Tiskane izdaje
Bralec je bil individualno in kolektivno nezgodno zavarovan. Po nezgodi in opravljenem pregledu mu je ena zavarovalnica priznala osem odstotkov višjo stopnjo invalidnosti kot druga. Kako je to mogoče in kako lahko ukrepa, če se z določeno oceno ne strinja?
Razlike v ocenah zavarovalnic so lahko posledica različnih splošnih pogojev oziroma tabel invalidnosti, v katerih te določajo odstotke invalidnosti, ki se priznajo za posamezne trajne poškodbe. Tako, denimo, izguba mezinca pri eni izmed zavarovalnic pomeni triodstotno invalidnost, pri drugi pa šestodstotno.
Pri Zavarovalnici Triglav pojasnjujejo, da se zavarovalnice z različnimi obsegi kritij tako kot z različnimi premijami prilagajajo tržnim razmeram. Pogoji se spreminjajo tudi zaradi nenehnega napredka v medicini, saj nekatere nekoč težke poškodbe s hudimi posledicami to danes niso več. Razlike so teoretično mogoče celo pri ocenah istih poškodb pri isti zavarovalnici, če ima zavarovanec sklenjenih več pogodb, pravijo pri Zavarovalnici Maribor.
Pri uveljavljanju nekaterih vrst poškodb pri nezgodnih zavarovanjih zavarovalnice stopnjo invalidnosti ugotavljajo v razponu od nič do nekega vnaprej določenega odstotka. Pri tem sodelujejo s pooblaščenimi strokovnimi sodelavci, tako imenovanimi zdravniki cenzorji. V Zavarovalnici Maribor poudarjajo, da jih ocena cenzorja pri sprejetju končne odločitve ne zavezuje in da tako lahko pristojni zavarovalni referent glede na svoje znanje in izkušnje odloči tudi drugače.
V povprečju za mnenje izvedenca šeststo evrov
Zavarovanci, ki se z oceno invalidnosti ali z delom zdravnika cenzorja ne strinjajo, imajo za uveljavljanje svojih pravic na voljo številne možnosti. Pri Zavarovalnici Maribor strankam med drugim ponudijo možnost dodatnega pregleda pri enem oziroma več drugih zdravnikih cenzorjih ali izvedbo tako imenovanega izvedenskega postopka, ki pomeni, da o spornih dejstvih odločajo zdravniki specialisti posameznih strok. Pri tem postopku zavarovalnica in zavarovanec predlagata vsak enega zdravnika specialista, ki skupaj določita še tretjega. Stroške dela specialistov si zavarovanec in zavarovalnica delita.
Zavarovanec lahko nestrinjanje z oceno zdravnika cenzorja podkrepi tudi z mnenjem sodnega izvedenca medicinske stroke. Ker se največ primerov invalidnosti pri zavarovalnicah nanaša na področje ortopedije in travmatologije, se moramo za pripravo mnenja praviloma obrniti na izvedenca za ti dve področji, pojasnjuje predsednik Združenja izvedencev medicinske stroke dr. Jože Balažic. Za pripravo takšnega mnenja moramo v povprečju odšteti približno šeststo evrov. Stroški so odvisni predvsem od tega, ali izvedenec mnenje poda zgolj na podlagi pregleda medicinske dokumentacije ali opravi tudi zdravniški pregled, njihovo višino pa natančno določa pravilnik.
Pritožbe zavarovancev na ugotovljene stopnje invalidnosti v zavarovalnicah obravnavajo posebne pritožbene komisije. Pri Generaliju so imeli lani od 15 do 20 takšnih pritožb, pri Adriaticu Slovenici pa pojasnjujejo, da imajo na leto v povprečju približno 3,1 odstotka pritožb (okrog 370) glede na vse zahtevke iz vseh kritij nezgodnih zavarovanj. Od teh se jih približno petina nanaša na ugotovljeno stopnjo invalidnosti.
Za zavarovalnice je odločitev pritožbene komisije praviloma dokončna. Zavarovanec lahko po njej spor zunajsodno rešuje še pri Mediacijskem centru Slovenskega zavarovalniškega združenja ali pri Varuhu dobrih poslovnih običajev v zavarovalništvu.
Kljub tveganjem številni v tožbo
Če se zavarovanec odloči za iskanje pravice na sodišču, lahko temu predloži novo ali morebitno že od zavarovalnice zavrnjeno mnenje sodnega izvedenca, a je učinek takšnega ravnanja dvomljiv. Balažic pojasnjuje, da tako kot mnenje zdravnika cenzorja takšno mnenje za sodišče praviloma ni sprejemljivo, ker ga ni naročilo samo. Tako lahko sodišče naroči še tretje mnenje pri drugem sodnem izvedencu ali pri komisiji za fakultetna izvedenska mnenja.
Odločitev za tožbo je tvegana, a se zaradi prepričanosti v svoj prav zanjo vseeno odloča razmeroma veliko zavarovancev, pravi Balažic. Če tožbo izgubi, mora zavarovanec kot tožnik običajno kriti vse sodne stroške. Njihova višina je odvisna od števila sodnih obravnav, mednje pa se uvrščajo tudi stroški mnenj izvedencev. Stroške ima zavarovanec lahko tudi, če zmaga, poplačati mora odvetnika. Temu običajno pripada določen, z zavarovancem vnaprej dogovorjen delež iztoženega zneska.
Cenzorji odločajo tudi brez potrebnih specialnih znanj
Koliko se je na splošno smiselno zanašati na odločitve zdravnikov cenzorjev? Pri zavarovalnicah zatrjujejo, da ti svoje delo opravljajo strokovno. Kritične ocene o njihovem delu pri Generaliju pripisujejo predvsem temu, da njihovo delo plačajo zavarovalnice.
Po mnenju sodne izvedenke za področje travmatologije prof. dr. Dragice Maje Smrke, dr. med., zdravniki cenzorji stopnje invalidnosti večinoma določajo vsaj v sprejemljivih minimalnih mejah. Dodaja pa, da jim zaradi različnosti poškodb in njihovih trajnih posledic pri določanju optimalne ocene velikokrat tudi primanjkuje potrebnih specialnih znanj.
Zavarovanci se po njenem opažanju prepogosto ne zavedajo, da jim iz nezgodnega zavarovanja lahko pripada več, še pogosteje pa so po drugi strani njihova pričakovanja previsoka, za kar odgovornost delno pripisuje tudi njihovim odvetnikom.
