Tiskane izdaje
Arterijska hipertenzija ali visok krvni tlak je eden ključnih dejavnikov tveganja za možgansko kap, srčnomišični infarkt, ledvično prizadetost in okvaro žil nasploh. Z novo tehniko zdravljenja, renalno denervacijo, ki je primerna za bolnike, pri katerih zdravila niso uspešna, pa je mogoče zmanjšati tudi odporno hipertenzijo.
Endovaskularna renalna denervacija je poseg, pri katerem se skozi stegensko žilo, femoralno arterijo, uvede kateter z elektrodo, ki seže do ledvične arterije in tam selektivno, na natančno določenih mestih, zmanjša delovanje simpatičnega živčevja; slednje je namreč s svojo povišano aktivnostjo v nekaterih primerih razlog za trajno povišan krvni tlak v organizmu. Povišan krvni tlak pa, kot je znano, pomeni vse večje zdravstveno tveganje za čedalje večji delež starejšega prebivalstva. Gre predvsem za ljudi s povečano telesno težo in bolnike s sladkorno ter drugimi pridruženimi boleznimi.
Prof. Sverre E. Kjeldsen z univerzitetne klinike Ullevaal v Oslu, ki je pred kratkim v Sloveniji predstavil njihove izkušnje pri zdravljenju odporne hipertenzije z renalno denervacijo, je tako poročal, da povišan krvni tlak v svetu danes prizadeva najmanj milijardo ljudi, do leta 2025 pa je glede na sedanje trende mogoče pričakovati, da se bo njihovo število povečalo še za pol milijarde. Že zdaj zaradi povišanega krvnega tlaka po ocenah umre najmanj 7,5 milijona ljudi na leto, z naraščanjem dejavnikov tveganja in neučinkovitim uravnavanjem krvnega tlaka pa se, kot je dodal, napovedujejo nadaljnje skrb vzbujajoče posledice.
Tudi pri nas zdravljenje povišanega krvnega tlaka kljub številnim zdravilom, ki so na voljo, ni zadovoljivo. Zdravniki, ki ugotavljajo, da le tretjina zdravljenih bolnikov z arterijsko hipertenzijo dosega ciljne vrednosti, to je v povprečju pod 140/90 mm Hg, seveda nenehno poudarjajo, da bi morali ljudje najprej z zdravimi življenjskimi navadami odpraviti ali vsaj zmanjšati dejavnike, ki so vzrok odpornosti proti zdravljenju.
Po besedah mag. Barbare Salobir s kliničnega oddelka za hipertenzijo interne klinike UKC v Ljubljani se že z zmanjšanjem telesne teže za 10 kilogramov pri predebelih sistolični krvni tlak zniža povprečno za 6 mm Hg (milimetrov živega srebra), diastolični pa za 4,6 mm Hg. In kot še dodaja, kljub znanim škodljivim učinkom pretiranega uživanja soli – pri nas je v povprečju zaužijemo 12 g na dan – se to ne zmanjšuje. Vpliv soli na višino krvnega tlaka je odvisen od posameznikove občutljivosti na natrij, in pri bolnikih z odporno hipertenzijo je ta pogosto povečana. Z zmanjšanjem dnevnega vnosa soli na 50 mmol se je po njenih besedah že po tednu dni sistolični krvni tlak pri bolnikih z odporno hipertenzijo zmanjšal za 22,7, diastolični pa za 9,1 mm Hg.
Na znižanje krvnega tlaka močno vplivajo tudi omejitev uživanja alkohola, redna telesna dejavnost in uravnotežena zdrava prehrana ter pri kadilcih opustitev kajenja.
Nižji krvni tlak, manj srčnih in žilnih zapletov
Eden od razlogov za razmeroma neuspešno uravnavanje krvnega tlaka je po besedah prof. dr. Roka Accetta, predstojnika kliničnega oddelka za hipertenzijo, dejstvo, da v večini primerov ni znan vzrok bolezni in ne obstaja vzročno zdravljenje. Bolezni tako ni mogoče pozdraviti, temveč jo lahko le nadzorujemo, kar pomeni, da je treba vse življenje upoštevati priporočila za zdrav življenjski slog in redno jemati zdravila. Z dobro nadzorovanim krvnim tlakom je mogoče uspešno zmanjšati obolevnost in umrljivosti zaradi možgansko-srčno-žilnih bolezni.
Drug pomemben razlog za nezadovoljivo uravnavanje krvnega tlaka je, kot še dodaja sogovornik, šibka zavzetost oziroma premajhno vztrajanje bolnikov pri dolgotrajnem, vseživljenjskm zdravljenju. Manjši delež bolnikov, približno deset do petnajst odstotkov, pa ima kljub rednemu jemanju več različnih antihipertenzivnih zdravil v ustreznih odmerkih in ob upoštevanju nefarmakoloških ukrepov, to je priporočil za opuščanje kajenja in alkohola, manj soli in primerno prehrano ter več gibanja, še vedno previsok krvni tlak. To je odporna arterijska hipertenzija. Taki bolniki, pri katerih z več zdravili in vsem naštetim ni mogoče doseči ciljne vrednosti krvnega tlaka (manj kot 140/90 mm Hg), so zelo ogroženi. Še posebej to velja za bolnike s sladkorno boleznijo in nekaterimi ledvičnimi boleznimi, zato naj bi bil pri njih krvni tlak še nekoliko nižji.
Rezistentne oziroma odporne hipertenzije se z novim pristopom, renalno denervacijo, skupaj lotevata skupini s kliničnega oddelka za hipertenzijo interne klinike UKC v Ljubljani, to vodi prof. dr. Accetto, in kliničnega inštituta za radiologijo, prav tako na ljubljanskem UKC, kjer se s tem ukvarja radiolog mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med.
Tehniko endovaskularne radiofrekvenčne katetrske selektivne renalne denervacije so v svetu razvili v zadnjih letih. Z mednarodno multicentrično randomizirano raziskavo Symplicity HTN-2, ki so jo opravili v 24 centrih v Evropi, Avstraliji in Novi Zelandiji in je bila objavljena v reviji Lancet, so preverjali varnost in učinkovitost zdravljenja pri bolnikih s trdovratno hipertenzijo, med pacienti, starimi od 18 do 85 let; za tak poseg so se odločili pri bolnikih, ki so se zdravili s tremi zdravili hkrati, pa povišanega krvnega tlaka niso mogli znižati in je bil dlje časa višji od 160 mm Hg, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II, ki spadajo med bolj ogrožene, pa je bila ta meja postavljena na 150 mm Hg in več.
Bolnike so naključno razdelili v skupino, zdravljeno z renalno denervacijo, in v kontrolno skupino. V treh letih so renalno denervacijo opravili več tisoč bolnikom. Rezultati so pokazali, da je tehnika varna in učinkovita. Učinek na znižanje krvnega tlaka tudi po treh letih ni izzvenel. Večjih zapletov po poročilih raziskovalcev do zdaj niso opažali, kakšen bo dolgoročen učinek posega na krvni tlak, ledvično funkcijo, srčno-žilno obolevnost in umrljivost, pa še ni znano.
Zmanjšana živčna aktivnost v ledvicah
Kot so pojasnili strokovnjaki, so pri nas doslej opravili štiri renalne denervacije, to je načrtovane prekinitve povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema v ledvicah. Ta ima namreč pomembno vlogo pri nastanku in napredovanju arterijske hipertenzije. Aktivacija simpatičnih živcev, ki oživčujejo ledvice, poveča nastajanje in sproščanje noradrenalina iz živčnih končičev, kar povzroči krčenje žil v ledvicah, povečano izločanje renina in neugodne spremembe pri uravnavanju količine natrija, vode, pretoka in filtracije, vse skupaj pa vpliva na uravnavanje sistemskega žilnega upora in vztrajno povečan krvni tlak.
S posegi na ledvičnih arterijah imajo po Kuhljevih besedah na kliničnem inštitutu za radiologijo sicer veliko izkušenj. Že desetletja namreč opravljajo diagnostične angiografije, balonske dilatacije s stenti ali brez njih, embolizacijo tumorjev, selektivno jemanje vzorcev za določitev količine hormonov, zdravljenje krvavitev in podobno, zato se je, kot je dodal, izkušena ekipa intervencijskih radiologov lahko varno lotila tudi nove tehnike.
Poseg, ki ga izvedejo po temeljiti slikovni diagnostiki z dopplerjem ter računalniškotomografsko in magnetnoresonančno angiografijo, je boleč, zato se opravi v anesteziji. Kot smo že omenili, skozi manjšo odprtino v stegnih uvedejo v žilo vodilni kateter oziroma žilno uvajalo. Denervacijo oziroma prekinitev živcev na izbranih mestih v ledvicah izvedejo s katetrom symplicity, ki je sestavljen iz gibljive konice, telesa katetra in ročke. Gibljiva konica je dolga 5 mm in vsebuje radiofrekvenčno elektrodo, ki jo je mogoče s pomočjo gumba na ročici prisloniti na arterijsko steno. Ko s konico katetra dosežejo izbrano mesto, vključijo generator in po dve minuti denervirajo (prekinejo) delovanje nitja simpatičnega živčevja. Denervacijo opravijo v obliki spirale, in sicer tako, da je razdalja med izbranimi točkami vsaj pet milimetrov.
Nova tehnika varna v izkušenih rokah
Nova tehnika zdravljenja, ki je »enostaven poseg za izkušene strokovnjake, vendar je za dobre rezultate nujen multidisciplinaren pristop«, pa ni primerna za vse bolnike z odporno arterijsko hipertenzijo. Bolnike mora obravnavati ustrezen specialist v ustanovi z ustreznimi izkušnjami, na primer tam, kjer imajo status odličnosti Evropskega združenja za hipertenzijo. Ovira za tak poseg so lahko večje nepravilnosti ledvičnih arterij, na primer več kot polovično zoženje, premer, manjši od 4 mm, dolžina, krajša od 20 mm, predhodna angioplastika oziroma vstavitev žilne opornice v ledvično arterijo in drugo. Poseg odložijo tudi pri stabilnih bolnikih, ki so nedolgo pred pregledom pretrpeli možgansko kap, miokardni infarkt ali so se zdravili zaradi nestabilne angine pektoris.
Zdravljenje z renalno denervacijo pri bolnikih z odporno hipertenzijo ocenjujejo kot dolgoročno stroškovno učinkovito, saj z njo dosegajo ciljne vrednosti krvnega tlaka z manj zdravili.
Renalna denervacija ima lahko pozitivne učinke tudi pri drugih stanjih in boleznih, pri katerih je povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema, na primer pri srčnem popuščanju, sladkorni in kronični ledvični bolezni. Vendar strokovnjaki poudarjajo, da dokler ne bodo znani rezultati raziskav, ki še potekajo, se za renalno denervacijo odločajo le pri bolnikih z odporno arterijsko
