Več kot milijon smrti, ki bi jih lahko preprečili

Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije se je v zadnjih dveh letih prvič v zgodovini zgodilo, da je število smrti zaradi virusnih hepatitisov preseglo število smrti zaradi hiva oziroma aidsa. Leta 2015 je od 325 milijonov okuženih za posledicami hepatitisov B in C v svetu umrlo kar 1,34 milijona ljudi. Podatek je grozljiv predvsem zato, ker bi lahko 95 odstotkov okužb z virusom hepatitisa B preprečili s cepljenjem, prav tolikšen delež okuženih z virusom hepatitisa C pa pozdravili z učinkovitimi zdravili, ki so na voljo.

Hepatitis B namreč že od leta 1982 lahko uspešno preprečujemo z učinkovitim in varnim cepljenjem, hepatitis C pa je prva kronična virusna bolezen v zgodovini medicine, ki je ozdravljiva. K smrtnim primerom prispevata tudi okužbi z virusoma hepatitisa A in E, katerih značilnosti so se v zadnjih letih precej spremenile. Zato ni presenetljivo, da je lani Svetovna zdravstvena organizacija sprejela prvo globalno strategijo o obvladovanju virusnih hepatitisov s ciljem, da do leta 2030 v svetu izkoreninimo virusni hepatitis kot javnozdravstveno grožnjo.

Prelomnica v zgodovini medicine

Med petimi vrstami virusnega hepatitisa, ki se razlikujejo po načinu prenosa okužbe (s krvjo, s spolnim stikom, z matere na otroka ali fekalno-oralno) in prehodu v kronično okužbo (hepatitisa B in C), si je zaradi uspešnega zdravljenja, ki je na voljo od leta 2014, hepatitis C pridobil posebno mesto. To je prelomnica v zgodovini medicine, saj je z novimi, na virus neposredno delujočimi zdravili hepatitis C postal prva kronična virusna bolezen, ki je ozdravljiva pri skoraj vseh zdravljenih.

Po zadnjih ocenah Svetovne zdravstvene organizacije je na svetu 71 milijonov ljudi okuženih z virusom hepatitisa C, vsako leto pa zaradi odpovedi delovanja jeter in raka na jetrih umre skoraj 400.000 bolnikov. Le petina okuženih (14 milijonov) se namreč zaveda okužbe, zgolj 7,6 odstotka (5,4 milijona) pa jih je bilo doslej zdravljenih, leta 2015 polovica, to je 550.000 bolnikov, že z najnovejšimi zdravili. Še vedno se vsako leto v Evropi na novo okuži med 30 in 40 tisoč ljudi, večinoma mladih.

Problem je, ker se velika večina okužbe vrsto let sploh ne zaveda, saj poteka brez bolezenskih znakov. Pri 80 odstotkih okuženih se razvije kronično vnetje jeter (hepatitis), ki po več desetletjih brez zdravljenja lahko privede do ciroze. Zaradi te vsako leto umre najmanj 5 odstotkov obolelih. Z okužbo je dokazano povezan tudi primarni rak na jetrih, ki je danes v svetu šesta najpogostejša rakava bolezen in tretja s smrtnim izhodom. Žal preventivnega cepiva ni na voljo, okužbo pa lahko preprečimo samo z izogibanjem tveganemu vedenju.

Le desetina ve, da je okužena

Z virusom hepatitisa B je po ocenah okuženih 257 milijonov ljudi, vsako leto pa jih zaradi odpovedi delovanja jeter ali raka na jetrih umre kar 890.000. Zaradi dolgotrajno prikritega poteka okužbe zgolj 9 odstotkov okuženih (22 milijonov) ve za svojo diagnozo, le 8 odstotkov teh pa je zdravljenih (1,7 milijona).

Čeprav je že od leta 1982 na voljo varno in učinkovito cepivo proti hepatitisu B in je to vključeno v nacionalne programe cepljenja otrok v 194 državah, je v svetu popolno cepljenje leta 2015 prejelo le 84 odstotkov otrok. V razvitem svetu se necepljeni z virusom hepatitisa B okužijo predvsem pri nezaščitenih spolnih odnosih ali z nesterilnim priborom, s katerim posegajo v telo (injiciranje ali njuhanje drog, neprofesionalno izvedena tetovaža in pirsing, souporaba osebnega pribora). Tudi kronični hepatitis B lahko dokaj uspešno obvladujemo s protivirusnimi zdravili, žal pa za zdaj ni ozdravljiv.

Za virus hepatitisa A, ki se prenaša po fekalno-oralni poti, je bilo dolgo znano, da ga k nam večinoma prinašajo potniki iz endemičnih območij Jugovzhodne Azije, Indije, Afrike in Srednje Amerike. Zadnja leta pa se tudi v razvitih evropskih državah pojavljajo izbruhi hepatitisa A, povezani z določenimi prehranskimi izdelki, prav tako je v nekaterih evropskih velemestih zaznati epidemične izbruhe hepatitisa A med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi. Ustrezni higieni in sanitaciji, ki smo ju dolgo navajali kot ključni pri preprečevanju okužbe z virusom hepatitisa A, je nujno dodati še preventivno cepljenje proti hepatitisu A, a ne le za potnike v endemična območja, temveč tudi v nekatere evropske države, ter za osebe z določenim tveganim spolnim vedenjem. Poleg tega je zelo oživelo poekspozicijsko cepljenje oseb, ki so bile v stiku z okuženimi.

Celo hepatitis E se je »prebudil« in ni več le »trivialna« okužba endemičnih območij Jugovzhodne Azije, Indije, Afrike in Srednje Amerike. V razvitih državah, predvsem nekaterih evropskih, najnovejše raziskave potrjujejo obstoj avtohtonega hepatitisa E, saj so živali (svinje, govedo, drobnica, srnjad, divji prašiči, zajci) rezervoar okužbe, kar tako pridobljeni hepatitis E uvršča med zoonoze. Človek se namreč dokazano lahko okuži z uživanjem toplotno neobdelanega mesa in mesnih izdelkov okuženih svinj ter nekaterih divjih živali. Dokazali so tudi prenos HEV s transfuzijo okužene krvi. »Evropski« hepatitis E se lahko izraža z neobičajnimi bolezenskimi znaki, celo z ohromelostjo živčevja. Zelo nevaren pa je lahko za osebe z motenim imunskim odzivom.

Globalna strategija za zmago nad virusnim hepatitisom

Glede na vse povedano je Svetovna zdravstvena organizacija na redni skupščini maja lani sprejela prvo strategijo globalnega obvladovanja virusnega hepatitisa, katere ključni cilj je do leta 2030 izkoreniniti virusni hepatitis do te stopnje, da ne bo več pomenil grožnje za javno zdravje. Cilj strategije je, da do tega leta za 90 odstotkov zmanjšamo število na novo okuženih in za 65 odstotkov število smrti zaradi virusnih hepatitisov.

Ob tem so bile objavljene globalne smernice celostne obravnave okužbe z virusom hepatitisa C, katerih uradni ocenjevalci smo bili tudi v Sloveniji. Bistvo smernic je, da danes okužbo z virusi hepatitisa lahko učinkovito preprečimo, bodisi s cepljenjem bodisi s tem, da se ne izpostavljamo tveganjem za okužbo. Če pa je za to že prepozno, je danes hepatitis C z najnovejšimi zdravili ozdravljiva, hepatitis B pa obvladljiva bolezen, če le vemo, da smo okuženi, in pravočasno poiščemo ustrezno zdravniško pomoč.

Slovenija druga v EU po obvladovanju hepatitisa

V nasprotju z mnogimi, tudi nam bližnjimi državami imamo v Sloveniji na srečo vse možnosti, da bolnikom z virusnim hepatitisom zagotovimo kar najboljšo zdravstveno oskrbo, nad katero usklajeno bedi nacionalna interdisciplinarna skupina ekspertov. Letos praznujemo dvajseto obletnico uvedbe nacionalne strategije celostnega obvladovanja hepatitisa C. Gledano zgodovinsko smo že od devetdesetih let imeli na voljo vsa priporočena zdravila za zdravljenje hepatitisa C in jih tudi s pridom uporabljali. S kombinacijo pegiliranega interferona alfa in ribavirina smo v petnajstih letih pozdravili kar 80 odstotkov zdravljenih, kar je skoraj 30 odstotkov več, kot navajajo registracijske študije. Od leta 2014 pa imamo na voljo najnovejša, na virus neposredno delujoča zdravila, s katerimi smo pozdravili kar 98,5 odstotka tistih, ki so zdravljenje končali.

Da smo na pravi poti, je potrdila tudi ugledna evropska analitična hiša Health Consumer Power House, ki je Slovenijo uvrstila na drugo mesto med državami EU po kakovosti obvladovanja virusnih hepatitisov. Predvsem slovenski model zdravljenja hepatitisa C v Evropi velja za primer dobre klinične prakse, saj je statistična projekcija pokazala, da bi s stopnjevanjem števila novoodkritih okuženih in njihovega zdravljenja z najnovejšimi zdravili lahko do leta 2030 za 90 odstotkov zmanjšali prevalenco okuženih in skoraj izničili število bolnikov z življenje ogrožajočimi zapleti bolezni – cilj, ki že nakazuje izkoreninjenje hepatitisa C. Žal pa ne moremo pomagati tistim, ki svoje okužbe še niso prepoznali in tako ne poiščejo pravočasno pomoči pri ustreznem specialistu. Zato je prednostni cilj na poti k eliminaciji hepatitisa C v Sloveniji: odkriti vse okužene.

Glede virusa hepatitisa B, s katerim je najverjetneje okuženega manj kot odstotek prebivalstva, smo v pravkar končani raziskavi klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja ter inštituta za mikrobiologijo in imunologijo prvič v Sloveniji prikazali izjemno učinkovitost nacionalnega programa cepljenja otrok proti hepatitisu B pred vstopom v devetletko, ki se izvaja po letu 1997, ter presejalnega testiranja nosečnic glede okužbe z virusom hepatitisa B in ustreznega ukrepanja pri novorojencih, ki se izvaja od leta 1994. Zadnji okužen slovenski otrok se je rodil leta 1996, letos pa nismo zaznali nobenega z virusom hepatitisa B kronično okuženega otroka, rojenega v Sloveniji.

Žal pa je utemeljena bojazen, da se bo ta s trudom in gotovostjo tlakovana pot proti izkoreninjenju hepatitisa B v Sloveniji porušila, saj se delež cepljenih otrok iz leta v leto znižuje – leta 2008/09 je bila precepljenost 97-odstotna, leta 2015/16 le še 87,8-odstotna. Svetovna zdravstvena organizacija poudarja, da je cepivo učinkovito pri več kot 95 odstotkih cepljenih in zelo varno, saj je bila doslej dana že več kot milijarda odmerkov po vsem svetu, več kot 200.000 cepljenih pa so v kliničnih raziskavah opazovali glede morebitnih stranskih učinkov cepiva.

Živimo v času, ko so virusni hepatitisi in medicinska stroka pred nas razgrnili svoj pravi potencial. Slovenija ima zelo dobro izhodišče in praktične možnosti, da jih obvlada in ena prvih uresniči cilje Svetovne zdravstvene organizacije. Zatorej: ozaveščajmo, preprečujmo, testirajmo, zdravimo!