Tiskane izdaje
Dr. Keber je sporočil, da je pripravljen nov osnutek glavnega reformskega zakona. Prejšnja različica se ni prebila skozi sito javne razprave. Nova naj bi opustila »ideje spod odeje«: zdravstveno nadomestilo iz čiste plače, podlaga za obdavčitev izpred dveh let, obrutenje pokojnin, višina nadomestila v razredih, zanemarjanje stroškov zbiranja in še cel kup idej, ki so bile vse namenjene temu, da v zdravstvu ja ne bi bilo možnosti za zasebno financiranje. Preprečevanje zasebne dejavnosti pa je že (skoraj) onemogočeno z zakonom o zdravstveni dejavnosti.
Novi predlog je še v koalicijskem usklajevanju; politiki se bodo o njem izrekli, ni pa nujno, da bodo soglasni. Tisto malo, kar je bilo o predlogu povedanega, so samo različice prejšnjih prizadevanj. Videti je, da je za pripravljavce zakona najbolj, če ne sploh edino pomembno, da se ukine prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Cilj je jasen, utemeljitev je politično gledano izjemno populistična, strokovno šibka in enostranska, naloga – zdaj se to že vidi – pa težka. Za pripravljavce pretežka.
Pripravljavci zaradi politične preračunljivosti ponujajo ukrep, ki sploh ne rešuje dveh glavnih problemov v zdravstvu. To sta neskladnost med ponudbo in povpraševanjem po zdravstvenih storitvah ter ureditev financiranja javne zdravstvene službe z upoštevanjem različnih virov in nosilcev sredstev.
Zdravstvo na dveh tirih, ponudba na dveh tržiščih
Prepričanje, da lahko katera koli oblast, skupina, »think tank« ali razsvetljeni zdravstveni minister/zdravstveni svetovalec pozna vse potrebe in preference prebivalcev po zdravstvenih storitvah, je na trhlih nogah. Vsak dan znova se rojevajo nove storitve, vedno znova imamo nove in drugačne zdravstvene probleme. Zato je obljuba, da bo zdravstveni sistem vsem prebivalcem zagotavljal (in v celoti financiral!?) vse storitve, zavajanje. Navzven se kaže kot nedopustno dolgo čakanje na storitve in administrativno urejanje prednosti dostopa.
Odgovor zdravstva in prebivalstva je vzporedno tržišče zdravstvenih storitev oziroma slabo urejana zdravstvena dejavnost.
Čeprav se v razpravah o zdravstvu skoraj ne smejo uporabljati pojmi iz ekonomije, je sedanja ponudba zdravstvenih storitev oziroma zdravstvena dejavnost razdeljena na dve tržišči. Prvo predstavljajo storitve in izvajalci v mreži javne zdravstvene službe. Drugo tržišče je ponudba in povpraševanje po storitvah, ki jih javna zdravstvena služba ne more zagotavljati v času in kakovosti, ki jo želijo prebivalci, ponujajo pa jo zasebni izvajalci. Drugo tržišče je neregulirano (ali vsaj slabo regulirano). Javno mnenje in politika si zatiskata oči pred njegovim obstojem. Kot majhni otroci, ki zaprejo oči in mislijo, da njih ali okolice ni.
Toda številni prebivalci so vsaj nekatere storitve pridobili pri zasebnikih zunaj javne službe. Po svoji volji in plačano s svojimi sredstvi. Namesto da bi se javna oblast lotila urejanja zdravstvene dejavnosti tako, da bi bila ponudba zasebnih in javnih izvajalcev za prebivalce primerljivo urejena, se z zanikanjem obstoja vzporednega tržišča in prizadevanjem za njegovo popolno eliminacijo zapleta z administrativnimi prepovedmi, zapovedmi in jalovim prizadevanjem za popolno ločitev zasebnega od javnega.
Finančno zapletanje
Kdo naj bi bil zavezanec za plačilo zdravstvenega nadomestila? Po sedanjem razumevanju predloga zakona naj bi ga plačevali (praktično) isti posamezniki, ki so zdaj zavarovani za doplačila. Plačevali naj bi ga sorazmerno z višino svojih dohodkov. Zaposleni od bruto plače, upokojenci od pokojnine. Ali bodo obdavčeni tudi drugi dohodki, se bo videlo po tem, ko bo zakon predložen vladi.
Predlagana ureditev je na videz preprosta, skoraj enaka kakor veljavna ureditev za plačilo obveznih prispevkov, zato pri izvedbi ne bi smela povzročati večjih težav. Razen pri upokojencih: zdravstveno nadomestilo bo znižalo njihovo pokojnino, obenem pa še bolj zapletlo razumevanje višine in vsebine pokojnine.
Upokojenci so spet moteči
Prav zaradi upokojencev pa naj bi bila nova ureditev boljša, pravijo – bolj pravična. Tistemu, ki ima nizko pokojnino, se bo ta znižala manj kot tistim, ki dobivajo (neprimerno?) visoke pokojnine. Ampak tudi upokojenskim »bogatunom« se ne bo znižala za toliko odstotkov kot revežem, zaradi katerih znižanje sploh bo; nad določeno višino (osemdeset, sto ali dvesto evrov na mesec pa je mogoče res preveč) bo poveznjena kapica. Tista kapica – socialna –, ki je ne more videti noben pravoveren pravičnež.
A to še ni vse: ko bodo upokojenci obremenjeni z novim nadomestilom, se bodo oddahnili vsi tisti svojci, dobrotniki, javne in zasebne blagajne, ki svojim staršem, manj gmotno preskrbljenim članom družine ali posameznikom zdaj iz svojih proračunov plačujejo zavarovalno premijo.
Zdaj bo za njih poskrbela nova zdravstvena ureditev, kajti doplačil ali zavarovalne premije jim ne bo treba plačevati, res pa je, da bodo tudi sami morali plačevati praviloma nizko zdravstveno nadomestilo. Posebno veseli pa bodo lahko mladi in bolj zdravi: starejši in bolj bolni jih ne bodo več izkoriščali in jim nalagali plačila premije v vsem enaki višini, čeprav ne hodijo k zdravniku in ne povzročajo omembe vrednih stroškov. Saj bo solidarnost že konzumirana s proporcionalno enako obvezo plačevanja prispevka in nadomestila. Zakaj bi se ukvarjali še s solidarnostjo med zdravimi in bolnimi, med starimi in mladimi ali, Bog ne daj, s solidarnostjo znotraj družine.
Ampak tudi to še ni vse: obremenitev upokojencev se zdi pravilna in pravična. Samó pozablja se, da so upokojenci svojo čisto pokojnino dobili tako, da se je njihova pokojninska osnova, ki jo sestavljajo povprečne bruto plače določenega obdobja, znižala za prispevke in davke. Torej so upokojenski prihodki že obremenjeni, toda zaradi manjših prelivanj denarja jim bruto zneski niso bili najprej nakazani, nato pa kar takoj kot obvezni prispevki odvzeti in preneseni zavodu za zdravstveno zavarovanje.
Kje je nenakazani, vendar obračunani prispevek upokojencev? Če bi imeli bruto pokojnine, bi prispevke za zdravstveno zavarovanje od vsake posamične pokojnine najprej v sklopu prispevka za pokojninsko zavarovanje prejel Zpiz, potem ga pa nakazal na ZZZS. Enako kot to zdaj stori za prispevek, ki je enake narave kot prispevek delodajalca. Toda zaradi prispevkov za zdravstvo bi morala biti prispevna stopnja za pokojninsko zavarovanje višja, vemo pa, da je bila pred davnimi leti znižana. In spet smo pri še enem ampak. Ob znižanju prispevne stopnje je bil kot nadomestni vir uveden davek na plačilno listo. Nekaj časa je še obstajal, zdaj ga ni več, saj je bil v obdobju debelih krav odpravljen.
Vsa kolobocija s prispevki, nadomestilom, odpravljenim davkom in obremenitvijo pokojnin je dejstvo, ki bo izvedbi Kebrovega predloga ureditve drugačnega financiranja javne zdravstvene službe povzročala velike težave. Ne samo finančnih, temveč tudi konceptualne pri ureditvi in razumevanju javnega financiranja, vloge in nalog drugih socialnih sistemov in pri opredelitvi javne zdravstvene službe.
Izhod je drugje
V osnovi bi moralo biti predlagano, da se sedanje (dobro delujoče, vendar ne zadostno) financiranje v daljšem obdobju – vsaj petih let – prilagodi kakovostno novi in količinsko zmanjšani opredelitvi standardne košarice storitev javne zdravstvene službe. Ta pa bi morala biti financirana iz javnih sredstev, ki bi bila zbrana s prispevki kot zdaj in z velikim transferjem iz proračuna (na koncu prehoda po obsegu, enakem obračunanim in nenakazanim prispevkom v okviru »bruto« pokojnin). Operacija seveda ne more biti hipna: potrebuje čas, da se novim pogojem postopoma prilagodijo izvajalci, proračun, zavarovanci in zavarovalnice. Prepričan sem, da bi v tem času javnost in politika spoznali, da zasebna sredstva lahko pomagajo pri pokrivanju izdatkov za zdravstveno varstvo. Mogoče (o sebi sem prepričan) tudi kot zavarovanje za doplačila.
Do konca mandata se bo za vladajočo koalicijo zgodila še kakšna nepredvidena in neželena epizoda: tistim, ki so povezane s spremembami zdravstvenega zavarovanja, bi se najlaže izognila, če bi zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju začela pisati na novo.
Dušan Kidrič,
strokovnjak za socialne sisteme
––––––
Prispevek je mnenje avtorja
