Covid-19: Kako pogosto naj se cepimo?
Vstopamo v četrto leto covida-19. Uspehi so fantastični. Leta 2020 nismo imeli monoklonskih protiteles, cepiv, protivirusnih zdravil in populacijske imunosti, na voljo smo imeli le barierno zaščito z obraznimi maskami, distanco itd., izolacijo/karanteno, testiranje in zapiranje javnega življenja. Na tisoče ljudi je umrlo vsak dan, v Sloveniji v določenem obdobju za en avtobus oseb na dan. Zdaj imamo na voljo ogromno orožja, populacijska imunost (po cepljenju ali prebolevanju) je marsikje 95-odstotna, zato kljub novim valovom okužb bolnišnice niso v izrednih razmerah. Imamo učinkovita cepiva, ki so vstopnica za izstop iz pandemije, protivirusna zdravila, ki so učinkovita za vse dosedanje »različice, ki vzbujajo skrb« (angl. variants of concern, okr. VOC), možnost hitrega testiranja in veliko izkušenj.
Naša pričakovanja glede cepljenja
Ko smo konec leta 2020 začeli cepiti, smo glede na registracijske raziskave posameznih cepiv mislili, da ne bodo samo učinkovito preprečila hudih oblik covida-19 in smrti, ampak tudi okužbe in prenašanje bolezni. Cepiva, izdelana iz osnovne (wuhanske) različice, so z 90-odstotno učinkovitostjo preprečevala okužbo s prav to različico in v tem obdobju je kazalo, da bomo s cepljenjem morda v veliki meri nadzorovali širjenje epidemije. Potem so se razvile različice, proti katerim cepivo ni več dobro ščitilo pred okužbo, še vedno pa pred težjim zbolevanjem.
Zaradi zamika med proizvodnjo cepiva in pojavom novih različic je resnično življenje pokazalo, da nas cepljenje ščiti pred blagim covidom-19 le tri mesece, medtem ko je pred hudo obliko bolezni zaščita dolgotrajnejša. Enako velja za vse virusne infekcije, ki prizadenejo dihalne sluznice in imajo kratko inkubacijsko dobo (na primer virus influence, parainfluence, rotavirus). Dandanes torej vemo, da povzročitelja covida-19 ne moremo popolnoma nadzorovati in bomo morali živeti z njegovimi posledicami, lahko pa pred resnim zbolevanjem dovolj dobro zaščitimo najranljivejšo skupino prebivalstva.
Vpliv novih različic na učinkovitost cepljenja
Deloma slabo učinkovita cepiva in ogromna količina virusa, ki kroži med prebivalci sveta, povzročajo spreminjanje in evolucijo samega virusa sars-cov-2. Za nastajanje novih mutacij in novih VOC so »krive« predvsem osebe s hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, v katerih se virus včasih razmnožuje zelo dolgo. Ves ta čas se »rojevajo« nove mutacije in nekatere od njih se izkažejo z veliko zmožnostjo širjenja okužbe. Za nove VOC, ki imajo predvsem lastnosti, da pobegnejo imunskemu nadzoru, je značilno tudi, da imajo krajšo inkubacijsko dobo. Obe značilnosti jih delata bolj nalezljive.
Ni dovolj, da imamo cepivo, treba ga je tudi uporabiti.
Če želimo, da bi nas cepiva zaščitila tudi pred blagim potekom covida-19 in preprečevala kužnost, bi potrebovali velike serumske koncentracije nevtralizacijskih protiteles, ponavljajočo se indukcijo protiteles, kar bi ob današnjih cepivih pomenilo, da se moramo cepiti večkrat na leto. Seveda to ni realna strategija javnega zdravja. Smiselno se je osredotočiti na realne cilje, to pa je preprečevanje hospitalizacij in hudih oblik covida-19, kar je pomembno predvsem za ranljive osebe.
Realni cilji
Pogosto smo slišali komentarje, češ, cepil sem se dvakrat, a sem spet zbolel. Če bi se lahko vrnili v preteklost, bi že na začetku cepljenja poskrbeli, da bi imeli ljudje bolj realna pričakovanja, kaj lahko in česa ne moremo doseči s cepivi, ki so praviloma zaostajala za pojavom novih različic. Realistično je torej reči: »Cilj cepljenja je preprečevanje hudega covida-19«, to je preprečevanje hospitalizacij, sprejemov v enote intenzivnega zdravljenja in smrti. »Zero« covid ni realistična opcija. »Cepite se; še vedno lahko zbolite, a bo bolezen blaga in ne boste potrebovali kisika in bolnišnice itd.« Tudi če se cepimo, se lahko okužimo s sars-cov-2 in virus prenašamo na drugo osebo. S tem se moramo sprijazniti, s tem moramo živeti.
Najranljivejšim skupinam prebivalstva, še posebno osebam z zmernimi in hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, priporočamo poživitveni odmerek z bivalentnim cepivom, uporabo zaščitne maske FFP2 v zaprtih prostorih z veliko ljudmi in akcijski plan, ki naj ga taka oseba aktivira, če zboli za covidom-19.
Potrebne so še nadaljnje raziskave v smeri cepiv, ki bodo izboljšala sluznično imunost (morda so prihodnost cepiva, ki se bodo dajala neposredno v nos, na nosno sluznico), in cepiv, ki bodo izboljšala celično imunost, kot imamo dober primer pri konjugiranih pnevmokoknih cepivih (sterilizacijska imunost, boljša kolektivna imunost). Res pa je tudi, da je preventiva boljša od kurative. Torej, bolje bi bilo preprečiti tudi blago obliko covida-19, ko ni potrebna hospitalizacija, saj imajo tudi ti bolniki pogosto številne in hude težave, ki zmanjšujejo kakovost njihovega življenja, izločeni so iz delovnega in socialnega okolja, da ne omenjamo še dolgega covida, ki mnogim obrne življenje na glavo.
Kako pogosto se bomo cepili
Napovedi se ne obnesejo, saj se pri covidu vedno zmotimo. Ponavljanje poživitvenih odmerkov za vse prebivalstvo najverjetneje/morda ni primerna opcija. V začetku septembra 2022 so pri ameriškem centru za preventivo in nadzor bolezni (CDC) priporočili, naj vsak starejši od 12 let dobi bivalentni poživitveni odmerek cepiva. Postavljalo se je vprašanje, ali ti odmerki preprečujejo hospitalizacijo. Za tretji odmerek so za to trdni dokazi, nekoliko manj so prepričljivi za četrtega.
Vendar če pogledamo raziskave bolj natančno, poživitveni odmerki ne koristijo vsem, temveč predvsem starejšim (80 odstotkov umrlih je starejših od 60 let), osebam, ki so v varstvenih ustanovah, osebam z imunskimi pomanjkljivostmi in osebam z dodatnimi boleznimi (komorbidnosti). Vedeti moramo, da trajanje zaščite pred hudo boleznijo temelji na številu odmerkov cepiv, ki jih je oseba dobila (do neke mere), vrsti cepiva in zdravstvenem stanju cepljenega.
Ali bo cepljenje priporočeno za vse prebivalstvo, kako pogosti naj bodo poživitveni odmerki, večkrat na leto, enkrat na leto, vsaki dve leti itd., ali jih bo treba vsako leto prilagajati novim VOC, jih dajati skupaj s cepivom proti gripi in morda celo skupaj s cepivom proti respiratornemu sincicijskemu virusu – RSV (cepivo je na poti za starejše od 60 let)?
Največ strokovnjakov se nagiba k letnemu jesenskemu cepljenju s cepivom, ki bo prilagojeno trenutno krožeči različici.
Največ strokovnjakov se nagiba k letnemu jesenskemu cepljenju s cepivom, ki bo prilagojeno trenutno krožeči različici, podobno, kot je vsakoletni režim cepljenja proti gripi, ko spomladi določijo sestavo cepiva. Cepljenje skupaj s cepljenjem proti gripi bi tudi vse skupaj poenostavilo in zagotavljalo boljši odziv prebivalstva na cepljenje. Ni dovolj, da imamo cepivo, treba ga je tudi uporabiti. Lahko izkoristimo, kar smo se naučili pri gripi, res pa je, da covid-19 ni gripa.
Bistvena razlika je, da je gripa izrazito sezonska infekcijska bolezen, ki se pojavlja v nekaj zimskih mesecih, covid-19 pa se pojavlja skozi vse leto in je samo deloma sezonska bolezen (v zimskih mesecih je sicer vseeno večina okužb). Če bo kdo na primer zbolel avgusta za covidom-19, kar pri gripi na severni polobli ni mogoče, se postavlja vprašanje, ali naj se nato cepi proti covidu-19 jeseni, ko ima še zelo dobro imunost proti novemu koronavirusu.
Vsakoletno cepljenje proti gripi mora osebo ščititi »samo« nekaj mesecev, pri covidu-19 pa ni jasno, ali bo letno cepljenje starejše ljudi zaščitilo skozi vse leto. Veliko vprašanje je trajanje zaščite. Razlika je tudi, da sars-cov-2 »ustvarja« nove različice z drugačno (manjšo) hitrostjo kot virus influence in tudi nove različice se ne razširijo tako uniformno kot pri virusu influence. Vsakoletno cepivo proti gripi je kvadrivalentno (vsebuje štiri različne serotipe virusa influence).
Postavlja se vprašanje, zakaj ne bi vključili v vsakoletno cepivo proti covidu-19 vseh najpomembnejših cirkulirajočih podrazličic omikrona. To je še en primer, zakaj covid-19 ni gripa; podrazličice omikrona so si precej podobne in polivalentno cepivo ne bi bistveno razširilo oziroma povečalo imunskega odziva v nasprotju s polivalentnim cepivom proti gripi.
Poleg tega bi to zelo povišalo ceno cepiva. Na vse to je treba še odgovoriti, odgovoriti pa ne moremo brez ustreznih podatkov. Potrebujemo več raziskav, s katerimi bomo dobili podatke za boljši nadzor in boljše spremljanje epidemije. Predvsem ne vemo, koliko ljudi se resnično okuži (samotestiranje in neprijavljanje okužb), ker nimamo sistemskega nadzora.
Glede režima cepljenja s poživitvenimi odmerki se ne smemo odločiti prehitro, ker bi priporočila in smernice zavrli raziskave, nujne za optimalne odločitve. Naknadna hitra spreminjanja priporočil pa bi vnesla zmedo v že tako nezaupljivo javnost. Najverjetneje bodo odločitve glede prihodnjega režima cepljenja sprejete pozno spomladi. Tehnologija cepiv mRNK omogoča izdelavo prilagojenega cepiva v dveh mesecih (za modifikacijo novavaxa je potrebnih šest mesecev).
Najverjetneje bo sars-cov-2 krožil še leta in leta, če ne desetletja. Tudi če bi se vsi prebivalci sveta cepili in se virus ne bi spreminjal (mutiral), bi še vedno cirkuliral in povzročal pri mnogih blage bolezni, pri nekaterih pa hude. Treba se je osredotočiti na najranljivejše skupine prebivalstva. Vsem tem, še posebno osebam z zmernimi in hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, trenutno zelo priporočamo poživitveni odmerek z bivalentnim cepivom, uporabo zaščitne maske FFP2 v zaprtih prostorih z veliko ljudmi in akcijski plan, ki naj ga taka oseba aktivira, če zboli za covidom-19 (predhodni pogovor z osebnim ali nadomestnim zdravnikom glede najustreznejšega protivirusnega zdravljenja, ki se mora začeti od pet do sedem dni po začetku bolezni, odvisno od izbire zdravila).
Covid-19 ali »blaženost pozabljanja«
Verjetno bomo v prihodnosti sprejeli določen »covidni davek«, podobno kot se že leta in leta dogaja na primer z gripo. Leta 2018 je bilo v ZDA 800.000 hospitaliziranih bolnikov z gripo, umrlo jih je 60.000. Če bi bila temeljna preventiva malo boljša (zaščitna obrazna maska, medsebojna razdalja itd.) in bi se več ljudi cepilo, bi bile številke izrazito nižje, vendar tovrstne preventive ni bilo. Družba je to sprejela in podobno se bo verjetno (žal) čez čas zgodilo tudi s covidom-19, ki bo vsako leto povzročil določeno število bolezni, hospitalizacij in smrti …, počasi bomo nanj pozabili oziroma se bo »utopil« v drugih virusnih okužbah zgornjih dihal. Osebe z imunskimi motnjami – ne prepustite se tovrstni otopelosti …
***
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani.
Prispevek je mnenje avtorjev in ne izraža nujno stališč uredništva.
