Štiri desetletja preobrazb opeklinskega oddelka

V Sloveniji nimamo opeklinskega centra, kakršne poznajo v razvitih državah, imamo pa oddelek za opekline, ki deluje v sklopu ljubljanskega UKC. V štirih desetletjih delovanja je ta oddelek doživel že nekaj občutnih preobrazb, se iz zaprtega tipa oddelka prelevil v odprtega, po drugi strani pa je moral zapreti vrata za paciente od drugod.

Vodja oddelka za opekline asist. dr. Albin Stritar je specialist plastične, rekonstrukcijske in estetske kirurgije ter specialist splošne kirurgije. Na podlagi dolgoletnih izkušenj ugotavlja, da je slovenski pogled na to vejo kirurgije specifičen, »bistveno drugačen kot v številnih razvitih državah, kjer je ureditev tovrstnih centrov pogojena z zelo strogimi strokovno-varnostnimi merili in kot taka primerljiva z ameriškim Pentagonom. Pri nas žal ni tako. A kljub temu delujemo na visoki strokovni ravni in ohranjamo stik z najnovejšimi dognanji, ki so na globalni ravni resnično enormna«.

V UKC Ljubljana oddelek za opekline deluje v sklopu kliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline kirurške klinike. »Temu je podrejena vsa stroka – in ta, po zaslugi vseh članov našega tima, deluje kot dobro naoljen mehanizem. Žal pa je na drugem oddelku za opekline, ki deluje v sklopu mariborskega UKC, bistveno drugače. Maribor je namreč 'odpovedal' – zaradi nevzdržnega pomanjkanja anesteziologov so tamkajšnji kirurgi dobesedno nemočni,« meni dr. Stritar, ki ga od upokojitve ločuje še sedem let.

V tem kontekstu je sogovornik pravi naslov za poglobljeno inventuro delovanja osrednjega opeklinskega oddelka na Slovenskem. Navsezadnje je zadnji še aktivni član iz ekipe asist. dr. Marka Godine, enega najboljših kirurgov pri nas in na svetu, pionirja mikrokirurške tehnike pri operativni oskrbi opeklin, ki je pred 30 leti z ženo umrl v prometni nesreči.

Prodor v svet

Sicer pa je Slovenija po zdravljenju opeklinskih ran svetovno znana tudi po zaslugi lani preminule prof. dr. Zore Janžekovič, mariborske zdravnice, ki je še kot specializantka plastične in rekonstruktivne kirurgije razvila novo kirurško tehniko zdravljenja opeklinske rane. Ta pristop je postal del redne prakse v opeklinskih centrih po vsem svetu. Ime prof. Janžekovičeve pa je, skupaj z njenimi dosežki, stalnica vsakega sodobnega kirirškega priročnika.

Fizični temelji opeklinske kirurgije so bili pri nas postavljeni z opeklinskim oddelkom v Ljubljani, ki je zaživel po zaslugi dr. Mirka Derganca in dr. Franja Zdraviča. Oddelek je takoj po ustanovitvi, leta 1966, doživel izjemno hudo preizkušnjo, zaradi nesreče angleškega letala na Brniku. V nesreči je umrlo 91 potnikov, 22 so jih pripeljali na kliniko. Umrli so trije, preživelo jih je 19; v povprečju so jih zdravili 40 dni. Slovenski kirurgi so si takrat s predanim in uspešnim delom odprli okno v svet sodobne plastične kirurgije – britanska turistična družba jih je dodatno opremila s kirurškimi instrumenti in jim omogočila nadaljnje izobraževanje v angleških bolnišnicah.

Vrata v sodobnejši svet medicine so se naši opeklinski kirurgiji odprla leta 1974, z začetkom delovanja kožne banke, pa tudi z odprtjem novega oddelka konec leta 1975, saj je ta omogočal kontaktno izolacijo bolnikov.

»Kasneje so se okoliščine spreminjale, iz različnih razlogov, a danes se vračamo k primarnemu standardu, po katerem sme biti v bolnišnični sobi en sam bolnik z opeklinami. Navsezadnje je to bistveno zaradi zaščite pred okužbami s tako imenovanimi bolnišničnimi bakterijami – z MRSA, to je proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus, ali z enterobakterijami, ki izločajo encim ESBL. Prednosti tega pristopa se kažejo v celotni logistiki opeklinskega oddelka, v večji kakovosti dela in varnosti pacientov, seveda pa tudi s prihranki,« pove asist. Stritar.

Drugačne opekline

Danes je hudih opeklin, ki zahtevajo celovito in dolgotrajno – žal ne vedno uspešno – zdravljenje, manj kot včasih. Poleg tega do njih prihaja iz drugačnih razlogov kot nekoč – pri nas ni več industrijskih opeklin, kot posledica večje varnosti v prometu je tudi manj opeklin zaradi prometnih nesreč.

»Pogostejše pa so pri starejših, ki živijo osamljeno, včasih zapuščeno ali zanemarjeno, kar je tudi razlog, da jih moramo hospitalizirati, čeprav poškodba ni vedno takšna, da bi bilo potrebno zdravljenje v bolnišnici. Žal so domovi za ostarele pri nas 'rezervirani' za tiste, ki si bivanje v njih lahko privoščijo,« opozarja sogovornik.

Pri starejših opekline nastanejo predvsem zaradi dela v domačem okolju – za štedilnikom, pri menjavi plinske bombe ali pri kurjenju, občasno pa, dodaja dr. Stritar, tudi pri poskusih samomora. »Po drugi strani otroke s sodobnimi metodami zdravljenja, med katerimi so tudi obloge z aktivnim delovanjem, ki zmanjšujejo potrebo po kirurškem zdravljenju, lahko pogosteje zdravimo ambulantno. Pri otrocih še vedno prevladujejo hude oparine, najpogosteje s čajem ali kavo.«

Na oddelku, ki so ga pred dvema letoma prenovili po zaslugi vztrajnih prizadevanj predstojnika kliničnega oddelka prof. dr. Uroša Ahčana, za zdaj še vedno skrbijo tudi za pediatrične paciente, čeprav takšno stanje po Stritarjevem mnenju ni ustrezno.

»V razvitem svetu imajo za otroke ločene oddelke ali celo pediatrične opeklinske bolnišnice. V UKC Ljubljana je našo enoto in klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo včasih ločevalo eno samo nadstropje. Zdaj sta oddelka dislocirana, zato je pravi dogovor težko najti. Tako nekatere od poškodovanih otrok zdravimo pri nas, nekatere pa na pediatrični kliniki, čeprav to ni dobra rešitev – a to zdaj očitno ni več zdravstveni, ampak politično-organizacijski problem.«

Minuli časi

Kot se spominja asist. Stritar, je bilo za izobraževanje starejših generacij opeklinskih kirurgov res izvrstno poskrbljeno, tudi zaradi svetovno poznanih prijemov in dosežkov ljubljanske šole opeklinske kirurgije: »Zato menim, da bi to edinstveno intelektualno lastnino res morali zaščititi in jo nenehno nadgrajevati. Včasih je vsak od nas, ne glede na specializacijo, eno leto delal na oddelku zaprtega tipa; do leta 1989 smo vodili tudi intenzivno terapijo opečenih bolnikov, potem ne več.«

Danes se oddelek prilagaja potrebam slovenskega prostora, toda po kirurgovem prepričanju »se mora prilagoditi tudi evropskemu prostoru, če želi še naprej upravičevati svoj renome. V tem kontekstu resnično obžalujem, da naše zmogljivosti zadoščajo le za Slovenijo, medtem ko moramo paciente od drugod zavračati – čeprav sta zaupanje v naše delo in želja po zdravljenju pri nas še vedno velika, zlasti v državah nekdanje Jugoslavije.«

Toda teh pacientov ne smejo oziroma ne morejo zdraviti zaradi nejasnosti in razdrobljenosti v zdravstvenih sistemih in zavarovalniških politikah na območju nekdanje skupne države. »Takšna rešitev pa je, vsaj po moji oceni, obžalovanja vredna nedorečenost slovenske opeklinske kirurgije – tako se namreč odrekamo tudi večji kvoti dela, ki bi bila z vidika kakovosti in varnosti dela nedvomno bolj kontinuirana od sedanje.«

Pri tem omeni le enega od primerov zavrnitve, ki se mu zdi nevzdržen: »Lansko jesen, ko je izbruhnil požar v diskoteki v Bukarešti, smo dobili prošnjo za zdravljenje dveh opečenih žrtev, toda po pojasnilu uprave je moral biti naš odgovor odklonilen.«

»Marsikatera razsežnost delovanja našega oddelka spada v poglavje tempi passati. Minulo delo, žal. Seveda pa našim pacientom zagotavljamo vse, kar znamo. In delo, ki ga opravljamo, je res vrhunsko. Tudi na raziskovalni ravni, kjer smo proučevali uporabo dermalnega oziroma kožnega matriksa – usnjice, ki se vraste v operirano opeklinsko rano brez mrtvine, nakar jo pokrijemo še z vrhnjičnimi nadomestki,« pojasnjuje kirurg.

Kožni in biosintetični nadomestki

Pri zdravljenju opeklin so na voljo tri možnosti: avtologni presadki kože, kulture avtolognih keratinocitov in homologni kožni nadomestki iz kožne banke.

Pri celoviti sanaciji poškodb, ki jih povzročijo opekline, se v zadnjem času uveljavljajo biosintetični nadomestki. Ti počasi nadomeščajo enoslojno gojeno kožo, ki jo v laboratoriju iz keratinocitov (glavnega tipa celic v povrhnjici) vzgojijo v treh tednih.

»Sčasoma se je pokazalo, da rezultati zdravljenja z enoslojno kožo niso bili tako zelo spodbudni, kot je najprej kazalo. Dokaj pogosti so bili, denimo, infekti, slabo celjenje rane ali odmrtje celic, medtem ko so biosintetični nadomestki absolutno aseptični, predvsem pa nanje ni treba čakati tri tedne, ampak so na voljo takoj,« pravi dr. Stritar.

Oddelčna ekipa izvrstno sodeluje z zavodom Slovenijatransplant. »Imamo tudi kožno banko, brez katere preprosto ne bi mogli obstajati – pa vendar smo se nekaj časa morali spopadati celo s težnjami po njeni ukinitvi. A kljub vsem tovrstnim poskusom opeklinski oddelek zagotavlja ne le celovito zdravljenje, ampak tudi rehabilitacijo, saj želimo čim bolj izničiti posledice opeklinske travme pri vsakem posamezniku, ki mu pomagamo v sklopu posameznih delovnih enot oddelka,« pove kirurg.

Poleg kirurgije oziroma multidisciplinarnih pristopov zdravljenja so to še fizioterapija, delovna terapija, respiratorna fizioterapija in hidroterapija v Hubbardovi kadi – celovita obravnava je zagotovljena v vseh fazah zdravljenja, od akutne faze do rehabilitacije in kasnejših rekonstruktivnih posegov. Sicer pa so trenutno v pripravi tudi nove strokovne smernice za obravnavo bolnikov z opeklinami, ki bodo v pomoč tako nedavno urejenim urgentnim centrom kot novi urgenci ljubljanskega UKC, »na katero pa utegnemo čakati še kar nekaj časa, saj je njena gradnja povezana z vse preveč zapleti,« dodaja sogovornik.

Ena soba na opeklinskem oddelku – ker je ta zdaj odprtega tipa, sem na intervju z dr. Albinom Stritarjem lahko prišla v nekoč strogo zaprte oddelčne prostore – je vedno pripravljena za prihod novega pacienta, pri čemer bi bilo, seveda, najbolje, da bi bila vedno le »v pripravljenosti«, nikoli zasedena.

Žal ni tako. Dela je veliko, tako v UKC Ljubljana kot v našem kadrovsko podhranjenem zdravstvu nasploh. Glede UKC pa sogovornik vendarle opozori na problem, ki bi ga po njegovem mnenju veljalo odpraviti: »To je monopolnost. Tega si v našem prostoru ne bi smeli več dovoliti, saj navsezadnje vsi dobro vemo, da je glavni izziv konkurenčnost, tudi v primerjavi z drugimi evropskimi medicinskimi centri. Konkurenčnost je tista, ki rodi še boljše rezultate – teh pa bi si morali želeti vsi.«