Tiskane izdaje
To je škoda za javno zdravje, saj bi lahko od te javnozdravstvene vojske imeli veliko več. In hkrati tudi velika škoda za strokovnjake same, ki se ne morejo dokazati v vsej svoji meri in svoji državi dati vsega tistega, kar znajo. Tako razmišlja Milan Krek, direktor Zavoda za zdravstveno varstvo Koper (ZZV), ki že dolgo ne more živeti s tem, kar in kako se dogaja v teh zavodih.
»Niti v sanjah se ne da povedati, kaj bi dobili, če bi podrli vse te plotove in združili vseh te strokovnjake v enovit raziskovalni korpus in jim dali priložnost prostega dela, razmišljanja, raziskovanja, sodelovanja in razvoja,« je prepričan Milan Krek, ki podpira zamisel o novi organizaciji zavodov in IVZ oziroma spremenjen zakon o zdravstveni dejavnosti, ki predvideva en, med seboj dobro povezan nacionalni inštitut, ki naj bi združil moči, znanje in infrastrukturo sedanjih zavodov.
»Po drugi strani pa bi povezali 800 drugih strokovnjakov v majhnih laboratorijih, ki po vsej Sloveniji in v konkurenci med seboj iz dneva v dan iščejo drobtine in si večino časa kradejo delo, izgubljajo čas za javne razpise, ljubosumno skrivajo znanje, izkušnje, postopke in akreditacije in tekmujejo na trgu, ki so si ga po nepotrebnem ustvarili,« pravi Milan Krek. Kaj vse bi lahko naredili ti ljudje, če bi podrli plotove, združili znanje in opremo in jim odvzeli spone majhnosti in ukleščenosti v majhne regionalne laboratorije, ki umirajo na obroke?
Komu to ni všeč?
To ni všeč tistim, ki so lahko ohranjali majhno veličino svojih vrtičkov in si na tihem gradili svoj svet, ki so ga lahko obvladovali in bi ga morda nekoč celo olastninili ter si pridobili premoženjsko korist, če ne bi bilo predlagane novele zakona, pravi Krek. In podpira ministra Tomaža Gantarja z ekipo (tudi ministrstva za pravosodje in javno upravo), ker so pripravili zakon.
»Ker gre pri javnem zdravju za celovit strokovni sistem (mrežo zavodov), ga je nesmiselno deliti na manjša področja delovanja, še posebej če je to majhna država.« Zakon je v 38. členu opredelil, da zasebne dejavnosti ni mogoče izvajati na področju »socialnomedicinske, higienske, epidemiološke in zdravstveno-ekološke dejavnosti«, s čimer je jasno povedal, kje je meja tržnega, a žal te meje zavodi in IVZ niso upoštevali, trdi direktor koprskega ZZV. »Zakon je tudi naložil zavodom in IVZ spremljanje in izvajanje ukrepov za odkrivanje in odpravljanje zdravju škodljivih ekoloških in drugih dejavnikov. To pa bi lahko zavodi delali le, če bi na svojem območju spremljali epidemiološko situacijo in okoljske razmere. Zaradi tržnega vdora drugih zavodov kar počez v vse slovenske regije pa tega ne morejo več, zato nimajo dovolj epidemioloških podatkov iz svoje regije in težko načrtujejo ustrezne ukrepe,« je še dodal.
»Zavodi bi lahko tržili le tisti del svojih kapacitet, ki niso bile izkoriščene. Toda začeli so načrtno razvijati tržno dejavnost in med seboj celo tekmovati na svojem 'trgu'. To ni bil pravi trg, saj na njem tekmujejo samo zavodi med seboj, zasebniki so bili iz tega tekmovanja izrinjeni oziroma jim sploh ni bilo omogočeno, da bi prišli nanj. Nastal je torej nekakšen 'monopolni', 'pajdaški' trg, na katerem so posamezni zavodi bolj, drugi manj načrtno razvijali tržni del dejavnosti. In to v glavnem v laboratorijih. Zlorabili so pogojno zakonsko možnost, da bi se lahko širili le, kolikor trg potrebuje. Večina zavodov je zato ob strani puščala razvoj javnega zdravja, kjer je bilo kadrov (in zaslužka) malo. V laboratorijih pa so širili zmogljivosti krepko prek potreb v posamezni regiji. In tako so pravzaprav prej ali slej 'morali' prestopiti zakonsko določene meje regije. Ker so sčasoma postajali ti laboratoriji vse preveliki, so začeli načrtno iskati delo zunaj svojih regij. Začeli so posegati neposredno v razvoj (in skrb) javnega zdravja drugih regij, čeprav je bilo to v neskladju z zakonom.«
Z zdravniško torbico na živilske preglede
»Kot primer naj navedem, da so zdravniki iz vzhodne regije hodili z zdravniško torbico izvajat živilske preglede zaposlenih v hotele na Obali in opravili preglede v eni od tamkajšnjih hotelskih sob v Portorožu. Tega verjetno ne moremo oceniti kot visoko strokovno storitev, saj so izvajali preglede v popolnoma neprimernih prostorih. Kolegi so s seboj prinesli tudi posebno torbo, kamor so spravili odvzeto blato za pregled na patogene mikroorganizme, in tako pridobili dodatno delo svojim laboratorijem. In tržili tudi zdravstvene storitve.
Svoje delo so opravljali nestrokovno in hkrati zmanjševali obseg dela regijskega zavoda v Kopru. S tem so mu seveda delali škodo, saj ni mogel v celoti izkoristiti svojih laboratorijskih in zdravstvenih kapacitet,« je nazoren Krek. Zavodi so vso energijo usmerili v pridobivanje poslov v drugih regijah, si na tem »kvazitrgu« vse bolj konkurirali in tekmovali do onemoglosti. Izgube, ki so nastajale ob osvajanju trga s prenizkimi cenami, so pokrivali s prihodki iz drugih dejavnosti in enot. Javni del, ki ga plača država, je postajal v poslovanju vse manjši in dosegel povprečje le še 15,4 odstotka, v enem od zavodov (Maribor) pa celo zgolj 6,6 odstotka. Javni del sredstev se je zmanjševal tudi zato, ker je ministrstvo vse bolj zmanjševalo delež sredstev za javno zdravstvo in pri tem seveda celo vzpodbujalo direktorje, naj programe javnega zdravja financirajo iz tržnih poslov.
»S časom so v posameznih zavodih (kot sta ZZV Novo mesto in ZZV Maribor) zelo dobro opremili laboratorije (tudi z neposrednim financiranjem ministrstva prek evropskih sredstev ali ob pomoči ministrstva, ki je jamčilo za kredite za nakup opreme) in povečali kapacitete laboratorijev daleč prek potreb lastne regije. Tudi z aktivno podporo države, ki je vedela, da se lahko trži le nezasedeni del kapacitet, pa ni nihče ukrepal, čeprav smo posamezniki na to opozarjali. Država je s podeljevanjem jamstev za kredite celo pospeševala tak razvoj.« Tako Krek navaja primer, da zavoda Maribor in Novo mesto delata analize v Luki Koper. Zato koprski zavod nima vpogleda v tveganja, ki jih prinaša dejavnost pristanišča za zdravje okoljskega prebivalstva. Čeprav mora koprski zavod ukrepati in skrbeti za zdravje prebivalstva, če pride do kriznih razmer. Hkrati pa ima koprski ZZV težave pri poslovanju sanitarno-kemičnega laboratorija, ker nima dovolj naročil. Mariborski zavod je šel v poslu celo tako daleč, da je v Kopru ustanovil svoj oddelek za deratizacijo, čeprav bi ta oddelek moral pripasti Kopru.
»Zlati« koprski prah
»Še več. Ko je ZZV Koper opozoril na škodljivi kovinski prah, ki je pred dvema letoma pokril Koper, se je pojavil ZZV Maribor, ki o tem ni obvestil koprskega zavoda, in izdelal za Luko Koper (seveda za denar) mnenje, da je prah za Koprčane neškodljiv, in popolnoma demantiral strokovno mnenje ZZV Koper in drugih strokovnjakov v Sloveniji in tujini. Kako lahko ljudje gledajo na javno zdravje, če se dva zavoda, ki sta v istem sistemu varovanja zdravja, med seboj ne moreta dogovoriti, kaj je človeku škodljivo in kaj ni? Mariborski zavod je spregledal vse te škodljivosti in pokril hrbet Luki Koper. Čeprav je onesnaževala okolje in škodila ljudem, o tem ni obveščala javnosti in je celo uporabila mariborsko analizo za svojo obrambo v občinskem svetu ...« Direktorat za javno zdravje ni reagiral, trdi Milan Krek, čeprav je bil o teh primerih obveščen.
»Je to razpad sistema? Čemu sploh še obstajamo, saj so se nekateri zavodi povsem podredili kapitalu in mu taki zavodi zelo prav pridejo, da skrijejo svoje nečednosti,« trdi Krek in doda še primer cementarne Lafarge v Zasavju. Mariborski zavod je leta in leta trdil, da so vsi okoljski podatki, ki jih je on meril, v mejah normale. »Po treh letih se je izkazalo, da ni bilo tako in da je ZZV Maribor prikazoval podatke narobe. In kaj se je zgodilo? Iz ZZV Maribor so sporočili, da je prišlo do sistematične napake, za katero so krivili eno izmed delavk, ki se je upokojila. Maribor še vedno meri onesnaženja po Sloveniji, odgovorni niso naredili nič. Maribor vodi tudi centralni monitoring pitne vode za vso Slovenijo,« navaja Krek in dodaja, da bi bilo veliko bolj logično, če bi nalogo dobil državni, nacionalni inštitut. Država za podelitev takšne koncesije mariborskemu ZZV ni objavila razpisa.
»Zavodi, namesto da bi bili neodvisne državne institucije, postajajo institucije, ki so prodane kapitalu prek tržnega dela svojih aktivnosti. Takim zavodom ni več mogoče verjeti, da bodo ohranjali zdravje, ampak so po svoje že grožnja zdravju, saj se pod znamko ZZV skriva interes kapitala, ki mu je bistven dobiček, in ne javno zdravje. S takim početjem smo si kot mreža že zdavnaj zapravili ugled. Kdo nam lahko še sploh verjame?« Zaradi konkurenčnih nastopov med zavodi in do drugih ponudnikov bi se že zdavnaj moral vključiti tudi varuh konkurence, trdi Krek.
»Zapleta se tudi pri financiranju. Država postopoma zmanjšuje delež, namenjen javnemu zdravju. Torej so si zavodi pravzaprav prisiljeni pomagati s tržnimi dejavnostmi in prelivanjem prihodkov iz tržnega poslovanja v javno zdravstvo. IVZ je leta 2011 posloval z izgubo, ker mu je nekatere tržne naloge na območju Ljubljane prevzel ZZV Celje.« Večina zavodov zaradi umetno znižanih cen s strani ZZV Maribor in ZZV Novo mesto posluje na robu svojih zmožnosti na tržnem delu in samo vprašanje časa je, kdaj se bo sistem sesul. Proti koncu leta 2012 je ZZV Maribor prevzel nadzor nad pitno vodo v Kranju in s tem odvzel pomemben delež prihodkov kranjskemu zavodu. ZZV Novo mesto je prevzel nalogo novogoriškemu zavodu na področju odpadnih voda na avtocestnem križu v Novi Gorici in s tem finančno prizadel ZZV Nova Gorica. Pri prevzetju pregleda vodovodov v regiji Koper s strani ZZV Novo mesto ne bi mogli več poslovati pozitivno.
Kakšne so posledice
Zapleta se po vsej državi. ZZV Novo mesto je vstopil v ljubljansko regijo, saj je sklenil poslovno pogodbo z vodovodom o notranjem nadzoru nad kvaliteto pitne vode. Ko izbruhne epidemija, pa je za njeno obravnavo pristojen ZZV Ljubljana, ki zdaj nima predhodnih podatkov, slabše pozna delovanje vodovoda, začeti mora postopek od začetka in največkrat izgubi veliko časa, da sploh locira izvor obolenja. Zaradi takih razmer je prišlo tudi do epidemije okužbe s pitno vodo v Loški dolini. Zunanji zavod je o nepravilnostih obveščal vodarja, ne pa tudi regijskega zavoda (ZZV Ljubljana). Zelo se je zapletlo tudi na Postojnskem med novoletnimi prazniki, ko je novomeški zavod posredoval postojnskemu vodovodu napačne podatke o (ne)oporečnosti vode in so po Krekovih besedah Postojnčani in njihovi gosti šest dni pili oporečno vodo.
Milan Krek opozarja tudi na dejstvo, kako morajo delavci zavodov jemati vzorce v gostinskih obratih in bazenih tako, da v podjetjih natančno vedo, kdaj in kam bodo prišli strokovnjaki po vzorce. Pred časom so inšpekciji prijavili primer okužene pridelave hrane, proizvajalec pa je potem s koprskim zavodom preprosto prekinil pogodbo in za preglede raje najel drugi (finančno) bolj poslušen zavod iz druge regije. Gre torej za temeljna vprašanja javnega zdravja.
Direktorat za javno zdravje v vseh teh letih ni izdelal dokumenta strategije javnega zdravja, ki bi jasno opredelil prednosti na tem področju in dolgoročno začrtal cilje, ki jih mora doseči javno zdravje. Direktorat je to področje naivno prepustil IVZ in zavodom, ki pa delajo pač tako, kot delajo, in regulator (direktorat za javno zdravje) bi to moral že davno spregledati in svetovati ministru ukrepe, ki bi sanirali anomalije v sistemu. Pa od tega ni nič. Edina korenita sprememba je sedanji zakon, je prepričan direktor koprskega ZZV.
Takšna stihijska rast zavodov ima za posledico neracionalno organizacijo dela, preveliko opreme, ki ni izkoriščena. V Sloveniji je po Krekovem mnenju prostora za največ dva sanitarno kemična in dva sanitarno mikrobiološka laboratorija. Ostali pa bodo zaradi zakonitosti trga propadli, ker vlada ne bo subvencionirala njihovega dela. Posledica bodo kadrovske težave. Neracionalni so nabava materiala, programske opreme, dragi akreditacijski postopki za laboratorije ... Premalo je primerno usposobljenih strokovnjakov za posamezno področje. Zavodi bi si želeli koordinacijo iz IVZ, vendar IVZ težko opravlja to nalogo, ker nima vpliva na zaposlitve strokovnjakov.
Strah pred spremembami
Iz analize trenutne situacije sledi, da sta reorganizacija in prestrukturiranje zavodov in mreže nujna, če hoče javno zdravje preživeti. Reorganizaciji in kriznemu menedžmentu se torej ne moremo izogniti, meni Krek in razume strah pred spremembami, ne razume pa kratkovidnosti direktorjev.
Kje so zdaj sveti zavodov, ki so dopuščali, da so se zavodi obnašali kot poslovni subjekti in pozabili na temeljno funkcijo javnega zavoda? A tudi ministrstvo ni naredilo vsega: nima še strategije javnega zdravja, na podlagi katere bi delovali sveti zavodov. Tudi razširjeni strokovni kolegij za javno zdravje je podprl reorganizacijo. Torej je stroka za takšno reorganizacijo. Slednji se upirajo predvsem tisti, ki so doslej dobro poslovali in vedo, da bodo morali poslej stopiti na realni trg. To pomeni zanje grožnjo, da izgubijo bonitete.
Sprejeta novela zakona predvideva ustanovitev dveh zavodov. V prvem bi se povezali IVZ in enote za javno zdravje ali regijske skupine za javno zdravje, ki že obstajajo v posameznih zavodih. S tem bi se dosegla večja povezanost med stroko in večja učinkovitost stroke. V drugem zavodu bi združili vso laboratorijsko dejavnost, ki je tržna, in znotraj tega bi iskali rešitve. S tem bi zaščitili tudi državno lastnino v zavodih in preprečili divje lastninjenje, ki se z gospodarskega področja seli tudi v družbene dejavnosti.
Ves ta primer uvajanja zasebnega v javno zdravstvo pa je lahko dobra šola in nam kaže, kaj bi se zgodilo, če bi podobno ravnali v javnih zdravstvenih zavodih in vanje začeli podobno stihijsko vnašati zasebno prakso, še opozarja Milan Krek.
