Zdravnik zdravi bolnika, ne bolne organizacije
Kot ocenjevalca, vodilna ocenjevalca in na koncu razsodnika sva, Miro Germ in Vojko Križman, imela možnost ocenjevanja tistih zdravstvenih organizacij, ki so se prijavila v postopek PRSPO (priznanje Republike Slovenije za poslovno odličnost). V postopku, ki je potekal po navodilih in smernicah modela odličnosti EFQM, so bili temeljito ovrednoteni tako dejavniki, kot so vodenje, strateško načrtovanje, ravnanje z ljudmi, izraba virov, menedžment procesov, kot tudi rezultati organizacij, ki so pokrivali zadovoljstvo zaposlenih, odjemalcev, širše družbe in finance. Ocenjevanje zdravstvenih zavodov je poleg prednosti in priložnosti za izboljševanje razkrilo tudi splošno oceno zrelosti delovanja, ki je bila v razponu od 350 do 400 točk od tisoč možnih. Evropski zmagovalci s področja zdravstva, švicarska zobozdravstvena ordinacija in upravljanje infrastrukture klinične bolnišnice AKH na Dunaju, ki ga je izvajalo specializirano podjetje za gradnjo in upravljanje bolnišnic, bi nam lahko bili za zgled in analizo, saj so dosegli več točk kot naši zmagovalci iz gospodarstva.
Pri razglasitvi in razlagi rezultatov ocenjevanja pa je bilo ves čas čutiti, da so za ocenjevanje zainteresirani predvsem posamezni direktorji bolnišnic in ne pa sistematično tudi politika države na tem področju. Veliko zdravnikov in predstojnikov pri nas je menilo, da so vrhunski in jim samo finančni viri preprečujejo še boljše rezultate. Zdravniki so največkrat menili, da njihove organizacije, sisteme, procese in rezultate lahko presojajo samo zdravniki, kar je sicer res za strokovna vprašanja, ne pa tudi za poslovne funkcije.
Kurikulum na medicinskih fakultetah je res obsežen in dolgotrajen ter zahteva predane, inteligentne in vztrajne študente. Med celotnim izobraževanjem se jim vceplja, da so skupina s posebnim poslanstvom, kar delo zdravnika tudi je. Zdravniki med izobraževanjem pridobivajo samozavest, kar je nujno. Velikokrat se pozneje v praksi spopadajo s težkimi odločitvami in samozavest je nujna. Pri tem so velikokrat sami, s svojo vestjo in svojim znanjem, od katerega je odvisno, kako bo s pacientom. Poleg samozavesti je nujna tudi profesionalna poštenost v smislu omejitev zaradi svojega znanja in usposobljenosti. Tu pa nastopi poštenost posameznika.
Še iz preteklosti poznamo floskulo, da je sistem dober – a v njem imamo le »gnila jabolka«, posameznike, in ko se jih znebimo, bo vse v redu, ker je to za oblast najlažje. V svetu so že zdavnaj spoznali, da ni tako.
Pozitivna kultura na delovnem mestu
Kultura neke skupine je vsekakor rezultat kulture širše skupnosti (naroda), kulture panoge (zdravstva). Kultura je povezana tudi z izborom kandidatov za študij medicine, kjer je vse bolj očitno pomanjkanje humanističnih znanj. Glede kulture si na splošno ne smemo delati utvar; vse bolj smo egoistični, agresivni in vse manj služimo skupnosti! In kot vse je tudi kultura dinamična. Nenehno se spreminja kot odziv na zunanje in notranje spremembe. Na kakovost zdravstvenega varstva torej vplivajo tudi kulturne vrednote, na primer odnos zaposlenih do obravnave pacientov, dostojanstvo in spoštovanje. Če kultura v organizaciji temelji na trdem delu, znanju, skrbi in spoštovanju sočloveka, bodo pacienti občutili koristi. Pozitivna kultura na delovnem mestu lahko vodi do motiviranih zaposlenih in boljših rezultatov za bolnike.
Težava je, da številni zdravniki napredujejo na najvišje vodstvene položaje, ne da bi imeli strokovno znanje in izkušnje za učinkovito opravljanje vodstvenih nalog. V tej smeri so v Kanadi posebej izobraževali zdravnike s kadrovskega področja in tudi financ. Mnogi napačno domnevajo, da morajo biti zdravniki, ker imajo odlične veščine in znanje na področju oskrbe bolnikov, usposobljeni tudi za vodenje bolnišnic, zdravstvenega doma ali ministrstva. Največji izziv za zdravnike, ki se znajdejo na vodstvenih položajih, je, da morajo svojo pozornost usmeriti od posameznika (bolnika) na celotno organizacijo. Za večino zdravnikov to zahteva popoln »kulturni premik«.
Za uspešno vodenje v zdravstvu so poleg zdravniških nujne tudi druge kompetence, ki jih morajo imeti vodje in direktorji večjih oddelkov, ambulant, bolnišnic, zdravstvenih domov, kot so vodenje sprememb, strateško načrtovanje, upravljanje procesov, standardiziranje sistemov, ekonomika poslovanja in podobno. Ali organizacijska subkultura, ki jo zdravniki pridobijo z izobraževanjem in prek kadrovskih sit, ustreza sodobnim zahtevam vodenja? Model Nacionalnega centra za vodenje v zdravstvu (https://www.nchl.org/) v ZDA, na primer, združuje 26 posameznih kompetenc v tri rubrike: transformacija, izvajanje in ljudje. Na kliniki Cleveland Clinic sta model in učni načrt vodenja organizirana okoli štirih stebrov: vodenje sprememb, razvijanje sebe in drugih, spodbujanje timskega dela ter značaj in integriteta. Pomembno vlogo pri razvijanju teh vodstvenih lastnosti ima čustvena inteligenca.
Verjamem, da se strinjamo, da ljudje ne prihajajo na delo, da bi delo opravljali slabo. To gotovo drži za veliko večino ljudi, ki delajo v zdravstvu, ker jim je zelo mar za druge in želijo pomagati. Kadar ne gre vse po načrtih, pričakovanjih ali ko gredo stvari preprosto narobe, so za to odgovorni posamezni zaposleni. Velika večina napak v bolnišnicah pa je sistemskih. Na to kažejo analize v državah, v katerih je poudarek na varnosti in kakovosti pacientov. Nezadostna usposobljenost ali neustrezna oprema je napaka v sistemu. Pri nas pa še vedno, tudi zaradi zakonodaje iščemo napako izključno pri posamezniku. Še iz preteklosti poznamo floskulo, da je sistem dober – a v njem imamo le »gnila jabolka«, posameznike, in ko se jih znebimo, bo vse v redu, ker je to za oblast najlažje. V svetu so že zdavnaj spoznali, da ni tako. Visoko usposobljeni in motivirani, potrebujejo le roko pomoči urejenega in stabilnega okolja dela.
Lažje je prehoditi že prehojeno pot, zato bi se bilo treba ponovno spomniti zgledov iz EU, katere obiske smo s kolegi organizirali in tudi predstavili v državnem zboru, odboru za zdravje in v UKC Ljubljana, saj sodimo v podobno kulturno okolje. Mogoče je zdaj pravi čas zanje, saj je za spremembo nujen vizionarski vodja (ki ga do zdaj ni bilo), ali pa je to posledica alarmantnih razmer (do koder smo očitno prišli):
Navajamo primer iz Združenja bolnišnic avstrijske Štajerske (Kages): Na podlagi podatkov iz enotnega, v mrežo povezanega poslovno-bolnišničnega informacijskega sistema so posamezne bolnišnice povezali v enovito organizacijo ter jih specializirali za posamezna področja in tako zagotovili enako kakovostno obravnavo bolnikov, je na predavanju razložil Markus Pedevilla, direktor za informatiko in procese. Ne gre samo za digitalizacijo oziroma pretvorbo zdravstvenih kartotek v digitalno obliko, ampak za informacijsko podporo osnovnemu procesu diagnoze in zdravljenja (varnosti in kakovosti) in tudi vsem poslovnim procesom, kar omogoča obvladovanje stroškov (s pacientom in stroškovnim mestom), kot je to običajno v naših podjetjih. Tudi na fakultetah Univerze v Ljubljani uvajajo poslovnoinformacijski sistem, ki bo povečal preglednost njihovega delovanja, zato ni razlogov, da ne bi enako enotno naredili za vse slovenske bolnišnice ter obe akademski.
Centralizacija upravljanja bolnišnic oziroma skupnih služb bi omogočila razvoj posameznih poslovnih funkcij in postavitev enakega, v mrežo povezanega poslovno-bolnišnični sistema za informatizacijo vseh poslovnih funkcij (kot vir podatkov za ukrepanje), certificiran sistem kakovosti in varnosti, sodoben sistem nagrajevanja in napredovanja z letnimi razgovori ter na podlagi pridobljenih podatkov za optimiziranje njihovih oddelkov, tako da bodo storitve bolnišnic bolj kakovostne in učinkovite, kar bo sprostilo tudi del zdravnikov, da bodo lahko zapolnili kadrovsko vrzel v primarnem zdravstvu.
Drugi primer je Univerzitetna bolnišnica Odensa na Danskem: Pred časom sta nas obiskala dva strokovnjaka za vitkost iz Univerzitetne bolnišnice (UOH) Odense na Danskem, ki sta predstavila njihove uspehe pri uresničevanju teh principov, izhajajočih iz avtomobilske industrije, predvsem iz Toyote. Zanimivo je, da je program sprožil predsednik Danfosa, ki je zbolel in je ugotovil precejšnjo neučinkovito delovanje svoje bolnišnice ter na podlagi svojih izkušenj uvajanja teh principov v njegovo korporacijo zahteval spremembo načina dela.
Danski primer je zanimiv tudi zaradi gradnje bolnišnice in kampusa na obvoznici, ki je bila končana v tem letu za 900 milijonov (zgrajena pa iz istih razlogov, kot jih slišimo v primeru UKC Ljubljana), da bo hitro dostopna vsem v regiji in ne bo treba poslušati siren reševalnih avtomobilov v mestu. Posodobitev funkcionalno zastarelih stavb v centru ni bila smiselno zaradi zastojev v prometu. Ustrezne stavbe lahko postanejo regijska bolnišnica, namenjena rutinskim zdravstvenim posegom, preostala zemljišča pa je mogoče prodati. S tem bi pridobili vir financiranja nove. Pomembno je, da je Univerzitetno bolnišnico Odensa projektiralo podjetje, ki ima izkušnje z bolnišnicami, saj so osnova procesi dela oziroma je notranjost pomembnejša od zunanjosti.
Tretji primer je Akademska bolnišnica (AKH) na Dunaju: V okviru EFQM Foruma na Dunaju (www.efqm.org) je bilo podeljeno priznanje za odličnost podjetju, ki upravlja celotno njihovo infrastrukturo in ogled njihovega dela. Zanimivo je bilo, da po hodnikih ni bilo vrveža, saj imajo mehaniziran interni transport kot pri letališčih s hitrim in počasnejšim tekočim trakom. Organizacijsko jo vodi predstojnik, ugleden zdravnik, ki mu poroča direktor enote avstrijske multinacionalke za gradnjo in upravljanje bolnišnic – Vamed. Dejavnosti akademske bolnišnice kot izobraževalno-raziskovalne dejavnosti so financirane iz izobraževalnega dela proračuna, raziskovalne iz raziskovalnega proračuna in le zahtevni posegi iz zavarovanj.
Probleme je treba razdeliti na manjše probleme
Obsežne težko rešljive probleme je treba razdeliti na manjše, lažje rešljive probleme, in to po ravneh zdravstvenega sistema.
Minister za zdravje naj se osredotoči na osnovno nalogo, to je zagotoviti sodoben formalnopravni okvir in nadzor nad delovanjem celotnega sistema. Ministrstvo za zdravje je zakonodajalec oziroma urejevalec področja, ne upravljavec zdravstvenih ustanov, tako kot ministrstvo za gospodarstvo oziroma minister ne upravlja državnih podjetij, ampak je to naloga Slovenskega državnega holdinga. Minister za zdravje je politik, zato ne more delovati kot generalni direktor bolnišnic, saj tega znanja in izkušenj nima. Njegova najpomembnejša naloga je posodobitev zakonodaje po zgledih v EU oziroma ustvariti primerno okolje za kakovostno in učinkovito delovanje zdravstvenih organizacij in posameznikov v dobro pacientov. Delovne skupine naj bodo sestavljene iz različnih strok, različnih posameznikov pod vodstvom uglednih zdravnikov, zaželeno je, da imajo mednarodne izkušnje iz upravljanja.
Pri nagrajevanju glede na trg dela in opravljene storitve pa predlagamo tako: Zdravniško osebje naj bo nagrajevano po opravljenem delu, ne samo po položaju oziroma delovni dobi kot do zdaj. Sedanji togi sistem nagrajevanja ni primeren za zdravstveno osebje (in preostali javni sektor). Nujno je treba posodobiti nagrajevanje v javnem sektorju po področjih, saj so različna, kar je področje kadrovske stroke, ne pravne. Osebje naj bo nagrajevano po zahtevnosti, obsegu, kakovosti in učinkovitosti storitve po principih sodobne kadrovske stroke, s fiksnim in variabilnim delom, glede na takojšnje podatke, pridobljene iz poslovnoinformacijskega sistema in ob upoštevanju deficitarnosti poklica oziroma zahtev trga dela. Panožni sindikati se morajo zavedati, da gre za evropski in ne slovenski trg dela. Zdravniki po dolgotrajnem študiju v iskanju boljših delovnih pogojev in pravičnejših nagrad za opravljeno delo odhajajo v tujino, saj so del trga dela EU, medicinske sestre pa v druge dejavnosti. To pomeni, da število zdravniškega osebja pri nas upada, zato je nujno treba narediti njihove plače konkurenčne. Na trgu dela so plače pri deficitarnih poklicih višje.
Upravljanje sprememb za izboljšanje sistema
Upravljanje sprememb z dekreti v organizacijah z visoko izobraženimi posamezniki ne deluje (William Bridges v Managing Trasitions predstavlja nekaj priporočil, na primer: »Če nekaj nekomu vzameš, mu moraš nekaj dati.«). Prenos dobrih praks iz sveta omejuje organizacijska kultura ustanov in naroda. Michael Watkins (v članku What Is Organizational Culture? And Why Should We Care?, Harvard Business Review, 2013) pravi, da je kultura vrsta zaščite, ki se je razvila zaradi situacijskih pritiskov. Preprečuje, da bi v organizacijo vstopili »napačno mišljenje« in »napačni ljudje«. Pravi, da organizacijska kultura deluje podobno kot človeški imunski sistem, ki virusom in bakterijam preprečuje, da bi se uveljavili in poškodovali telo. Težava seveda je, da organizacijski imunski sistem lahko napade tudi nosilce potrebnih sprememb. Zato ima oddelek za vitkost UOH Odensa tudi PR-osebo, ki komunicira z zaposlenimi.
Le izboljševanja posameznih aktivnosti ne pripomore veliko k izboljšanju delovanja celotnega sistema (predlogi, ki smo jim priča). Procesne izboljšave prinesejo več (ministrstvo za zdravje je z uredbo izboljšalo proces sprejema pacienta). Še več, zagotovijo izboljšave poslovnih procesov (bolnišnice naj centralizirajo skupne službe za postavitev informacijske infrastrukture in preoblikovanje poslovnih procesov). Največ pripomorejo inovacije (posodobitev zakonodaje in sistema zavarovanja ter subsidiarnost upravljanja s preoblikovanjem zavodov v podjetja v javni lasti: občine naj prevzamejo primarno zdravstvo in zagotovijo financiranje na podlagi natančnih podatkov o populaciji, prometnih zvezah in vnaprej določeni mreži osnovnega zdravstva, nujno je redno obdobno izpopolnjevanje, upoštevanje enakih pogojev za ZD kot koncesionarje, akademska bolnišnica in kampus naj se preselita na obvoznico in predata upravljanje infrastrukture specializiranemu podjetju, nagrajevanje naj poteka na podlagi trga dela in obsega, učinkovitosti ter kakovosti storitev ...).
Za učinkovito in celovito izboljševanje zdravstvenega sistema mora ministrstvo za zdravje uporabiti orodje za strateško načrtovanje (razdelitev izvedbe in njen nadzor, kot je sistem uravnoteženih kazalnikov z usmerjevalnim stavkom, strateško karto in uravnoteženimi kazalniki za nadzor udejanjanja). Delovne skupine morajo biti sestavljene iz različnih strok, posameznikov pod vodstvom ugledih zdravnikov, pri katerih so zaželene mednarodne izkušnje iz upravljanja.
Zaradi pomanjkanja medicinskega osebja in finančnih sredstev pri nas in v svetu je mogoče pričakovati, da se zdravstvu nameni ustrezna pozornost, ne pa da probleme zdravstvenega sistema izkorišča politika v boju za oblast v smislu: »vse javno« in »vse privatno«, saj je 80 odstotkov zdravstva v EU javnega in 20 odstotkov zasebnega kot dopolnitev. Še posebno ne tisti politikanti, ki so do zdaj vedrili in oblačili, prav tako tudi ne »novi obrazi« brez upravljavskih in življenjskih izkušenj.
»Vsak človek je ujetnik svojih predstav,« pravijo indijske vede. Tudi Germ in Križman gledava na problematiko skozi očala sistemov in metod upravljanja dobronamerno, na podlagi izkušenj dela na kakovosti in odličnosti dveh uglednih podjetij in kot bivša člana sveta zavoda ter razsodnika PRSPO. Zdravnik Janez Remškar je iz izkušenj pri delu v slovenskem zdravstvenem sistemu na različnih pozicijah in tudi iz poznavanja tujih sistemov dodal svoj pogled. Naš namen je pripomoči k nadaljnji vsebinski obravnavi izboljšanja zdravstvenega sistema, ki si ga zaposleni in tudi mi pacienti zaslužimo.
***
Miro Germ, diplomirani inženir matematike, primarij Janez Remškar, zdravnik, Vojko Križman, diplomirani inženir fizike in magister znanosti.
Prispevek je mnenje avtorjev in ne izraža nujno stališča uredništva.
