moških, pri 30 odstotkih pa ne. Kljub normalnemu spermogramu pri desetih odstotkih neplodnih moških z dodatnimi testi odkrijemo nepravilnost v funkciji semenčic. Velikokrat za neplodnost pri moškem ni kriv le en dejavnik, ampak kombinacija dveh ali več dejavnikov; genetski nepravilni zgradbi se pridružijo še razvade, izpostavljenost toksičnim snovem in bolezni urogenitalnega trakta.

Preseneča podatek, da med pogostimi vzroki za neplodnost omenjate slabo spuščeno modo …

Slabo spuščeno modo je razmeroma pogosta patologija. Ob rojstvu ima to anomalijo dva do 5 odstotkov novorojenčkov in do 30 odstotkov nedonošenih dečkov. Pri treh mesecih starosti je ta motnja sicer zaznavna le še pri enem do dveh odstotkih fantkov. Spust mod, ki je sicer kompleksen dogodek, na katerega vplivajo tako hormonski kot mehanični dejavniki, se sicer začne med razvojem ploda in se konča pred rojstvom. Slabo spuščeno modo je lahko tudi posledica negativnih vplivov genetskih mutacij in endokrinih motilcev iz okolja v zgodnji nosečnosti. To motnjo, ki naj bi bila povezana tudi z manjšo plodnostjo in večjim tveganjem za razvoj raka, povezujejo še s kajenjem, alkoholizmom in uživanjem mamil pri starših. Če po enem letu pri otroku modo ni spuščeno v normalno pozicijo v modnik, lahko že nastanejo nepopravljive motnje v normalnem nastajanju semenčic.

Poleg hipogonadizma, to je motnje v delovanju mod, ki ne izločajo dovolj testosterona in semenčic, so med vzroki za moško neplodnost, na prvem mestu žilne nepravilnosti, strokovno varikokela. Za kaj gre pri tem?

Varikokela je izraz za razširjene in zvijugane vene tako imenovanega pampiniformnega pleksusa v semenskem povesmu. Pravega vzroka za njen nastanek ne poznamo, najpogosteje nastane po puberteti. Varikokelo najdemo pri 12 odstotkih odraslih moških in pri 25 odstotkih moških z nepravilnostmi pri analizi semena. Bolniki, ki se pritožujejo nad občutkom tiščanja v modih, imajo nenormalen spermiogram s poslabšanjem vseh parametrov. Pri neplodnih moških z varikokelo so zvišane vrednosti kisikovih prostih radikalov v semenu in okvara DNK semenčic.

Znano je, da rak na modih, razmeroma pogosto prizadene mlade moške. Ti pa tudi precej pogosto zbolevajo za rakavimi boleznimi krvi in nekaterimi drugimi tumorji. Kako je z zdravljenjem in ohranjanjem plodnosti, zlasti s zamrzovanjem semena. Bolniki neredko opozarjajo, da niso pravočasno poučeni o teh možnostih?

Rak moda je najpogostejši rak pri moških, starih od 25 do 34 let. Kot v svetu je tudi v Sloveniji ta bolezen vse pogostejša in večina teh mladih moških ob diagnozi še nima otrok. Sodobne manj invazivne kirurške tehnike in manj toksična zdravila večajo možnost za ohranjanje plodnosti. Vendar obsevanje neugodno vpliva na spermatogenezo in plodnost – odvisno od velikosti prejetega odmerka in področja sevanja. Mogoči so tudi mutageni učinki s povečano fragmentacijo semenčic DNK. Moški, ki so se zdravili z obsevanjem v otroštvu, so kot odrasli manj plodni in imajo več hipogonadizma. In tudi tretjina mladih moških ima po zdravljenju raka na modih težave s plodnostjo. Podobno velja tudi za nekatere hematoonkološke bolezni. Res se dogaja, da zdravnik bolniku ne pojasni pravočasno možnosti za zamrzovanje semena. Zdravnik lahko podcenjuje resnost bolezni ali ni dovolj prepričljiv. Prave zdravniške informacije o tem je deležna le polovica bolnikov ...

Koliko k neplodnosti pripomorejo genetski dejavniki?

Približno od 15 do 30 odstotkov k etiologiji moške neplodnosti. Pri neplodnih moških, predvsem tistih z azoospermijo, so zato potrebne citogenetske in molekularnogenetske preiskave.

Kakšne so aktualne ugotovitve o tem, kako tako imenovani endokrini motilci vplivajo na (ne)plodnost?

Le leta 1962 so epidemiologi ugotovili večjo prevalenco raka ob prisotnosti kemikalij v okolju in zdaj je znanih več kot 600 kemičnih snovi, ki so povezane s slabo kakovostjo semena. O povezavi med izpostavljenostjo svincu in znižano plodnostjo so poročali leta 1975, pozneje pa so izpostavljali še druge snovi. Ljudje smo izpostavljeni škodljivim kemikalijam in kovinam prek prehrane, zraka in kože. V prvo in delno tudi v drugo skupino spadajo organoklorirane snovi oziroma pesticidi, poliklorirani bifenili (PCB), ftalati, ki jih vsebujejo plastične snovi, težke kovine in dioksin, poleg tega je škodljivo vdihavanje kovin in težkih kovin ter kožna izpostavljenost že omenjenim ftalafom in PCB. A pogosto so težave z dokazovanjem neposrednih povezav motilcev in bolezni oziroma razvojnih motenj, saj raziskave najpogosteje temeljijo na sporadičnih prijavah, potrditev negativnih povezav s prospektivnimi raziskavami pa je malo. Poleg tega so nekateri motilci res prepovedani, vendar v industriji kaj hitro razvijejo nove ali podobne in jih drugače poimenujejo. Še največ znanja stroka pridobi iz raziskav na živalih.

Izraz kemični endokrini motilci so sicer prvič uporabili leta 1993, ko so poročali, da lahko previsoka izpostavljenost estrogenom med nosečnostjo povzroči neplodnost pri moških potomcih v odraslem obdobju. Endokrini motilci posredno ali neposredno motijo delovanje hormonov.

Kaj pa neionizirna sevanja. Ali, denimo, dolga uporaba prenosnega računalnika »v naročju« morda lahko škoduje moški plodnosti?

Res je nekaj pisanja tudi o tem, vendar so mnenja zelo različna. Za zdaj ni mogoče potrditi oziroma zavreči bojazni, da bi opisana uporaba računalnikov oziroma drugih komunikacijskih elektronskih naprav lahko poslabšala kakovost semenčic.

Bi bil podoben tudi odgovor na vprašanje, ali se na splošno slabša količina in kakovost semena sodobnega moškega, o čemer se v strokovni literaturi in poljudnem tisku prav tako izmenjujejo nasprotujoče si ugotovitve?

Zadnja poročila, ki so sprožila veliko dodatnih raziskav so stara približno dvajset let. Leta 1992 je namreč skandinavska skupina strokovnjakov poročala, da se je v zadnjega pol stoletja koncentracija semenčic bistveno spremenila. Že veliko pred tem, takoj po vojni, so podobno pisali tudi v ZDA, vendar se je izkazalo, da na različne rezultate precej vplivajo različne metodologije, ki jih pri svojih raziskavah uporabljajo različne raziskovalne skupine. Tudi v Evropi so se vsaj deset let kopičile študije, ki so kazale na slabšanje kakovosti semenčic in druge, ki tega niso jasno potrdile. To velja tudi za naše okolje.

Precej bolj jasna in spodbudna pa so poročila o tem, da sodobna andrologija zdaj vse bolj uspešno obvladuje moško neplodnost ...

Najprej bi opozoril, da je treba že na začetku klinične obravnave pridobiti dobre anamnestične podatke. V naši stroki se je marsikaj bistveno spremenilo, odkar smo uvedli neposreden vnos semenčice v citoplazmo jajčeca. To je znana metoda ICSI oziroma IMSI, pri kateri sodobna optična povečava omogoča dobro selekcijo semenčic. Z novimi znanji in sodobno tehnologijo lahko danes pomagamo do rojstva parom tudi s hujšimi oblikami neplodnosti. Že od leta 1994 nam biopsija tkiva mod in metoda ICSI omogočata, da moški z azoospermijo lahko postanejo biološki očetje. Obetavne se zdijo tudi raziskave o zdravljenju moške neplodnosti s postopkom transplantacije matičnih celic in spermatogeneze in vitro. Za zdaj je to uspelo pri živalskih modelih.

S kakšno preventivo in boljšo obravnavo bi v prihodnje lahko bolje poskrbeli za moške, njihovo spolno zdravje in plodnost?

Za bolj slikovit pogled na to bo morda zanimiv kratek skok v preteklost. Od trenutka, ko je Anton van Leuwenhoek s pomočjo mikroskopa videl animalcula seminis v ejakulatu, do začetka razvoja spermiologije – to je študija moške plodnosti glede na značilnost semenčic – je minilo 250 let. Takoj po drugi vojni so avtorji v ZDA in v Evropi postavili moško neplodnost na enako stopnjo pomembnosti kot žensko neplodnost. Po uvedbi zamrzovanja semenčic so se v 70. letih prejšnjega stoletja začele razvijati semenske banke in organizirati programi sodobnega darovanja moških gamet. Leta 1982 so dokazali pozitivno povezavo med normalno morfologijo semenčice in plodnostjo, leta 1992 pa je bila opisana že omenjena metoda ICSI. Kot sem prav tako že omenil, ima tudi pri nas andrologija skoraj šestdesetletne korenine. Moramo pa razviti program informiranja za moške v vseh obdobjih. Z uporabo novih tehnologij in odkrivanjem genoma, proteoma in metaboloma bomo še bolje spoznali genetske vzroke neplodnosti.