Dovolj je podcenjevanja pacientov
»Verjamem, da najboljšo zdravstveno oskrbo in najboljšo izobrazbo nudi raznoliko, pravično in vključujoče okolje. Na Univerzi Minnesota delamo za doseganje tega cilja!«
Dr. Mojca Remškar, dr. med., redna profesorica, direktorica programa specializacij, predstojnica katedre za anesteziologijo, direktorica simulacijskega laboratorija, strokovna direktorica Vzhodnega medicinskega kampusa, vse na Medicinski fakulteti v Minneapolisu
Ali imamo pri nas tako okolje? Prim. Janez Remškar po dolgoletnih izkušnjah v zdravstvu ugotavlja: »Pri nas takega okolja na žalost ni in ga ne gradimo. Politika se praviloma vtika v vse pore dela stroke in v upravljanje. Pri tem v našem javnem sistemu ni govora o meritokraciji.«
Menimo, da je odgovornost za stanje v zdravstvu na politiki(h), dobaviteljih, povezanih tako s politiko kot s stroko, sindikatih in na sami stroki, za katero se skrijejo interesi posameznikov in skupin. Vsi omenjeni niso sposobni doseči soglasja in s tem poskrbeti za dobro delovanje zdravstva. Skrb za paciente imajo samo na jeziku.
Obljub politikov pred vsakimi volitvami za ureditev zdravstva je veliko, rešitev do zdaj ni bilo.
Po volitvah oblast vsakokrat izgublja čas z analizami, nadaljuje pripravljanje strategij, kako se lotiti urejanja zdravstva, akcijskih načrtov, kdaj in v kakšnem zaporedju bomo reševali posamezne, nakopičene težave. Vedno znova deluje, kot da pred njihovim mandatom ni bilo narejenega nič. Vse, kar pripravijo predhodniki, se pospravi v predal. Ukrepa se praviloma le z manjšimi »popravki«. Vmeša se ideologija in s tem se vsakič vse ustavi. Obljube so pozabljene, tudi tista, da bo specialist dosegljiv v 30 dneh. Takšne in podobne obljube so norčevanje, podcenjevanje ljudi, ker se ponavljajo. In mediji, ki se imajo za četrto vejo oblasti, so tiho oziroma ne izdajo računa zavajajočim obljubam politikov.
Dovolj je podcenjevanja pacientov! Slovenke in Slovenci, državljanke in državljani Slovenije, zakaj ne postanemo glasni? Zakaj politikom in vsem vpletenim v delovanje zdravstva glasno ne rečemo: Dovolj vas imamo! Zakaj smo tako pasivni ob eni najbolj žgočih notranjepolitičnih tem, ki zadeva nas vse? Ali nam lastno zdravje res tako malo pomeni?
Glede potrebne glasnosti opozarjamo, da povprečno informirana državljanka in državljan ne vesta, kje in kaj so pravi vzroki in kdo je najbolj odgovoren za stanje v zdravstvu. Da prave informacije o tem med ljudmi ni, so odgovorni javni mediji, ki bi morali biti jasni in nepristranski do vseh vpletenih. Ni dovolj, da poročajo le o alarmantnih dogodkih v zdravstvu, politiki. Prav je, da poročajo o uspehih. A poročati bi morali tudi o manipulacijah politike, recimo s »stalnim, ponavljajočim se reševanjem korupcije« brez učinka in z lažnimi obljubami, ter jim nenehno postavljati pred oči dejstva. Prav tako bi morali stroko ves čas opozarjati na to, da pravih podatkov o kakovosti in varnosti v zdravstvu pri nas ni.
In kako je z reformo? Za mandatarja in vlado je bilo do zdaj najbolje, da niso naredili nič bistvenega. Resna reforma, ureditev financiranja (ne financiranja kapacitet, temveč opravljenega dela), organizacije (konec razdrobljenosti dejavnosti), vodenja in odgovornosti (pooblastila in odgovornost menedžmentu in svetom zavodov) bi pomenile ugoden premik za paciente. Sočasno to pomeni takojšen hud konflikt zdravstvene politike z delodajalci (povečane finančne obremenitve vsaj glede profesionalnih bolezni, da zvišane prispevne stopnje niti ne omenjamo). Nič manjši ne bi bil konflikt, ki bi nastal s pacienti (zmanjšanje pravic iz obvezne košarice pravic) in z izvajalci (ureditev vodenja – pooblastila, odgovornosti, kakovosti). Ne nazadnje tudi z lokalnimi politiki. Tem ni mar za kakovost in varnost. Lokalne politike zanimajo le delovna mesta in to, da imajo »svojo« bolnišnico v bližini. Za mrežo na sekundarni ravni je vendarle odgovorna le država (če deluje). Lokalna skupnost pri tem, prav zaradi varnosti in kakovosti storitev (varnost je v tesni povezavi s številom posegov, ki jih opravi zdravnik), ne more in ne sme imeti besede.
Sprašujemo se, ali poznamo vzroke za težave, ki jih je navedla ministrica. Ali vemo, zakaj primanjkuje družinskih zdravnikov? Ali vemo, zakaj ni zanimanja za delo družinskega zdravnika? Kaj so pravi vzroki za nedopustne čakalne dobe? Ali vemo, kako strokovno odlično, učinkovito in varno dela zdravnik, bolnišnični oddelek? Ali vemo, zakaj imamo v košarici pravic vključene storitve, ki niso in v današnjem času niti ne morejo biti vse pokrite z razpoložljivim denarjem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ)?
Prepričani smo, da laiki v Sloveniji ne poznajo odgovorov na ta vprašanja. Vsak izmed nas ima svojo predstavo. Odvisno, kaj in komu verjame. To je povezano tudi s političnim prepričanjem in informacijami, ki jih dobi iz medijev.
V zdravstvu nam eno »resnico« prodaja politika, drugo stroka. Tudi dobavitelji in sindikati kot člani skupščine ZZZS sodelujejo v »tekmi« za svoje, ne bolnikove koristi. Resnico, da zdravstvo ne deluje, kot bi moralo, občutijo pacienti. Razumljivo je, da so interesi različni. Ni pa razumljivo, da tem interesom nismo sposobni pogledati v oči in si priznati, kako vplivajo na interese pacientov.
Predsednica države je na proslavi ob prazniku reformacije v Lendavi 30. oktobra letos izrekla pomemben stavek: »Samo dobro informirani in razmišljujoči državljani smo tisti, ki lahko tvorno odločamo o demokratičnih procesih in poskrbimo, da politika ne prestopi meja dopustnega.« Drži!
Nova ministrica je v težkem položaju in ji ne zavidamo. Ne preostane ji nič drugega kot to, da se bo potrudila, kolikor se bo mogla, kakor je izjavila, in sicer na štirih področjih: pri čakalnih dobah, kakovosti, neopredeljenih bolnikih in ureditvi košarice pravic. Želimo si, zaradi pacientov, da bi ji uspelo.
Reforme ne bo, pravi. Žal se bomo nakopičenih problemov spet lotili po delih. Kljub razumljivi dobronamernosti ministrice se postavlja vprašanje, ali bo način reševanja, ki ga je navedla, dal rezultate. Glede na povezanost sistema zdravstva nam brez sprememb financiranja, zavarovanj in upravljanja zdravstva ne bo uspelo. Ob izkušnjah z delnimi popravki zakonodaje nismo optimisti. Še bolj skeptični do takega reševanja problemov v zdravstvu smo, če vemo, da so, recimo, Nizozemci zaradi dogovorov z vsemi udeleženimi v zdravstvu, seveda na podlagi podatkov, za reformo potrebovali 20 let.
V nadaljevanju želimo na kratko pokazati, kje so pravi problemi.
Čakalne dobe
Pri čakalnih vrstah ni edini problem neurejenost čakalnih seznamov. Te čistimo že nekaj let, a rezultatov ni.
Pacienti so nedisciplinirani, naročajo se v več ustanovah in po opravljeni preiskavi v eni od njih v drugih ne odpovedo že naročene preiskave. Tudi pošiljanje podatkov izvajalcev na NIJZ ni popolno. Zakaj tega ne rešimo z ustreznim informacijskim sistemom? Zelo pomemben del, ki prav tako vpliva na čakalne dobe, je napotovanje na preiskave, včasih tudi nepotrebno. To so izkušnje prim. Remškarja pri vodenju regijske bolnišnice in pri delu nadzornega zdravnika na ZZZS. Vzroka sta predvsem dva: strah in negotovost. Strah pred možno človeško napako, saj nihče ni nezmotljiv. K strahu prispeva naša kazenska zakonodaja, ki človeško napako obravnava kot kaznivo dejanje. Tega v svetu, razen v primerih malomarnosti, ni. Zdravnik ima danes opraviti tudi z agresivnimi pacienti, ki marsikaj zahtevajo in celo grozijo. Po drugi strani je ob napotovanju lahko prisotna tudi negotovost, ob pomanjkanju izkušenj in nepoznavanju predhodnega stanja pacienta. V teh primerih imamo opraviti z defenzivno medicino, s pomanjkanjem sposobnosti komunikacije s pacienti in prepričljivosti. Vzroke za to mora poiskati stroka in odkrito spregovoriti o tem. V pomoč naj omenimo, da imajo Nizozemci za 86 težav (simptomov) pri bolnikih jasno napisano, kaj mora družinski zdravnik narediti, preden pošlje pacienta k specialistu. To je tudi natančno finančno opredeljeno. Pri nas tega ni.
Omenimo naj še pogosto prisotno podcenjevanje dela družinskega zdravnika. To se je začelo že v času Jugoslavije. Ni skrivnost, da se je v preteklosti velik del študentk in študentov medicine po študiju odločal za takojšnjo specializacijo in le manjši del je ostal v tako imenovani splošni medicini. Za to vse do leta 2000 niti ni bilo specializacije. Zdaj je v očeh mnogih občanov družinski zdravnik tisti, ki napiše recept, da napotnico za specialista in predpiše bolniško. To je podcenjevanje dela zdravnika družinske medicine. Res pa je, da nas včasih niti ne zanima, kdo je dober diagnostik. Poleg tega si dovolimo pripombo, da zdravnik s prijaznostjo do pacienta lahko prikrije pomanjkanje znanja. V resnici je družinski zdravnik tisti, ki nas najbolje pozna (ali bi nas moral) in skrbi (bi moral skrbeti) za našo celostno zdravstveno obravnavo. Je tudi odgovoren, v primeru nejasnosti, za pravočasno napotitev na sekundarno raven. Njegova vloga je izjemno pomembna. Ali se tega zavedamo in družinskim zdravnikom to tudi priznavamo? Mislimo, da ne. To se dogaja tudi znotraj ceha. Zakaj? Poveličuje se specialiste. Ali smo pomislili, kaj bi delal srčni kirurg ali ginekolog pri težkem astmatiku z motnjami srčnega ritma? Poleg tega smo ustvarili nemogoče razmere za delo v družinski medicini, delo kot po tekočem traku, s premalo časa za posameznega pacienta. Poklicno napredovanje je slabo, preveč je administriranja in družinski zdravnik v zdravstvenem domu ne odloča o organizaciji lastnega dela. Za spremenjen odnos do njega potrebujemo čas in za to si je treba začeti prizadevati takoj. Morda le še to. Ali se morda še spomnimo odobravanja javnosti, ko je pred leti, še v Jugoslaviji, padla odločitev, ob že tedaj prisotnem pomanjkanju splošnih zdravnikov, da morajo mladi zdravniki takoj po končani fakulteti za dve leti delati samostojno nekje na deželi? Katastrofalna neodgovornost tedanje zdravstvene politike in javnost, ki ni poznala dela zdravnika in je to odobravala. Mladim, neizkušenim zdravnicam in zdravnikom smo nalagali preveliko odgovornost, zato so doživljali stres, pacienti pa so bili zaradi tega v nevarnosti.
Področje kakovosti in varnosti
Na področju kakovosti in varnosti za paciente smo naredili malo. V primerjavi z razvitimi državami še vedno stopicamo na mestu. Tudi akreditacije še niso zagotovilo za varnost in kakovost. Pri nas je to predvsem dober posel za ponudnike storitev. To lahko podkrepimo z zadnjimi dogodki v nekaterih bolnišnicah.
Novembra 2022 je bil končan projekt Kakovost in varnost 2022–2031, ki ga je financirala EU, s sodelovanjem družbe AARC iz Katalonije, generalnega direktorata EK za podporo strukturnim spremembam in naših strokovnjakov. Projekt (Španski predlog) je bil potrjen, EK ga je ocenila pozitivno, nato je bil izročen naročniku MZ in ta ga je potrdil. Dokument je obležal v predalu na MZ. V nadaljevanju ga je MZ poslal v javno obravnavo, v tej pa je bil upoštevan le del rešitev iz tako imenovanega Španskega predloga. Izpustili so vse bistvene probleme na področju kakovosti in varnosti za paciente, kot so skrivanje napak (vzrok kazenska zakonodaja), pripisovanje napak komplikacijam in samemu postopku, defenzivna medicina in premeščanje težkih (dragih) bolnikov na višjo raven. Tak dokument je bil predstavljen konec aprila na Brdu predstavnikom EU in OECD. Da gre za zavajanje javnosti, je razvidno iz smešne ocene – ob pomanjkanju družinskih zdravnikov – predstavnika OECD, ki je izjavil: »Močna oskrba na primarni ravni je zaklad Slovenije« (po zapisu v Delu 4. 5. 2023). Kaj pa so na vse to rekli v strateškem svetu? Zasledil nisem ničesar. Za nameček je iz naslova Zakona o kakovosti in varnosti v zdravstvu črtana »varnost«.
Nujno preoblikovanje košarice
Kaj si želimo Slovenke in Slovenci? Želimo si, celo zahtevamo, dostop do vseh zdravstvenih storitev, tudi tistih, ki za zdravje posameznika niso nujno potrebne in so plačljive na podlagi OZZ. Marsičesa od tega ne dobimo, mnogi dolgo trpijo, preden pridejo do pomoči, nekateri so umrli v čakalnih vrstah. Ali si želimo takega nadaljevanja? Tako velike košarice pravic, krite iz javnega zavarovanja, danes ne zmore nobena država. Ne gre le za stroške storitev, ki jih zmore stroka, ampak tudi za zmogljivosti in stroške, ki jih danes, ob razvoju medicine in staranju, ne zmore nobena država. Povsod imajo določeno skupino storitev, ki jih javni sistem ne vključuje oziroma zagotavlja iz javnega denarja. Države pri tem ravnajo različno. Tudi pri nas se bomo morali odločiti, kaj lahko krijemo iz OZZ in česa ne oziroma kako bomo to uredili z že predlaganim dodatnim obveznim pogodbenim zavarovanjem. To bi bilo zavarovanje za pravice zunaj OZZ. Financirano bi moralo biti iz zasebnih sredstev, v skladu z direktivo EU o neživljenjskih zavarovanjih in usklajeno z državno regulativo, ob jasni razmejitvi med socialnim in pogodbenim zavarovanjem. Obvezno bi moralo biti za vse prebivalce RS. Izjema bi morali biti otroci, šolarji, socialno ogroženi, za katere bi moral zavarovanje zagotavljati proračun. Vsekakor potrebujemo dodatni denar, ob obvezni ureditvi financiranja zdravstvenih storitev in organizacije, odgovornosti v zdravstvu. Drugače ne bo šlo. Morda ni odveč omeniti, da v večini držav stroške zaradi bolezni, povezanih z delom (poklicnih bolezni), krijejo delodajalci.
Problem neopredeljenih
Ob pomanjkanju družinskih zdravnikov je problem velik in nerešljiv na kratek rok. Ob zavedanju in razumevanju težav udeleženih, podatkov o obremenitvah ter skrbi in nemoči pacientov morata politika in stroka najti rešitev. To bo tek na dolge proge. Težave niso rešljive – kot se dogaja zdaj – s prenašanjem dela v urgentno službo. Za krajše obdobje je treba najti rešitve, morda z nagrajevanjem, s širjenjem kompetenc na diplomirane medicinske sestre, urejenim enotnim informacijskim sistemom, ki bo omogočal pregled nad obremenitvami, financami in strokovnim delom. Prim. Remškar ni prepričan, da si slednjega želijo zdravniki, kajti to bi omogočilo primerjave med njimi. Ob egalitarnosti, ki jo podpira kolektivna pogodba, kjer napreduješ le na temelju senioritete in ne na temelju dobrega dela, o tem dvomimo. Pa vendarle bo tudi to potrebno. Ob razmerju med vpisanimi študenti in študentkami medicine, te so v veliki večini, je treba razmisliti o drugačnem načinu sprejema na Medicinsko fakulteto. Zaradi razmerja med zdravnicami in zdravniki v osnovnem zdravstvu bo nujno povečati tudi število zaposlenih zdravnic ali zdravnikov.
Še enkrat. Za vse navedeno potrebujemo najprej podatke, nato sodelovanje in čas.
Vse, kar je zapisano, je namenjeno informiranju javnosti ter morda v pomoč in razmislek ministrici.
***
prim. Janez Remškar, dr. med.
dr. Tomaž Schara, dipl. ing. mat.
Miro Germ, dipl. ing. mat.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.
