Naš zdravstveni sistem je v prvi vrsti organizacijsko-poslovni problem
V Sloveniji živi 2,1 milijona prebivalcev, na avstrijskem Koroškem in Štajerskem 1,8 milijona. Slovenske bolnišnice delujejo kot javni zavodi vsaka zase, s svojimi vodstvi in ločenimi poslovnimi procesi. V obeh avstrijskih deželah javne bolnišnice delujejo kot poslovna celota v dveh velikih bolnišničnih združenjih (KABEG, KAGes). Zakaj in kako so se Avstrijci odločili, da svoje bolnišnice v regiji povežejo v eno samo bolnišnico? Bi morda s skupno »slovensko bolnišnico« lahko rešili organizacijsko-poslovne probleme slovenskega javnega zdravstva?
Že davnega leta 1776 je Adam Smith, škotski moralni filozof, akademik in politični ekonomist, v svojem znamenitem delu Bogastvo narodov opozoril na usodni pomen delitve dela oziroma specializacije: »Delitev dela je ločitev nalog, v katerem koli gospodarskem sistemu ali organizaciji, tako da se udeleženci lahko specializirajo … Zgodovinsko gledano je naraščajoča delitev dela povezana z rastjo celotne proizvodnje in trgovine ter z vse večjo kompleksnostjo industrijskih procesov. Delitev dela na splošno poveča produktivnost posameznika in posledično organizacije ...«
Leta 1993 so se štiri koroške bolnišnice v Celovcu, Beljaku, Wolfsbergu in Laasu ter specialna bolnišnica v Šmohorju izločile iz državne uprave in se združile v skupnega izvajalca zdravstvenih storitev. Izločitev iz neposrednega upravljanja države in vse intenzivnejše sodelovanje med bolnišnicami nista pripomogla le k znižanju stroškov in s tem boljšemu financiranju zdravstvenih storitev na avstrijskem Koroškem, temveč sta se povečali tudi kakovost in varnost obravnave pacientov. Ključna odločitev koroške deželne politike je bila preprosta: izločitev iz upravljanja države – »da«, privatizacija – »ne«. To so povezali s tremi osnovnimi zahtevami: »Ohraniti je treba kakovost zdravstva, regionalno oskrbo, vključno z delovnimi mesti in položaj bolnišnic na vseh sedanjih lokacijah. Zaposleni potrebujejo varnost zaposlitve, kar pomeni, da morajo ostati državni uslužbenci. Vodstvene položaje je treba zapolniti z vrhunskimi posamezniki iz vse države,« so zapisali v programskem dokumentu KABEG.
»Preprosto ne razumemo, da je slovenski zdravstveni sistem v prvi vrsti organizacijsko-poslovni problem, ne zgolj zagotavljanje zdravstvenega funkcionalizma.«
Bogomir Kovač
Zakon o združitvi je določal, da se pet koroških državnih bolnišnic poveže v skupno javno družbo. Nova organizacijska struktura se je večinoma zgledovala pri upravljavskih modelih delniških družb z upravnim odborom in nadzornim svetom. Tako naj bi s preverjenimi upravljavskimi pristopi kar najbolj omejili in preprečili politični vpliv na vsakodnevno upravljanje bolnišnic. Cilj nove organizacije je organizacijsko-poslovna optimizacija izvajanja zdravstvene oskrbe. Privatizacija je ostala izključena. Dežela Koroška je še naprej delovala kot stoodstotna lastnica prek na novo ustavljene krovne družbe LKA (Landes Krankenhaus). Razen upravnega odbora, ki ga imenujejo za pet let, so vsi zaposleni ostali državni uslužbenci. »Bolnišnična konferenca« je postala posvetovalni organ upravnega odbora, deluje pa na deležniških principih. V procese soodločanja so vključene vse interesne skupine, tu se usklajujejo interesi med posameznimi bolnišnicami.
Za organizacijsko obliko družbe javnega prava so se odločili, ker družba upravlja javna sredstva in skrbi za zdravje vseh kot javno dobro. Njeno poslanstvo in operativna usmeritev je zato nepridobitnost. Ne nazadnje je bila izbira takega tipa javne družbe del realne politično-ekonomske ocene, da zdravstvo brez javnega financiranja ne more delovati. Bolnišnice so ohranile pravno avtonomijo in delno poslovno decentralizacijo, po vzoru družb z omejeno zavezo (d. o. o.) z ločenimi nadzornimi sveti. Njihov predsednik je hkrati član upravnega odbora krovne družbe LKA. Ker je delodajalec ostala država, so morali skrbno razmejiti plačna razmerja in obdavčitve. Zaposleni so kot pomemben pogajalski partner v procesu izločitve in reorganizacije izkoristili priložnost za odpravo plačnih nesorazmerij, še posebno negovalnega osebja in medicinskih sester. Uvedli so novo plačno shemo za vse zaposlene, ki je postala zgled po celotni državi in velja še danes.
V letih, ki so sledila, so se stroški v zdravstvu kljub vsemu povečevali, zato so leta 2010 sprejeli novelo zakona, ki je bolnišnice trdneje povezalo in zavezalo k skupnemu poslovnemu delovanju in upravljanju. KABEG je nadomestil stari LKA, postal je povsem profesionalizirana družba za upravljanje. Poslovne administracije posameznih bolnišnic so prezaposlili v KABEG, zdravstveno osebje pa je ostalo na ravni bolnišnic. S povečano centralizacijo poslovnih funkcij in večjo profesionalizacijo upravljanja se je KABEG še bolj izmaknil vmešavanju politike v operativno in strateško delovanje bolnišnic.
Podobno so opravili na Štajerskem, kjer so se bolnišnice združile v družbo za upravljanje KAGes. Dolgoletni direktor procesov in informatike Marcus Pedevilla poudarja, da je bila ključna podlaga za optimizacijo delovanja bolnišnic in njihove skupne mreže postavitev sodobnega poslovnega bolnišničnega informacijskega sistema. Novi IT-sistem je postal osrednji element za uspešno zagotavljanje zdravstvene oskrbe, ki omogoča hiter dostop do pacientovih zdravstvenih podatkov (dostop do anamneze, izvidov, profilov tveganja, drugega mnenja in podobno) in bistveno povečuje učinkovitost administrativnih procesov. Elektronski zapis o pacientu je tudi vir za zdravstvene raziskave in izobraževanje in še bi lahko naštevali.
Če želimo delovati po zgledu, moramo poznati tudi nekaj pomembnih podrobnosti. Pred desetimi leti so bile objavljene ugotovitve podjetja ATKearney o delovanju javnega sektorja v EU. Problem ni samo prevelika javna poraba glede na BDP držav članic, temveč predvsem mikroekonomska poslovna neučinkovitost. Njihovi predlogi so še zdaj aktualni in vredni razmisleka. Centralizacija skupnih služb (skupna gradnja in upravljanje stavb, splošna administracija, nabava, finance in njihov nadzor, kadrovska služba …) lahko poveča produktivnost do 30 odstotkov. Samo skupna nabava lahko glede na evropske primerjave prinese od 10 do 18 odstotkov prihrankov, kar v naših razmerah pomeni najmanj 400 milijonov evrov na leto.
Menimo, da je največji ekonomski prihranek in tudi največje povečanje kakovosti zdravstvenih storitev in njihove dostopnosti mogoče doseči pri bolnišnicah. To so največji porabniki javnih sredstev, zato bi z njihovim povezovanjem in profesionalnim upravljanjem lahko najhitreje in najlažje dosegli pozitivne učinke. Združevanje državnih bolnišnic v avtonomne poslovne sisteme, ločene od državne uprave, je na avstrijskem Koroškem uspelo prenoviti in ohraniti javno zdravstvo, druge dežele so jim sledile. Ključna rešitev je bila povsod skupno vodenje in profesionalno upravljanje bolnišnic.
Vladi RS zato predlagamo ustanovitev javnega zavoda »Združenje slovenskih bolnišnic«, s profesionalizacijo vodenja in nadzora, s centralizacijo skupnih služb in odbori za nadzor ključnih področij delovanja. To vključuje obvezno letno revizijo poslovanja pri pooblaščeni revizijski hiši. Upravne organe, predsednike odborov imenuje in predlaga vladi v potrditev posebna strokovna komisija po starem dobrem zgledu KAS. Zavod potrebuje skupni poslovni informacijski sistem, najprej za računovodsko-finančne in kadrovske rešitve v vseh bolnišnicah, po zgledu Univerze v Ljubljani. Šele dobri in ustrezni podatki omogočajo optimizacijo poslovanja, stalno poročanje, revidiranje in izboljševanje procesov dela in učinkovitejšo porabo sredstev.
Uporaba sodobnih organizacijskih upravljavskih pristopov lahko bistveno izboljšajo delovanje slovenskega zdravstvenega sistema. Če temu dodamo še jasnejšo delitev nalog med ministrstvom za zdravje, profesionalnimi upravljavci in nadzorniki, zdravstvenim osebjem ter podpornimi funkcijami, bi bili učinki želenih sprememb še večji. In hkrati verjamemo, da bi z ustanovitvijo enotne »slovenske bolnišnice« po zgledu avstrijske Koroške in Štajerske, pomagali ohraniti tudi naše javno zdravstvo.
»Nekoč je živel izčrpan podiralec drevja, ki je zapravljal čas in energijo, ker je udarjal s topo sekiro. Kajti, kot je rekel, ni imel časa, da bi se ustavil in nabrusil rezilo.« Anthony de Mello, Žabja molitev
***
prim. Janez Remškar, dr. med.,
dr. Tina Bregant, dr. med
dr. Bogomir Kovač,
Miro Germ, dipl. ing. mat,
dr. Tomaž Schara, dipl. ing. mat.
Prispevek je mnenje avtorjev in ne izraža nujno stališč uredništva.
