Tiskane izdaje
Evropska komisija nas je nedavno opozorila na naraščanje javnega dolga in priporočila, naj več pozornosti posvetimo tudi javnofinančni vzdržnosti. V okviru reformnega programa in programa stabilnosti je finančni minister že napovedal vrsto ukrepov na različnih javnih področjih. Med njimi je tudi zdravstvena reforma, skupaj z dolgotrajno oskrbo. V tem prispevku nas zanimajo možnosti dolgoročne javnofinančne vzdržnosti javnega sistema zdravstvenega varstva v obstoječih razmerah.
Pred razmišljanji o možnih konkretnih spremembah v zdravstvu omenimo še nekaj posebnosti okolja. Živimo v majhni državi in javna poraba bo pri nas vedno prevelika. Zato si moramo prizadevati, da bomo na vseh javnih področjih vselej dajali prednost kvaliteti pred kvantiteto, kajti »nas Slovencev je malo, zato moramo biti boljši od drugih« (Anton Trstenjak). Druga težava je dejstvo, da nam še ni uspelo oblikovati razvojne vizije in uresničljivih strateških ciljev države, ki bi za daljše obdobje utrdili želeni uravnoteženi odnos med ekonomsko uspešnostjo in družbeno solidarnostjo. Zdaj smo ukleščeni med prvim in drugim. Pri spreminjanju zdravstva je treba nenehno misliti na dejstvo, da ni države, ki bi zmogla na javni račun zadovoljevati vse zdravstvene potrebe prebivalstva. Zato si bomo težko privoščili izpeljavo zdravstvene reforme iz zdravstvenih potreb prebivalstva (od spodaj navzgor – induktivno), pač pa bolj varno iz razpoložljivih javnih sredstev (od zgoraj navzdol – deduktivno).
V nadaljevanju navajam področja zdravstva, na katerih naj bi bile, po mojem mnenju, ustrezne spremembe ključne za uspešno zdravstveno reformo v sedanjem času. Pri njej gre za težavno iskanje odgovorov na vprašanja: kaj bomo v prihodnosti še delali na javni račun, kdo in kako bo delal ter po čem bomo delali. Pomembno je, da ohranimo nediskriminatorno dostopnost zavarovanih oseb do pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in njegovo javnofinančno vzdržnost.
Takšna področja so:
1. Varovanje in krepitev zdravja (preventiva). Večja skrb in odgovornost za krepitev in ohranitev zdravja vsakogar in vseh je med večjimi »notranjimi rezervami« v zdravstvu. Ljudi bo treba vzgojiti in motivirati za to, da bo njihova odločitev za zdrav način življenja sestavni del celovite odgovornosti za lastno življenjsko usodo. »Pravico do zdravja« moramo zato tesno povezati tudi z dolžnostjo do njega, vključno s strokovno utemeljenim samozdravljenjem. Zdravstvena vzgoja bi morala dobiti pomembno mesto v učnih programih vseh šol na vseh stopnjah. Dolgoročno je zanesljivo bolje, da se najprej spoprimemo z vzroki individualne odločitve za nezdravo življenje in vsaj z moralno odgovornostjo za njegove negativne posledice na zdravju. Morda se bomo v prihodnosti morali celo vprašati, ali je zdravljenje posledic očitne zlorabe pravice do zdravja res vselej vredno javnega denarja.
2. »Košarica« pravic iz OZZ. V razpravah o zdravstveni reformi so zelo redki, ki si upajo omeniti možnost kritičnega pregleda obsega in vsebine pravic iz OZZ z namenom, da dosežemo novo, socialno znosno porazdelitev zdravstvenih tveganj med javni in zasebni sektor. Obolevnost sodobnih razvitih družb, ki se hitro starajo, terja tudi nove javnozdravstvene prioritete. Nekatere dosedanje pravice iz OZZ se z njimi morda ne skladajo več in bi jih lahko omejili ali celo izločili. Vsekakor se moramo zavzeto lotiti pregleda pravic, in to ločeno po naslednjih vsebinskih sklopih: zdravstvene storitve (poglavitni sklop), zdravila in medicinski pripomočki, nezdravstvene storitve ter denarne dajatve (slednje sodijo v socialno varstvo). Pozorno moramo proučiti tudi solidarnostni vidik vsebine, obsega in možnosti javnega financiranja novega javnega zavarovanja za celostno dolgotrajno oskrbo (in morda tudi paliativno oskrbo?).
3. Mreža javne zdravstvene službe. Več pozornosti si zasluži tudi enakomerna geografska porazdelitev človeških in materialnih zmogljivosti v mreži javne zdravstvene službe. Ta naj omogoča bolnikom optimalno fizično dostopnost do pravočasne zdravstvene pomoči. Potrebne kadrovske zmogljivosti v mreži morajo biti zelo natančno določene, saj le proizvodni tvorci (delo, delovne priprave, material) v delovanju povzročajo stroške, ki jih plačnik javnih zdravstvenih programov prizna in plača. Sedanje stanje v mreži kaže na kadrovsko podhranjenost osnovne zdravstvene dejavnosti, ki je temelj zdravstva. V mreži bomo v prihodnosti verjetno doživljali spremembe. Za zdravstvene obravnave bomo imeli na voljo vedno več novih, domnevno bolj učinkovitih in uspešnih (pa tudi vse dražjih!) zdravstvenih tehnologij. Ker bo predrago, če bodo v zdravstvu vsi želeli delali vse, bo potrebna delitev dela in specializacija izvajalcev, zlasti bolnišnic. Dobro opredeljena mreža in znane (merljive) povprečne delovne obremenitve zdravstvenih delavcev bodo omogočile določati vrednost agregatne ponudbe javnih zdravstvenih programov. To bo javnemu plačniku olajšalo načrtovanje vsakoletnih potrebnih finančnih sredstev za njihovo plačevanje.
4. Zdravstvena dejavnost. Gre za tipično delovno-intenzivno dejavnost visoko usposobljenih zdravstvenih delavcev. Tudi pri opravljanju javnih zdravstvenih programov je nekaj »notranjih rezerv«, ki jih lahko izkoristimo, preden bomo iskali dodatni denar. V tem prispevku priporočamo le nekaj razmišljanj o možnih aktivnostih, in sicer: dolgoročno načrtovanje kadrovskih potreb; šolanje in usposabljanje zdravstvenih delavcev (skrajšati in intenzivirati?); le nujno potrebno zaposlovanje, spoštovanje delovnega časa in razumnih povprečnih delovnih obremenitev, uporaba optimalnih strokovnih standardov (vnašanje novih tehnologij šele po prvih evalvacijah uspešnosti?), sodelovanje med izvajalci, skrb za kakovost in varnost zdravstvene obravnave, stimulativno nagrajevanje; problemi čakalnih dob in absentizma bolnikov; možni »paradni konji« slovenske medicine in mednarodna delitev dela; jasna razmejitev in strog nadzor nad mešano javno-zasebno zdravstveno dejavnostjo (tekočo in naložbeno) v mreži; obvladovanje konflikta interesov in korupcijskih tveganj; ukrepanje v primeru »bega možganov«; naloge strokovnih združenj zdravstvenih delavcev.
5. Zdravstveno zavarovanje in finančna sredstva. Proces reforme zdravstva se bo vrtel okoli iskanja novega denarja za zdravstvo (javnega ali zasebnega). Tega bo zdravstvo v prihodnosti prav gotovo potrebovalo. Vprašanje je, komu ga vzeti zdaj, saj ga tudi drugim primanjkuje. Glede na moč narodnega gospodarstva v slovenskem zdravstvu nimamo tako malo denarja. Res pa je, da ga bo vedno premalo. Zdravstvo je finančno nenasitno, saj so tudi zdravstvene potrebe neomejene. Za korektno oceno, koliko javnega denarja primanjkuje sedaj, moramo najprej proučiti stroške: opravljeno delo, zdravila in medicinski pripomočki, oprema, material, nezdravstvene storitve in denarne dajatve, nepotrebni obiski pri zdravniku, prihranki optimizacije strokovnih in poslovnih procesov, oblike plačevanja zdravstvenih programov (prospektivne, retrospektivne), tekoče spremljanje poslovnih rezultatov, učinkovit finančni nadzor in še kaj. In kje naj iščemo nov denar? Brezpogojno plačevanje prispevkov za OZZ, dodatne davčne obremenitve po oceni države, »prave« javne cene pravic iz OZZ, zasebna sredstva (neposredno doplačevanje iz žepa ali posredno prek pravih dodatnih PZZ) ipd.
6. Upravljanje in vodenje. Da v zdravstvu že desetletja zanemarjamo menedžersko profesionalizacijo, se je zelo jasno pokazalo v sedanji ekonomski in finančni krizi. V enakih razmerah poslujejo nekateri javni zdravstveni zavodi še vedno dobro, drugi tonejo v večjih ali manjših izgubah. Naraščajoči stroški zdravstvenih obravnav in relativno vse manj javnega denarja za zdravstvo terjata v prihodnosti tudi vse bolj učinkovito (korporativno!) upravljanje in vodenje poslovnih procesov. Ustrezno šolanje in usposabljanje javnega zdravstvenega menedžmenta naj bi zato bilo med prioritetami zdravstvene reforme. Organizacijski sistemi so upravljani in vodeni hierarhično (demokratično ali avtokratično), upravljavski impulzi potekajo v smeri sistem–podsistem. Naj opozorimo na načelo, da odgovornosti menedžerjev za negativne posledice njihovih odločitev ni mogoče delegirati. Tudi od dobro strokovno usposobljenih menedžerjev, ki so predani doseganju ciljev vsega zdravstva, in relativno neodvisnih zdravstvenih institucij smemo pričakovati učinkovito in uspešno zdravstvo. Ali na kratko, upravljajo in vodijo naj tisti, ki to znajo.
In prav na koncu. Opisani, zmerno »restriktivni« model zdravstvene reforme je smiseln le, če bomo podobno ravnali tudi na vseh drugih primerljivih področjih javnega sektorja, kar bo na koncu koristilo tudi gospodarstvu.
––––––
Prispevek je mnenje avtorja
Gostujoče pero
Dr. Marjan Česen
dr. dent. med., iur., zdravstveni ekonomist
