Tiskane izdaje
»Ker je v okviru Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, pa tudi v Sloveniji nasploh, znanstveno in raziskovalno delo v medicini bolj ali manj pastorek, je razumljivo, da vseh načrtov nismo mogli uresničiti. Vsekakor pa so uspehi rezultat multidisciplinarnega tima, ki smo ga oblikovali pred štiridesetimi leti in je z zglednim delom sledil svoji strokovni viziji.«
Tako naš sogovornik prof. dr. Blaž Rozman, dr. med., letošnji dobitnik Zoisove nagrade za življenjsko delo, ocenjuje »bilanco« lastnega strokovnega, znanstvenoraziskovalnega in kliničnega prispevka na obsežnem polju revmatologije. Z dolgoletnim predstojnikom istoimenskega oddelka v bolnišnici dr. Petra Držaja, interne klinike UKC v Ljubljani, profesorjem na ljubljanski medicinski fakulteti ter uveljavljenim raziskovalcem, smo se pogovarjali o aktualnih temeljnih in kliničnih raziskavah, novostih v stroki in siceršnji obravnavi bolnikov s še vedno ne povsem raziskanimi, trdovratnimi avtoimunskimi boleznimi.
Za avtoimunske bolezni vemo, da lahko prizadenejo enega ali več organov, so razmeroma pogoste in po svoji naravi tesno povezane s kroničnim vnetnim odzivom organizma. To tudi v svetu veliko raziskujejo. So danes že bolj jasni vzroki teh bolezni?
Kot že rečeno, sta pri avtoimunskih boleznih pomembna dva procesa. Najprej ta, da se človekov organizem na neki način obrne sam proti sebi, v bistvu napade sam sebe, pri čemer nastane kronično vnetje. To lahko traja dlje časa, se vmes umiri in spet zbudi ... Z različnimi postopki zdravljenja skušamo vnetje omiliti. Vzrokov za nastanek avtoimunske bolezni še ne poznamo, je pa iz leta v leto več podatkov, ki pojasnjujejo posamezne dele tega zelo zapletenega procesa. Verjetno ga spodbudijo različni okoljski dražljaji, ki ob določeni genetski osnovi privedejo do omenjenih avtoimunskih zapletov.
Je le vtis, da je avtoimunskih bolezni v sodobnem času več, ali so le bolj prepoznane?
Natančnega odgovora nimamo. Tudi nam, ki se ukvarjamo z njimi, se zdi, da jih je več, res pa z odkrivanjem protiteles in drugih značilnosti danes te bolezni bolje prepoznamo, kot je bilo to mogoče pred desetletji. V projekte za uspešnejše prepoznavanje teh bolezni smo bili ves čas močno vpeti tudi v naši skupini.
Ali pričakujete, da bosta sodobna genetika in napredek v raziskovanju imunskega odziva organizma kaj kmalu privedla do vzrokov za nastanek avtoimunskih bolezni, možnosti preprečevanja, uspešnejšega zdravljenja?
Na vseh področjih raziskovanja avtoimunskih bolezni je veliko novih idej, analiz in podatkov, ki vse bolj podrobno osvetljujejo možne vplive okolja in genetike, vendar ne za eno ne za drugo danes še ni dovolj prepričljivih dokazov o dejanski škodljivosti. Kar zadeva genetiko, ne bi mogli reči, da gre za prave dedne bolezni, temveč le za možno nagnjenost za nastanek katere od avtoimunskih bolezni. To pa je spet zelo zapleteno, ker zadeva veliko genov na različnih kromosomih, in za zdaj ni jasno, ali bo raziskovanje genoma kmalu bistveno prispevalo k razumevanju teh bolezni.
V revmatologiji se najpogosteje omenjata revmatoidni artritis in sistemski lupus eritematozus. Očitno obremenjujeta veliko ljudi. Je pri tem kaj bistveno novega?
Revmatoidni artritis je res ena najpogostejših avtoimunskih bolezni, ki praviloma prizadene sklepe, v manjši meri pa tudi druge organe. Prav tako je razmeroma pogost sistemski lupus eritematozus. Kot pove že ime, je nekakšen predstavnik sistemskih bolezni veziva in najbolj prizadene notranje organe, v manjšem obsegu tudi sklepe. Smiselno pa se mi zdi omeniti še tako imenovane spondiloartritise, kjer je glavni predstavnik ankilozirajoči spondiloartritis, ki prizadene hrbtenico in sklepe. Ko gre za hrbtenico, so pri tej bolezni prizadete vse njene strukture, od vretenc, medvretenčnih ploščic do vezi. Tako stanje lahko privede do popolne zatrditve hrbtenice, zato je potrebna kompleksna obravnava, med drugim zdravljenje z zdravili in fizioterapija, da bi kolikor je mogoče ohranili gibljivost hrbtenice.
Revmatizem ljudje ponavadi poistovetimo s starejšimi bolniki, vendar pa ta bolezen lahko prizadene tudi otroke. Zakaj?
Ljudje imajo stereotipno predstavo, da so revmatiki le starejši bolniki s skrivenčenimi prsti ... To je le delno res. Vrsto bolezni, ki jih razumemo pod skupnim imenom revmatizem, obravnavamo na revmatoloških oddelkih, kjer zdravimo bolnike, starejše od 18 let. Pediatri pa se ukvarjajo z mlajšimi bolniki in med njimi so lahko tudi otroci in celo le nekajmesečni malčki. Že dolgo je znano, da nekatere revmatske bolezni bolj prizadenejo mlajše skupine, druge bolj ljudi v srednjih letih in tretje skoraj izključno bolnike v starejšem obdobju. Ne vemo, zakaj je tako. To je za zdaj enako nejasno kot vprašanje, kje so vzroki za nastanek številnih avtoimunskih bolezni.
Katere novosti v zdravljenju so v novejšem času bistveno izboljšale življenje ljudi s trdovratnimi kroničnimi revmatskimi boleznimi?
Zdravljenje se iz leta v leto izboljšuje. Žal ne toliko, da bi lahko katerokoli od teh bolezni pozdravili. Z zdravljenjem omenjenih in številnih drugih revmatskih bolezni si prizadevamo obvladati akutno stanje in doseči čim daljšo remisijo. To je velikokrat zelo uspešno, v nekaterih primerih pa žal ne. In prav nezadovoljivo zdravljenje je nenehen izziv za iskanje uspešnejših rešitev. Pomemben premik so v revmatologijo vsekakor prinesla biološka zdravila, razvita tako, da delujejo na tarče, za katere menimo, da igrajo ključno vlogo pri različnih avtoimunskih boleznih. Lahko bi rekli, da je prav revmatologija poleg onkologije ena tistih ved, kjer so biološka zdravila korenito izboljšala življenje.
Vendar se zdravljenje praviloma začne s tako imenovanimi klasičnimi zdravili. Marsikateri bolnik se sprašuje, po kakšnih merilih izbirate biološka zdravila za posamezne diagnoze.
V stroki smo oblikovali natančne sheme zdravljenja z biološkimi zdravili. Kot zanimivost lahko omenim, da smo take, mednarodno usklajene smernice razvili tudi pri nas. Pripravila jih je skupina pod vodstvom sedanjega predstojnika oddelka za revmatologijo prof. Matije Tomšiča in dr. Žige Rotarja. Kolega jih predstavljata tudi v svetu, kjer jih dobro sprejemajo. Imamo namreč računalniški sistem, ki samodejno prepozna kandidata za zdravljenje z najbolj primernim biološkim zdravilom. S tem je doseženo dvoje: izključen je subjektivni element, da bi posamezen zdravnik izbiral biološko zdravilo glede na svoje preference, obenem pa je tako poskrbljeno za optimalno obravnavo posameznega bolnika. Seveda biološka zdravila praviloma ne morejo biti vključena v prvi izbor. Najprej uporabimo že znana, klasična zdravila, in šele če z njimi v določenem obdobju ne dosežemo izboljšanja, bomo posegli po bioloških zdravilih in drugih načinih zdravljenja.
V preteklosti je bilo pri nas precej težav z dosegljivostjo bioloških zdravil za zdravljenje revmatskih bolezni. Kako je s tem danes?
Med naše dosežke štejem tudi to, da smo imeli v preteklosti prav s sodelovanjem v mednarodnih kliničnih raziskavah možnosti za uvajanje novih bioloških zdravil, še preden so bila uradno registrirana. Marsikateri bolnik je bil tako veliko prej deležen sodobnega zdravljenja in to ni obremenilo naše zavarovalnice. Seveda biološka zdravila pomenijo precejšnje breme za zavarovalnico in je kar veliko težav, preden pridejo na trg. V tem času so na voljo biološka zdravila, v prvi vrsti usmerjena proti tako imenovanemu tumor nekrotizirajočemu faktorju, proti interlevkinu 6, proti interlevkinu 1 in drugim »tarčam«. Z njimi skušamo obvladovati vnetne procese v organizmu in preprečiti okvaro prizadetih organov. Z uvedbo bioloških zdravil nam uspeva razmeroma dobro obvladovati revmatoidni artritis in spondiloartritise, medtem pa ni tako uspešno zdravljenje sistemskih bolezni veziva, tudi sistemskega lupusa eritematozusa.
Sodelovanje v kliničnih raziskavah prinaša številne prednosti in nedvomno so bolniki, ki sodelujejo v njih, deležni še posebno skrbnega spremljanja. Vendar pa se pri nekaterih zdravilih šele čez čas pokaže, da so neželeni učinki večji, kot je kazalo na začetku ... Kako klinična stroka ocenjuje prednosti in tveganja pri uvajanju novih zdravil?
Nisem zagovornik farmacevtske industrije. Razumem skrb zaradi možnega tveganja pri uvajanju novih zdravil. To vedno obstaja in ga lahko ocenimo s preprosto matematiko. Če pri zgodnjih raziskavah sodeluje na primer tisoč bolnikov in pri enem odkrijejo neželene učinke, to pomeni en promil. Ko bo zdravilo na trgu in se bo z njim zdravilo deset tisoč, sto tisoč in več bolnikov, razumljivo lahko pričakujemo večji odstotek in dodatne neželene učinke, ki jih pri majhnem številu preprosto ni bilo mogoče zaznati. Seveda se potem učinkovitost in varnost vsakega zdravila še naprej skrbno spremlja v okviru ustreznih raziskav. Lahko pa vam zagotovim, da smo vedno sodelovali le v takih kliničnih raziskavah, ki so bile pripravljene po najvišjih standardih in so imele dovoljenje nacionalne etične komisije.
Kot smo že omenili, ste v preteklih desetletjih s svojo raziskovalno skupino opravili številne temeljne in klinične raziskave. Katere med njimi so ključno prispevale k razvoju temeljnih spoznanj in napredku v zdravljenju revmatskih bolezni?
Vpeti smo bili v številne mednarodne študije in seveda lahko omenim le nekatere. S kolegi smo bili vključeni tako v standardizacijo metod za dokaz avtoprotiteles kot temeljno raziskovanje avtoprotiteles, v študij kliničnih in laboratorijskih meril za dokaz posameznih bolezni. V tujini so ugodno odmevale tudi naše pionirske raziskave z magnetno resonanco. Opravljali smo jih v sodelovanju s fiziki na Institutu Jožef Stefan in več strokovnjaki iz tujine. Govorim o obdobju, ko magnetna resonanca in podobna oprema še zdaleč ni bila razvita, kot je danes. Tako smo prve take raziskave opravljali pri nas na IJS na majhnem aparatu, s katerim smo lahko proučevali samo roke bolnikov, vendar smo tako pridobili dragocena nova spoznanja in vpogled v nekatere revmatske bolezni. Pri teh raziskavah je poleg fizikov sodeloval tudi nekdanji vodja radiologije na UKC prof. Vladimir Jevtič. Z marsikatero domačo raziskavo smo se uveljavili v tujini in zato so nas večkrat povabili k sodelovanju v mednarodnih raziskavah …
In vse to vam je uspevalo navzlic temu, da so bile, kot ste omenili, raziskave ves čas nekakšen pastorek tudi v medicini?
Na UKC v Ljubljani, ki je vrhunska medicinska ustanova, predstavlja raziskovalna dejavnost vrednostno le slaba dva odstotka. To je seveda skrajno malo v primerjavi z drugimi podobnimi institucijami v svetu, kjer raziskovalni delež doseže vsaj deset odstotkov. Toda naša skupina na revmatologiji je približala obseg raziskovalnega dela desetim odstotkom in z manj kot enim odstotkom osebja na UKC prispevala več kot 20 odstotkov vseh pomembnih publikacij. To nam je uspelo predvsem zato, ker smo že na začetku, to je daljnega leta 1974, zasnovali in postopno uresničevali multidisciplinarno zasedbo laboratorijske ekipe. Zavedali smo se, da lahko le dialog z zdravniki in sodelovanje različnih strok razvijata novo znanje in prinašata napredek. In ne samo to. Bili smo odprti tudi navzven, se povezovali s kemiki, fiziki, zdravniki oziroma drugimi strokovnjaki na predkliničnih inštitutih medicinske fakultete in drugimi specialisti, kajti le tako, multidisciplinarno, smo lahko širše in celoviteje razmišljali o teh boleznih.
Klinični zdravniki, ki so oziroma se trudijo biti tudi raziskovalci, zraven pa imajo še pedagoške obveznosti, opozarjajo na preobremenjenost, pomanjkanje časa, da sploh ne omenjamo težav z denarjem in opremo. Kako ste to usklajevali v vaši skupini? Kaj bi lahko svetovali mlajšim?
Prav to res najpogosteje sprašujejo kolegi, ki si prizadevajo združiti vse troje, pri čemer ni zanemarljivo, da že v samih institucijah, kakršna je UKC, ni pravega razumevanja in spodbudnega okolja za tovrstne aktivnosti. Sam dobro vem, da ni lahko, ne morem ponuditi preprostega nasveta in rešitve. Pomembno je dobro delovno ozračje v skupini, ki ima dober program in jasno vizijo. Samo del nalog je mogoče opraviti v okviru rednega delovnega časa, veliko oziroma kar pretežni del pa zunaj njega. Ob tem pa ves čas ugotavljamo, da so pri nas v medicini marsikatere stvari še vedno preveč toge in nam je takšno, recimo temu »trojno« razmišljanje tuje. Marsikje v razvitem svetu je to normalno, kar spodbujajo tako z osnovnimi možnostmi za delo kot na primer z občasnim kroženjem ljudi po kliničnih oddelkih, laboratorijih in raznih inštitutih v tujini.
Seveda spodbujamo tudi mlade strokovnjake, da pridobivajo izkušnje v tujini, kar ni tako imenovani beg možganov, ampak kroženje znanja. Čeprav pa je tudi res, da se, predvsem v zaostrenih gospodarskih razmerah, v kakršnih smo zdaj, znatno veča verjetnost, da bodo mladi pogosteje iskali možnosti za delo in strokovni razvoj v tujini, kjer bodo tudi ostali ...
Ali tudi po upokojitvi pred dvema letoma nadaljujete s strokovnimi aktivnostmi?
Ne. Po upokojitvi sem svoje aktivnosti omejil le na nekaj raziskav. Vodil sem raziskovalni program za obdobje od leta 2009 do 2014. Po moji upokojitvi je vodenje prevzela kolegica, sam pa sodelujem s tako imenovanimi »ničelnimi« raziskovalnimi urami. Aktiven pa sem še v nekaj mednarodnih raziskovalnih projektih.
