Osamosvojitev slovenskega zdravstvenega sistema
V tem prispevku za strokovno razpravo o problemih in tudi rešitvah slovenskega zdravstvenega sistema bomo na zdravstvo pogledali sistemsko, in sicer na njegove robne pogoje, ki določajo ravnanje akterjev znotraj njega. Kot enega od korakov pri poslovnem načrtovanju bomo razdelili diagnozo v skupino kritičnih izzivov zdravstvenega sistema in zdravljenje v skupino ključnih dejavnikov uspešnosti zdravstvenega sistema, potrebnih za njegovo izboljšanje.
Omejena javna poraba, zastarelost
S pristopom v EU smo se zavezali k omejeni javni porabi, zato je torej mogoča le prerazporeditev denarja med posameznimi področji in v okviru teh. Čezmerno povečanje davkov podjetjem zmanjša njihovo konkurenčnost in njihov zaslužek, zato je v javnem sektorju manj priliva. Od maastrichtskih kriterijev je bilo sprejetih veliko uredb in dogovorov na ravni EU, ki ta pravila določajo precej bolj podrobno in omejevalno. Zapisani so tudi v slovenski ustavi.
Zdravstveni sistem se od ustanovitve države ni bistveno spremenil. Temelji na zastareli zakonodaji na tem področju, na več desetletij starem osnovnem zakonu o zdravstveni dejavnosti. Medtem ko se je gospodarstvo z vstopom v EU prilagodilo tržnim zakonitostim, so vzorci vedenja, organiziranost in upravljanje zdravstvenega sistema ostali takšni, kakršni so bili v preteklem družbenem redu. Zdravstvo zaradi slabe organizacije, lokacijske in strokovne razdrobljenosti, razvoja medicine, staranja in zahtevnosti populacije potrebuje vse več denarja.
Upravljavska funkcija zdravstvenega sistema ni razvita. Pri približevanju EU ni bilo treba uskladiti naše zakonodaje z zakonodajo EU, saj ta nima enotne formalnopravno ureditve, kakršno imajo druga področja. Ministrstvo je hkrati regulator in upravljavec sistema v nasprotju z gospodarstvom, v katerem sta morali biti ti vlogi ločeni. Poslovne funkcije, kadrovsko in finančno področje, nabava ter informacijska tehnologija so nerazviti in razdrobljeni, pomanjkanje kadra je veliko. Sistem je brez enotne, v mrežo povezane poslovno-bolnišnične informacijske rešitve. Odgovornost in pooblastila nadzornikov ter upravljavcev niso jasno določeni.
Zdravstveni sistem je namenjen potrebam pacienta ob upoštevanju omejenih virov države in davčne obremenitve gospodarstva.
Prav tako ni jasen pogodbeni odnos med zavarovanci in zdravstveno zavarovalnico z njenimi izvajalci. Zavarovanci nimamo pogodbe z zdravstveno zavarovalnico, torej ne vemo, kaj nam pripada za redno mesečno plačilo glede kakovosti, varnosti in odzivnega časa za zdravstveno storitev. Ne moremo izbrati sebi ustreznih zavarovanj. Izvajalcem v primeru nižjih prilivov v blagajno (zmanjšanje zaposlenosti) zavarovalnica zniža cene zdravstvenih storitev. Kdo je v tem primeru odgovoren za finančni primanjkljaj v bolnišnicah? Včasih se izgube bolnišnic za nazaj plačajo iz proračunskih rezerv, vendar ne redno. Bolnišnica s tem denarjem pokrije zaostanke plačil dobaviteljem. Zavarovalnica se z izvajalci zdravstvenih storitev ne pogaja na podlagi podatkov o kakovosti, varnosti in učinkovitosti ter jih tudi ne nadzira. Tako zavarovanec nima možnosti, da prosto izbira izvajalca na podlagi teh zelo pomembnih podatkov zanj. Torej, zdravstvenega sistema ni mogoče izboljšati brez radikalnega posega v zavarovalništvo.
V EU obstajajo tudi priporočila za zdravstvo, čeprav ni enotne pravne ureditve. Vsak zdravnik specialist z ustrezno licenco in ustreznimi pogoji dela lahko s plačnikom sklene pogodbo o izvajanju programa na primarni ravni, in sicer to velja pod enakimi pogoji za vse izvajalce. Sistemsko urejenih priporočil za varnost in kakovost zdravstvenih storitev ni.
Okolje oziroma robni pogoji
Ti določajo pravila ravnanja znotraj sistema, to je izvajalcev in tudi zavarovancev.
Kritični izzivi
Temelj zdravstvenega sistema – formalnopravne rešitve – so zastarele. Osnovni zakon o zdravstveni dejavnosti ni posodobljen, ampak je že več desetletij v uporabi začasna ureditev zavodov. Prav tako zdravstveni sistem nima ustrezne strukture nadzora ter možnosti upravljanja in profesionalne izbire tega kadra. Nejasne so vloge in odgovornosti organov, pomembnih za delovanje sistema, ministrstva, svetov zavodov, sindikatov, zdravstvenih zbornic (posebno glede soglasij, članstva v nadzornih organih in tako dalje). Poslovne funkcije niso razvite in sistem nima informacijskega temelja.
V nadzornem organu plačnika storitev, skupščini Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), so predstavniki dobaviteljev. To pomeni konflikt interesov, sindikatov, kar ni običajno za nadzorne organe z nalogo nadziranja poslovanja zavoda in uresničevanja njegovega poslanstva. Pomanjkljiv je tako nadzor kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev kot tudi gospodarnost porabe finančnih virov, nabave ter izkoriščenost opreme in materiala. Sodobne poslovne informacijske rešitve, ki bi omogočala dostop do ustreznih podatkov za ukrepanje v realnem času, nimamo. ZZZS zakupuje kapacitete izvajalcev, kar predstavlja centralno plansko gospodarjenje, opravljenih storitev pa ne plačuje. Rezultati takega načina načrtovanja so v ekonomiji že dolgo znani: pomanjkanje in čakalne vrste, ustvarjanje rent in korupcija, birokratizacija in obsesivni nadzor, iskanje načinov za delo zunaj sistema, neučinkovita alokacija virov in nedenarna ekonomija.
Nagrajevanje zaposlenih po »seniornosti« z različnimi dodatki – ne pa meritorno po storitvah (njihovi kakovosti, številčnosti, učinkovitosti) – je primerno za hierarhične organizacije. Posledica kazenske odgovornosti zdravnikov je defenzivna medicina, ki vpliva na čakalne dobe in povečevanje stroškov.
Ključni dejavniki
Predlagamo, da formalno obliko zavoda zamenja druga oblika, uveljavljena v nam primerljivih državah EU, ki omogoča tudi javno-zasebno partnerstvo ob upoštevanju javnega interesa, kot je običajno za druge javne storitve. Nujna je tudi sprememba zakonodaje za ločitev regulativne in upravljavske vloge: ministrstvo za zdravje naj postane regulator in nadzornik izvajanja, upravljanje pa naj prevzamejo izvajalci po principu subsidiarnosti.
ZZZS se mora preoblikovati. Uvesti je treba pravo dodatno zavarovanje za različne potrebe zavarovancev, saj je očitna potreba po iskanju novih ali vsaj drugačnih virov za nemoteno delovanje sistema. Solidarnost, odgovornost in obveznost posameznih deležnikov v sistemu je treba na novo definirati. Ponudniki vseh zdravstvenih storitev morajo biti v enakopravnem položaju. Izvajalec je lahko vsakdo, ki je ustrezno kvalificiran oziroma ima licenco ali ustrezno akreditacijo ter lahko zagotavlja obseg storitev za varnost pacientov in je za to tudi ustrezno opremljen.
Problem je, da v državah EU upada zanimanje za medicino (obremenitve, stres, grožnje), zato bi bilo treba poleg znanja pri vpisu na medicinsko fakulteto upoštevati tudi osebnostne lastnosti ter posodobiti in diferencirati proces izobraževanja.
Principi nagrajevanja v zdravstvenem sistemu izhajajo iz prejšnjega sistema in niso prilagojeni sedanjim posebnostim in načinu dela. Ne nagrajujejo se zahtevnost, kakovost, učinkovitost ter količina opravljenih storitev, ampak seniornost. Predlagamo, da se izobraževanje in raziskovanje ne financirata iz zdravstvenega zavarovanja, ampak iz raziskovalnega in izobraževalnega dela proračuna.
Sodobno organizirani zdravstveni sistem
Zdravstveni sistem je treba uskladiti s principi upravljanja in nadzora, da bi lahko optimalno uporabili omejene finančne vire ter s tem omogočili konkurenčnost. To pomeni tudi zapiranje posameznih enot, posebno tam, kjer ni dovolj usposobljenega kadra, saj je bila mreža vzpostavljena glede na prometne povezave pred več desetletji. Pomanjkanje kadra vpliva na varnost obravnave pacienta (te ugotovitve izhajajo iz strokovne literature o povezanosti med kakovostjo in varnostjo ter opravljenim številom storitev pri posameznem zdravniku), o čemer se v javnosti ne govori.
Kritični izzivi
Sistem je razdrobljen na preveč organizacijskih enot. To pomeni razdrobljeno razporeditev kadra in premajhen obseg storitev po izvajalcu, kar vpliva na zahteve po kakovosti in varnosti obravnave, slabo izkoriščenost drage medicinske opreme z visoko amortizacijo, visoke fiksne stroške za obratovanje ustanov ter slab nadzor nad njihovo učinkovito uporabo in podobno. Ureditev ne sledi sodobnemu pristopu subsidiarnosti oblasti. Zdaj minister daje soglasje k imenovanju direktorjev zavoda – kakšna je potem odgovornost sveta zavoda?
Problem je, da so zgradbe funkcionalno in tehnološko zastarele, kar posebno velja za Univerzitetni klinični center v Ljubljani in njegovo razdrobljenost po različnih lokacijah, kar pomeni izgubljanje dragocenega časa zaradi oddaljenosti posameznih lokacij ter težko dostopnost za interventna vozila, posebno ob prometnih konicah.
Tudi kadrovanje vodij in nadzornikov ne izhaja iz njihovih nalog ter potrebnih znanj in izkušenj ali osebnostnih lastnosti. To je z vidika strokovnosti in izkušenj nesprejemljivo. Vodenje zavodov tudi ne more biti le dodatna aktivnost ob osnovnem delu. Usposabljanje za zdravniški poklic je eno najdaljših v EU. Nujna je sprememba izobraževanja, ki ga je treba narediti primerljivega z EU, še posebno v segmentih, v katerih je zaznan kadrovski deficit. Izbira za študij medicine ne ustreza sodobnim zahtevam poklica (empatija, sodelovanje v timu, spoštovanje sodelavcev, sposobnost prenašanja stresa, zavezanost k odličnosti). Med študijem naj bo poudarek na delu s pacienti.
Vloga osebnega zdravnika je močno ohromljena in v nasprotju s temeljnim namenom. Zaradi velikega pomanjkanja splošnih zdravnikov v primerjavi z EU in njihove preobremenjenosti tako z bolniki kot pretirano administracijo je vse več bolnikov napotenih na specialistične in praviloma dražje obravnave. Primer: na Nizozemskem naj bi bilo le štiri odstotke napotitev.
Ključni dejavniki
Poenotenje statutov bolnišnic in zdravstvenih zavodov. Svet zavoda naj sestavljajo strokovni odbori za celovit nadzor delovanja zavoda prek sistema uravnoteženih kazalnikov. Ustanovitelj naj poskrbi, da so odbori ustrezno popolnjeni s posamezniki z ustreznimi znanji, izkušnjami in referencami.
Nujno je treba profesionalizirati upravljanje oziroma ločiti karierne poti upravljanja od medicinske stroke. Upravljanje zavoda, posebno večjega, zahteva sposobnega in ustrezno usposobljenega direktorja z referencami iz organizacije podobne velikosti in podobne kompleksnosti, nujne so večletne izkušnje in njegova popolna osredotočenost na vodstvene naloge; to ne more biti dodatna aktivnost. Direktor pa lahko upravlja tudi več zavodov hkrati, tako kot je tudi svet zavoda lahko regijski.
Povečanje učinkovitosti in kakovosti dela zaposlenih je mogoče uvesti s preverjenimi pristopi, na primer principi vitkosti za odpravo aktivnosti, ki ne dodajajo vrednosti.
Nujna je tudi uvedba sodobnega, v mrežo povezanega poslovnega informacijskega sistema za optimiziranje delovnih procesov, kadrovskih izzivov, kakovosti in varnosti izvajanja storitev, ki bo zagotavljal ustrezne podatke za meritorno nagrajevanje ter omogočil optimizacijo mreže, saj je bila sedanja definirana na podlagi več desetletij starega cestnega omrežja.
Vzpostaviti je treba vertikalo za zagotavljanje kakovosti in varnosti storitev, kot je običajno na drugih področjih v državi: agencijo za kakovost in varnost, direktorja za kakovost in varnost v večjih ustanovah ter vodjo področja za manjše. V zavarovalnici naj zdravniki seniorji poleg pravilnosti izračuna preverjajo tudi kakovost in varnost zdravljenja, kot je to običajno v EU.
Združenja bolnišnic s centraliziranimi skupnimi službami je treba ustanoviti čim prej, saj njihova kadrovska razdrobljenost ne omogoča profesionalnega dela. Enako velja za njihova vodstva in svete s potrebnimi kompetencami iz menedžmenta. Izenačiti se morajo pogoji dela zaposlenih v zdravstvenih domovih in pri koncesionarjih. Za opravljanje svobodnega poklica naj bi bila dovolj pridobljena licenca, podeljevanje koncesij pa se lahko ukine. Nov univerzitetni center in medicinski kampus naj se zgradi na ljubljanski obvoznici, saj je popravljanje starih stavb neučinkovito in moti procese dela. Hkrati bo projekt novega centra dal nov zagon razvoju najzahtevnejše kompleksne medicine in raziskovalno-pedagoške dejavnosti. Terciarna, zahtevna kompleksna medicina je zaradi sedanje anarhije v sistemu zdravstva na najtežji preizkušnji z vidika pogojev dela in bega zdravnikov na lažja delovišča, zato naj postane prioriteta pri načrtovanju reforme.
Problemi in možne rešitve
Upravljanje zdravstvenega sistema temelji na ideji centralnega načrtovanja in samoupravnega dogovarjanja. Vodenje zdravstvene politike morajo prevzeti sposobni in usposobljeni posamezniki z osebno integriteto. Potrebujemo oster program debirokratizacije zdravstva.
Upoštevati je treba, da medicinska stroka zdravi človeka, organizacijsko-upravljavske stroke zagotavljajo organizacije, ekonomsko finančna stroka uravnoteži želje z možnostmi, pravna stroka daje podlago za pravila delovanja. Torej je potreben multidisciplinarni pristop k izboljševanju zdravstvenega sistema z odpravljanjem vzrokov in ne blaženjem problemov. Zdravstveni sistem je zato nujno treba posodabljati.
Korenite spremembe, ne majhni popravki
Treba je vedeti, da strateške izboljšave pomenijo od tri- do desetkrat večji učinek kot operativne. Pri tem so nam lahko zgled evropske države, v katerih so zdravstveni sistem posodobljali postopno. Tak sistem bi potem z manjšimi popravki lahko prilagodili slovenskim razmeram.
Javno zdravstvo tudi ni državno zdravstvo, v katerem stranke pozicije lahko imenujejo »svoje« vodilne, seveda ob jasno definiranih pravilih in ob nadzoru, ki ga izvaja resorno ministrstvo. Sistem naj upravljajo sposobni in strokovno usposobljeni posamezniki z referencami za upravljanje podobnih organizacij primerljive velikosti ali organizacije z ustreznimi referencami za to.
Jasna in dogovorjena pravila o odnosu javnega in zasebnega zdravstva moramo sprejeti kot zakon v parlamentu. Zdaj nimamo jasnih pravil prehajanja zdravstvenega osebja in pacientov med javnim in zasebnim zdravstvom. Stroški ne smejo biti na strani javnega (specializacija, socialno zavarovanje, regres, bolniški dopust, letni dopusti in podobno) in honorarji zdravstvenega osebja na strani zasebnega.
Upoštevanje principov upravljanja
Merilo za ukrepe naj bo namen posameznih organizacijskih enot. Upravljavska stroka pravi, da je treba izbrati tiste, ki imajo maksimalni učinek in še omogočajo uresničevanje glede na pričakovani odpor do sprememb. Torej je treba upoštevati tudi stroko upravljanja sprememb. Za uspešno uresničevanje strateških sprememb so potrebna znana in preizkušena orodja: usmerjanje, strateški načrt za določitev sistema uravnoteženih kazalnikov in prebojnih ciljev Hoshin Kanri (kompas), letne tabele načrtovanja, implementacije ter kvartalni pregled po ravneh. Izkušnje kažejo, da je mogoče uresničiti največ tri prebojne cilje na leto!
Za začetek pa je treba umiriti razmere, preiti od emocionalnih odzivov k racionalnemu razmišljanju s preizkušenimi principi pogajanj ter z nekaj uspešnimi ukrepi dati zagon za preobrazbo zdravstvenega sistema. Nujno je treba uskladiti želje zavarovancev z možnostmi financiranja gospodarstva. Zaradi omejenih virov v zdravstvu, tako finančnih kot človeških, je potrebna boljša organiziranost in optimizacija procesov s sodobno informacijsko tehnologijo.
Namen zapisanega je korak do nadaljnjih javnih predlogov za izboljšave v zdravstvenem sistemu v smislu »Vsak naj zora svojo brazdo in njiva bo zorana«, pri čemer se spodaj podpisani strinjamo z večino predlogov, o nekaterih pa imamo tudi različne poglede.
***
Miro Germ, prim. Janez Remškar, prof. dr. Bogomir Kovač, dr. Tina Bregant, dr. Tomaz Schara, prim Andrej Možina, prof. dr. Andrej Umek itd.
Besedilo je mnenje avtorjev in ne izraža nujno tudi stališča uredništva.
