Kako izbira bolezen, je še vedno neznanka

Enajsti april je svetovni dan parkinsonove bolezni in priložnost za širjenje vedenja o bolezni, ki prizadene od sedem do deset milijonov ljudi, povečini starejših. Kako izbira, ostaja neznanka, pa čeprav so bili pri spopadanju z njo storjeni dolgi koraki naprej in je predmet brezštevilnih raziskav. A za zdaj vsak novi izid načenja le nova vprašanja. O bolezni – proti kateri se intimno in javno bije znani kanadski igralec Michael J. Fox, pri nas pa z njo živi romanist in esejist Miha Pintarič – smo se pogovarjali z doc. dr. Majo Trošt, dr. med., s kliničnega oddelka za bolezni živčevja v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Več vedeti pomeni bolje in lažje spopadati se s težavami, če ali ko te nastopijo, in še sploh, kadar so se morda že pojavile.

Kaj je parkinsonova bolezen?

Parkinsonova bolezen je, po besedah strokovnjakinje, kronična napredujoča nevrodegerativna bolezen možganov. »Propadati začnejo celice, ki proizvajajo živčni prenašalec dopamin – ključni akter pri regulaciji gibanja. Kadar ga primanjkuje, postane gibanje počasno in okorno, človek se lahko trese ali ima težave z ravnotežjem. To so tudi glavne značilnosti parkinsonove bolezni, pri kateri pa, na žalost, ne propadajo le celice, ki proizvajajo dopamin, ampak so prizadeti celi možgani. Pojavljajo se tudi nemotorične težave, ki močno načenjajo kakovost bolnikovega življenja.«

Te se vedno porajajo najprej in prikrito, morda že desetletje ali celo dve pred prvimi prepoznavnimi motoričnimi kliničnimi znaki, na podlagi katerih nato postavijo diagnozo. »Začetni predklinični znaki so zaprtost – pri osebah, ki odvajajo blato manj kot trikrat na teden, je tveganje bistveno večje. Pomembno znamenje je depresija, pojavita se še motnja voha in specifična motnja spanja faze REM: ljudje klatijo, kričijo, lahko poškodujejo partnerja ali padejo s postelje. Zjutraj se navadno ne spomnijo ničesar več, morda le agresivne vsebine sanj. Pravimo, da živijo svoje sanje.«

Več ko je težav, večja je verjetnost za razvoj parkinsonove bolezni. A ponavadi šele motorične motnje pripeljejo bolnika k zdravniku. In na žalost za zdaj še ni zdravila, ki bi bolezen pozdravilo. »Zdravila za parkinsonovo bolezen nimamo, saj niti ne vemo, kaj jo povzroča. Na voljo imamo različna simptomatska zdravila, ne pa zdravil, ki bi učinkovala na nevrodegeneracijo oziroma na potek bolezni v možganih. Bolezen gre svojo pot, ne glede na to, kaj počnemo. Povsem nemočni smo, tako kot pri vseh nevrodegenerativnih boleznih.«

Raziskav, v okviru katerih iščejo nevroprotektivna zdravila, je ničkoliko, a za zdaj so se za neučinkovita pokazala vsa, ki so jih preizkušali. »Nekateri menijo, da zato, ker so se z njimi prepozno lotili bolezni. Ko pacientu postavijo diagnozo: parkinsonova bolezen, mu je v možganih odmrlo že približno 70 odstotkov živčnih celic, ki proizvajajo dopamin. Samo po sebi se postavlja vprašanje, zakaj ne bi potencialnih nevroprotektivnih zdravil dajali že prej, ko jih je uničenih le pol ali petina. Morda bi takrat učinkovala. A kako najti človeka, ki nima bolezni, jo bo pa razvil čez deset let?« Vneto raziskujejo, kaj je tisto, s čimer se potihoma oglaša bolezen ... »Kajti takrat, ko se javi z motoriko, je v možganih že pravo pogorišče.« Seveda se zavedajo, koliko stresa bi lahko povzročilo vedenje, da prihaja bolezen ... In vendar je ozaveščanje najpomembnejše pri skrbi zase in za svoje zdravje.

Tudi za simptomatsko zdravljenje bolnikov, kakor opozarja dr. Troštova, je nujno poskrbeti čim prej, takoj ob postavitvi diagnoze, četudi zdravila niso brez stranskih učinkov. »Ne kaže odlašati. Pokazalo se je, da so bolniki, pri katerih so prej uvedli terapijo, na boljšem od tistih, ki so jih začeli zdraviti pozneje.«

Zdravila in stranski učinki

Vsa simptomatska zdravila, ki so danes na razpolago, delujejo po razlagi Maje Trošt podobno: nadomeščajo dopamin, ki ga primanjkuje v možganih. »Dopamina se ne da zaužiti, saj ne prehaja iz krvi v možgane. Bolnikom zato predpišemo levodopo, ki je prekurzor dopamina, kar pomeni, da vstopi v možgane in se presnovi v dopamin. Podobno je z inhibitorji MAO-B, ki v možganih posredno povečajo koncentracijo dopamina in upočasnijo njegovo razgradnjo. Tretja skupina so dopaminski agonisti, zdravila, ki oponašajo dopamin in neposredno stimulirajo receptorje ... A slej ko prej začne vsak parkinsonski bolnik zdravljenje z levodopo,« pri jemanju katere se po nekaj letih pojavijo neprijetna motorična nihanja in zgibki. »Bolnik čuti, kako se mu kakšne pol ure po zaužitju levodope stanje izboljša, dober je nekaj ur, zatem pa spet začuti, kako popušča učinek.« Ob vsaki tabletki se cikel ponovi. Izmenjavanja dobrih in slabih faz postanejo sčasoma silno moteča. »Ko levodopa ne deluje, je lahko bolnik povsem nepremičen. Ko učinkuje, pa je gibčen, vendar ga motijo nehoteni zgibki.« Nihanja so sprva predvidljiva, z napredovanjem bolezni pa vse manj.

V napredovali fazi s tabletami zato ni več mogoče zagotavljati zadostne kakovosti življenja. »K sreči imamo v zadnjih letih zelo učinkovite nove možnosti, ki temeljijo na istem principu: kontinuirani dopaminergični stimulaciji. V telo enakomerno vnašamo zdravilo in s tem preprečimo neprijetna nihanja in zgibke.« Ena izmed treh oblik – ki resda zahtevajo od pacientov vse več tehničnih spretnosti pri rokovanju s črpalkami in injekcijami oziroma več pomoči bližnjih – je terapija z infuzijo gela levodope. Druga oblika terapije je podkožna infuzija dopaminskega agonista apomorfina, tretje zdravljenje, za katero se je pred časom odločil tudi Miha Pintarič (portretiranec v članku na 18. strani), pa je nevrokirurško zdravljenje z globoko možgansko stimulacijo.

Globoka možganska stimulacija

Pri parkinsonovi bolezni so, kakor poudarja Maja Trošt, »prizadeti bazalni gangliji, jedra globoko v možganih, ki skrbijo za normalno gibanje in ki jih, laično rečeno, poganja dopamin. Kadar ga primanjkuje, ne delujejo pravilno; nekateri deli premočno in drugi premalo. Eno od jeder iz skupka bazalnih ganglijev – pravimo mu subtalamično jedro – je preveč aktivno. Vemo, da se klinični znaki bolezni popravijo, brž ko ga umirimo. Že v 40. letih prejšnjega stoletja, ko dopaminergičnih zdravil še ni bilo – levodopa je v klinični uporabi od 70. let, dopaminski agonisti so mlajši –, so nevrokirurgi opravili lezijo subtalamičnega jedra; uničili so ga. Če so imeli srečno roko, se je stanje popravilo.«

Potem ko so po odkritju zdravil opustili zdravljenje z lezijami, se je zamisel o kirurškem pristopanju spet porodila pred dvajsetimi leti. Medtem je hitro napredovala tehnika; danes znajo zelo natančno določiti, kje v možganih je subtalamično jedro in kako do njega. »Znanstveniki so za povrhu ugotovili, da ga je dovolj le primerno električno stimulirati in mu tako zmanjšati aktivnost. V praksi to pomeni uvesti elektrodi v obe subtalamični jedri. Kirurg zvrta v lobanjo luknjici, potisne skozi elektrodi in ju poveže z majhnim kablom, ki ga z obeh strani podkožno spelje za ušesom do prsnega koša, kjer je stimulator.«

Operacija poteka v budnem stanju, ko je bolnik brez vsakršnih zdravil, kajti med uvajanjem elektrod preverjajo njegovo klinično stanje. Po vsem svetu so doslej tako operirali približno 100.000 bolnikov. Izidi so spodbudni, čeprav se ne kaže slepiti, da z globoko možgansko stimulacijo povsem ukanijo bolezen. Ta gre, kakor razlaga Troštova, naprej svojo pot. »Opažamo nov fenotip napredovale parkinsonove bolezni, ko pacienti nimajo več motoričnih nihanj in zgibkov, a se spopadajo, ker je bolezen še vedno v možganih, z zmeraj več nemotoričnimi preglavicami: pojavljajo se psihiatrične težave, demenca ... Navzoče so bile že prej, a so bile zaradi očitnih gibalnih motenj manj opazne.«

Napotitve v München

Ni nepomembno, da je na zdravljenje z globoko možgansko stimulacijo, ki je zahteven poseg, mogoče napotiti samo določene bolnike. In seveda je pomembno, da nevrokirurg zadane tarčo. »Zelo vešč mora biti. V Veliki Britaniji zapirajo centre, v katerih so opravili manj kot 12 do 15 operacij na leto. Preveč je bilo težav in zapletov.« Zato so se na kliničnem oddelku za bolezni živčevja UKC Ljubljana odločili za sodelovanje s centrom, ki ima dovolj izkušenj in je hkrati dokaj blizu. Povezali so se s kliniko Univerze Ludwiga Maximiliansa v Münchnu, kjer »operirajo med 30 in 40 bolnikov na leto. Doslej so jih že več kot 200.«

Sodelovanje je po besedah Maje Trošt izvrstno, v zadnjih petih letih so v Nemčijo spremljali nekaj več kot dvajset ljubljanskih pacientov. Seveda bi bili veseli, če bi poseg, ki ga – kadar je potreben – plača Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, izvajali pri nas. Denimo v Mariboru – »kjer so v zadnjih šestih letih opravili približno deset operacij« – ali bi jih izpeljali kar v Ljubljani, »kjer imajo na nevrokirurgiji prav tako potrebno opremo«. »Vprašanje je, ali smo kot država sploh primerno veliki, da bi lahko vzdrževali kakovosten center, vsaj pri sedanji pogostnosti pošiljanja na zdravljenje z globoko možgansko stimulacijo. Kaže, da ne.« Iz začaranosti kroga bi, kakor še razmišlja dr. Maja Trošt, utegnila pripeljati le jasna vizija, kako postati regionalni center, v katerem bi sprejemali tudi bolnike iz sosednjih držav.

Ob tem kaže izpostaviti, da je globoka možganska stimulacija v primerjavi z drugimi oblikami zdravljenja napredovale parkinsonove bolezni cenovno primerljiva.

Dr. Troštovi je v veselje, »da lahko slovenskim bolnikom s parkinsonovo boleznijo zagotovimo čisto vse, kar ta hip ponuja sodobna medicina. Imamo pa drug velik problem: do nas pridejo bolniki zmeraj težje, saj nas na tem področju dela absolutno premalo.« V Mariboru je le en subspecialist za področje vodenja in zdravljenja napredovale parkinsonove bolezni, v Ljubljani dva, drugi se ukvarjajo z drugimi področji nevrologije. In tako ne preseneča, da so čakalne dobe za kontrole okrog leta dni. »Prvi pregled mora biti v šestih mesecih, a pri kontrolah smo čedalje težje dosegljivi. V resnici se utapljamo v delu. Veste, ko zdravniki izvemo za kakšen nov način zdravljenja, si ga želimo čim prej ponuditi svojim bolnikom. Ne sprašujemo se, koliko dodatnega dela bo to pomenilo za nas in ali bomo sploh zmogli. Pa bi se morali vprašati.«

Ni namreč dovolj, da bolnika predoperativno pripravijo, ampak ga je treba voditi vse življenje in mu prilagajati zdravljenje z zdravili in stimulacijo ... »Vsega tega zavarovalnica ne plača oziroma nam v ta namen ni dodelila dodatnega kadra. To delo opravljamo tako rekoč samoiniciativno.« Prošnja za širitev dejavnosti, s katero se nadejajo prepotrebnih dodatnih strokovnjakov, čaka na odobritev ZZZS že dolgo. In potrebe so velike, saj je zaradi staranja prebivalstva parkinsonove bolezni vedno več, tudi delež napredovalih parkinsonikov narašča, prav tako se veča število vlog bolnikov za zdravljenje z globoko možgansko stimulacijo. »Nas zdravnikov pa je na tem področju vedno manj, na žalost.«

Zato se po Maji Trošt trudijo, da bi del bremena vodenja parkinsonskih bolnikov prevzeli družinski zdravniki. »Organiziramo male šole nevrologije, kjer poskušamo čim bolj širiti vedenje o bolezni in zdravljenju. Pa ničesar ne prelagamo na druge, nasprotno, želeli bi preprečiti situacije, ko nas zaskrbljeni parkinsoniki kličejo po telefonu, naj jim pomagamo, saj imajo kontrolo šele čez več mesecev. Največkrat gre za težave, ki se jih da preprosto rešiti, če le poznaš osnove obravnave teh bolnikov. In prav podajanju teh so namenjene male šole nevrologije. Če bi družinski zdravniki lahko pomagali pri obravnavi, bi nam prihranili nekaj časa za vodenje bolnikov z napredovalo boleznijo, ki resnično potrebujejo subspecialistično obravnavo. Pri njej sodeluje cel tim strokovnjakov, od specializirane medicinske sestre do psihologa, psihiatra, fizioterapevta, delovnega terapevta, logopeda in včasih še drugih. Temelje uspešne timske obravnave sta že pred leti pri nas postavila prof. dr. Zvezdan Pirtošek in specializirana medicinska sestra Lidija Ocepek.«

Moški zbolevajo nekoliko pogosteje

Doslej je že potrjeno, da nekoliko pogosteje kakor ženske za parkinsonovo boleznijo zbolevajo moški – zakaj, še ne vedo, vzročne povezanosti z drugimi boleznimi prav tako ni mogoče potrditi. Znano je tudi, da je pri populaciji, stari 60 let, obolelih 20 na 10.000 oseb, s staranjem pa število narašča; pri 80-letnikih jih je kar desetkrat več. »V zelo majhnem odstotku je bolezen lahko dedna, naslednja generacija pogosto zboli nekoliko prej, poznamo tudi nekaj genov, katerih mutacija povzroča parkinsonovo bolezen, a ogromno je neznanega.« V Sloveniji je, kakor dodaja strokovnjakinja, med 3000 in 4000 parkinsonikov. Opažajo, da zbolevajo ljudje, ki niso ravno hedonistične narave: so natančni, strogi, urejeni. »Ne vemo, ali niso morda takšni, ker se že oglaša bolezen, ali pa so lastnosti pomenljiv kazalec. Za zdravnike so vsekakor hvaležni pacienti, saj dobro sodelujejo in po šolsko upoštevajo navodila.«

Raziskave, ki jih – kakor še poudarja dr. Troštova – opravljajo v zadnjih letih, nekako nakazujejo, da je fizična aktivnost tudi pri tej bolezni blagodejna. »Ugodno vpliva na potek. Na žalost pa ne moremo ljudem z gotovostjo svetovati, kako se ji z zdravim življenjskim slogom izogniti ali jo ustaviti. Edino, kar se doslej potrjuje, je, da ima preventivne učinke kajenje nikotina in pitje kave. Med parkinsoniki je malo kadilcev. Nekateri menijo, da zato, ker prej zbolijo za rakom pljuč in umrejo. A ne gre le to: nikotin ima nekaj preventivnega, čeprav ni znano, kaj.«

Prebujeni umetniški dar

Vedo pa, da bolezen vpliva na vse možganske aktivnosti in sposobnosti, tudi na ustvarjalnost in umetniško izražanje. »Znan je primer slikarja, ki je tik pred pojavom prvih kliničnih znakov drastično spremenil slog iz abstraktnega v realističnega. To je bilo v fazi, ko je bila bolezen v možganih že vsaj nekaj let, a se navzven še ni kazala z okornostjo, počasnostjo in tresenjem. Opazil je, da ne zmore več razstaviti realne slike in jo abstraktno sestaviti nazaj, kakor se je bil dotlej umetniško izražal.«

Hkrati opažajo, da bolniki po tem, ko začnejo prejemati dopaminergična zdravila, na primer, razvijejo nove umetniške talente. »Zdravila učinkujejo tudi tako, da slabijo zaviralne mehanizme v možganih, ki skrbijo, da se naše misli ne ukvarjajo z nepomembnimi informacijami, ampak da razmišljamo racionalno in ekonomično. Ko mehanizmi pod vplivom zdravil oslabijo, postanejo možgani nekoliko bolj sproščeni in kreativni, pa tudi bolj motivirani. Zdi se, da dopaminergična zdravila predramijo umetniško žilico v bolnikih.« Če ne bi zboleli in se zdravili z njimi, se ne bi morda nikoli umetniško prebudili.