Petra Došenović Bonča: Kako lahko sodobni zdravstveni sistemi uspešno delujejo

Zdravstveni sistem nove generacije je rdeča nit letošnje Delove poslovne kampanje Zdravje 2025, ki jo začenjamo danes. Zaokrožili pa jo bomo s poslovno konferenco 1. oktobra v Ljubljani. Osrednja govornica na konferenci bo vodilna slovenska strokovnjakinja za analizo zdravstvenih sistemov, izredna profesorica in vodja magistrskega programa Management in ekonomika v zdravstvenem varstvu na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani dr. Petra Došenović Bonča.

Sogovornici smo zastavili nekaj vprašanj o diagnozi slovenskega zdravstvenega sistema, o tem, kje smo in kako ukrepati, da ne bo prepozno; kje smo v primerjavi z državami EU ter kako lahko uspešno delujejo sodobni zdravstveni sistemi.

V Sloveniji v zadnjih letih naraščajo izdatki za zdravstvo, zato bi se morala država osredotočiti predvsem na boljše upravljanje že zbranih prihodkov, ste nedavno dejali na javni razpravi. Kakšne možnosti so po vaši oceni najbolj optimalne za dosego stroškovne učinkovitosti?

Res je! Od leta 2019 do leta 2024 so se prihodki ZZZS povečali za 2,23 milijarde evrov. Rast prihodkov je bila v tem celotnem obdobju 72-odstotna, kar pomeni, da je bila povprečna letna rast prihodkov 11,4 odstotka. Odhodki ZZZS so povprečno letno naraščali še za odstotno točko hitreje. Vir prihodkov so pretežno prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje, v zadnjih letih pa je ZZZS prejemal tudi transferna plačila iz državnega proračuna. Ta so narasla z 118 milijonov evrov leta 2019 na 422 milijonov evrov leta 2024. Navedla sem sicer nominalne stopnje rasti, ki zanemarjajo inflacijo, a pomemben podatek je, da so prihodki in odhodki ZZZS naraščali občutno hitreje, kot je naraščal BDP. To je za obdobje, ki so ga poleg pandemije covida-19 zaznamovali splošni trendi, ki povečujejo breme bolezni, kot so staranje prebivalstva, tehnološki napredek, drugačen odnos prebivalstva do kakovosti življenja in s tem povezana višja pričakovanja in podobno, seveda pričakovano.

Viri, ki se pretežno s prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje in tudi s transfernimi plačili iz proračuna zagotovijo ZZZS, pa seveda niso edini vir financiranja slovenskega zdravstva. Vire zagotavlja država iz državnega proračuna tudi neposredno, pomembna pa so še plačila iz žepa ter premije za prostovoljna zdravstvena zavarovanja. Rast vseh zdravstvenih izdatkov ne glede na vir financiranja je v Sloveniji presegala rast zdravstvenih izdatkov v EU27.

Se je pa treba zavedati, da smo bili vse do leta 2024 v Sloveniji z vidika strukture virov financiranja zdravstva nekoliko posebni. Po deležu prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v celotnih zdravstvenih izdatkih smo bili prvi med vsemi državami EU27. To je bila preprosta posledica dejstva, da smo imeli doplačila na skoraj vse zdravstvene storitve, ki smo jih krili z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem.

Po drugi strani pa smo bili po deležu javnih virov financiranja, ki jih zagotavljata ZZZS in državni proračun, precej bolj na koncu seznama držav EU27. Leta 2022, za katero so trenutno na voljo zadnji razpoložljivi podatki za vse države EU, je bila Slovenija na 17. mestu. Z vidika zagotavljanja solidarnosti je bil to zagotovo izziv, ki se ga je vlada leta 2024 lotila z ukinitvijo doplačil, ki so bila predmet dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, in z uvedbo obveznega zdravstvenega prispevka. S tem se je občutno povečal delež javnih virov financiranja v celotnih zdravstvenih izdatkih.

In kje smo v primerjavi z državami EU danes?

Če seštejemo vse dosedanje javne vire financiranja in temu dodamo sredstva, zbrana z obveznim zdravstvenim prispevkom (624 milijonov evrov v letu 2024), se uvrstimo med vodilne države po deležu javnega financiranja v EU. Z dodatnim prispevkom za obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo, ki bo prvič obračunan pri julijskih plačah oziroma pokojninah, pa bomo na tej lestvici nesporni zmagovalec.

Kaj vse navedeno pomeni? Da smo pri sedanji stopnji razvitosti naše države in glede na stanje javnih financ zelo izčrpali možnosti povečevanja rasti virov financiranja. Za zagotavljanje finančne vzdržnosti zdravstva bomo zdaj morali bistveno več truda vložiti v obvladovanje rasti izdatkov. Za to pa ni ene same najoptimalnejše rešitve. Gre za nabor rešitev pri različnih elementih našega zdravstvenega sistema.

Katere rešitve pa so ključne?

Med ključnimi rešitvami je zagotovo boljše spremljanje potreb prebivalstva v luči naraščajočega bremena zlasti kroničnih bolezni. Brez tega ni možno ustrezno prilagajanje javno financirane zdravstvene košarice. Iskreno si želim, da na naslednjih volitvah ne bomo spet nasedli nerealnim obljubam tistih, ki všečno prisegajo, da ne bodo posegali v pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V te je nujno treba poseči, a z jasnim ciljem, da res zagotovimo tiste storitve, ki so najučinkovitejše pri doseganju želenih zdravstvenih izidov. In da v košarico umeščamo najnovejše učinkovite tehnologije.

To pa seveda zahteva sistematično vrednotenje in spremljanje vseh zdravstvenih tehnologij, ki vključujejo ne samo zdravila in medicinske pripomočke, ampak tudi medicinske postopke ter ukrepe za preprečevanje, diagnostiko in zdravljenje bolezni.

Kaj je torej temelj učinkovitega zdravstvenega sistema?

Razumljivo so temelj učinkovitega zdravstvenega sistema učinkoviti izvajalci storitev iz zdravstvene košarice. Njihova učinkovitost pa ni odvisna od njihove lastniške strukture, ampak od optimizacije celotne mreže zdravstvenih izvajalcev, ki bolj uravnoteženo upošteva načeli geografske dostopnosti in optimalne velikosti izvajalcev, ustreznega upravljanja in menedžmenta izvajalcev, ustreznih plačilnih modelov izvajalcev in zlasti od nefinančnih spodbud za izvajalce.

Nikakor si ne moremo več privoščiti praks, kakršno je bilo več kot desetletno obdobje uvajanja plačevanja akutnih bolnišničnih obravnav na podlagi slovenskih stroškov namesto avstralskih stroškovnih razmerij! Še manj pa si lahko privoščimo regulacijo obnašanja izvajalcev s prepovedmi!

Sodobni zdravstveni sistemi ne morejo uspešno delovati v hiperreguliranem okolju s centraliziranim upravljanjem, saj so preveč kompleksni. Brez ustreznih finančnih in zlasti nefinančnih spodbud, ki prek pogojev dela, administrativnih razbremenitev, ustrezne in do uporabnikov prijazne informacijske podpore, sodelovalnega okolja, možnosti za kontinuirano usposabljanje in inoviranje ter prepoznavanja dosežkov vplivajo na notranjo motivacijo zaposlenih, sicer lahko javnim uslužbencem v zdravstvu prepovemo odhod v tržno zdravstvo, ne moremo pa jim preprečiti odločitve, da ne bodo več javni uslužbenci in da bodo delali zunaj zdravstva.

Poleg tega tudi v tujini opozarjajo na pomen preventive, ki dolgoročno zmanjšuje stroške. Kakšna bi morala biti vlaganja v preventivo?

Za obvladovanje stroškov so ključni ustrezni pristopi po celotni verigi vrednosti v zdravstvu. Če je bil včasih poudarek na diagnozi in zdravljenju bolezni, se je z razvojem genetske medicine in spoznanji o nespremenljivih in spremenljivih dejavnikih tveganja za bolezen veriga vrednosti razširila tudi na ocenjevanje tveganja za bolezen in snovanje učinkovitih preventivnih ukrepov.

Vlaganja v preventivno so torej ključna, a tudi pri preventivnih aktivnostih velja enako kot pri drugih zdravstvenih tehnologijah. Niso vsi ukrepi nujno učinkoviti, zato ni vseeno, v katere vlagamo. Izzivi pri vrednotenju preventivnih ukrepov so veliki, saj pogosto stroški za njihovo izvajanje nastanejo občutno prej kot učinki. Pogosto gre za neke vrste medgeneracijski dogovor, saj vlagamo danes v izboljšanje zdravja mlajših generacij.

Izdatki za preventivo, ki se spremljajo po metodologiji nacionalnih zdravstvenih računov, so v Sloveniji leta 2022 znašali 260 milijonov evrov, leta 2023 pa 193 milijonov evrov. Za leto 2024 podatki še niso na voljo. Če se primerjamo z EU27, kar je trenutno možno za leto 2022, saj novejši podatki še niso na voljo za vse države, nekoliko zaostajamo. Delež izdatkov za preventivo v vseh tekočih zdravstvenih izdatkih je bil v EU27 5,5 odstotka, v Sloveniji pa 4,7 odstotka.

Je pa treba opozoriti, da ti izdatki zajemajo samo določene tipe preventive, kot so programi cepljenja, programi za zgodnje odkrivanje bolezni, na primer presejalni programi, epidemiološko spremljanje bolezni, zdravstveno ozaveščanje in svetovanje in podobno. Cepljenje proti nalezljivim boleznim sodi pod primarno preventivo, ki zajema ukrepe za ohranitev zdravja. Zgodnje odkrivanje bolezni sodi pod sekundarno preventivo, ki vključuje ukrepe za preprečevanje napredovanja bolezni in njenih zapletov. Pod sekundarno preventivo pa sodi še marsikaj, kar v prej omenjenih vrednostih ni zajeto. Predpisovanje mnogih zdravil na primer tudi sodi pod sekundarno preventivo in je smiselno, če preprečuje zaplete bolezni, ki so pogosto povezani z velikimi stroški.

Na kakšne načine vse bi bilo treba ozaveščati prebivalce o pomembnosti skrbi za zdravje že od mladih let?

Vaše vprašanje se sicer bolj nanaša na ozaveščanje prebivalstva v okviru primarne preventive, kar je zagotovo pomembno in je treba začeti z mladimi. Če bi s preprosto anketo bralce Dela povprašali, ali imajo doma telovadno opremo, bi verjetno dobili visok delež pritrdilnih odgovorov. Če bi jih pa malo za šalo vprašali, ali na primer sobno kolo uporabljajo za vadbo ali je v funkciji obešalnika, bi se hitro pokazalo, da zgolj zavedanje o dejavnikih tveganja za bolezen ni dovolj za spremembo ravnanja ljudi. Ravno zato je dobro čim več zdravih navad privzgojiti že otrokom.

Kateri dejavniki pa bodo najbolj vplivali na slovenski zdravstveni sistem v prihodnjih letih? Kaj bi morali biti ključni koraki za prihodnost?

Vsi zdravstveni sistemi, ki so tradicionalni relativno rigidni in zelo regulirani, bodo morali postati bolj agilni. Izzivov, s katerimi se spoprijemamo, je v zdravstvu veliko. Sama bi za Slovenijo izpostavila tri. Prvi je zagotovo digitalna transformacija in s tem povezana krepitev različnih e-oblik zdravstvene obravnave in uporaba umetne inteligence. S tega vidika bo ključno zagotavljanje kibernetske varnosti in varstva osebnih podatkov. Posebno pozornost bo treba nameniti tudi preprečevanju poglabljanja digitalnega razkoraka. Ta lahko kljub zagotavljanju dohodkovne solidarnosti v zdravstvu poglobi neenakosti v dostopu do zdravstvenih storitev zaradi razlik v razpoložljivosti informacijskih tehnologij in usposobljenosti za njihovo uporabo.

Vse to zahteva okrepljene investicije v digitalno in ne samo fizično infrastrukturo. V Sloveniji smo glede na delež tekočih zdravstvenih izdatkov v BDP, ki se giblje okoli dobrih 9 odstotkov, primerljivi s povprečjem EU. Če pa pogledamo kapitalske izdatke v zdravstvu in socialnem varstvu, torej investicije, z okoli 0,5 odstotka BDP zaostajamo za povprečjem OECD in občutno za Nemčijo in Avstrijo, na primer. Okrepljene investicije v napredne tehnologije in infrastrukturo, ki so podvržene tudi vse strožjim zahtevam po okoljski trajnosti, bodo torej ključne.

Drugi izziv je delovna sila v zdravstvu. Pri tem ne gre samo za težave pri zaposlovanju dodatne delovne sile, ampak tudi za vse težje preprečevanje odhajanja zaposlenih. Ti si danes lažje poiščejo zaposlitev v tujini, predvsem pa se mnogi odločajo za delo v tržnem, namesto v javnem zdravstvu, ali celo za delo v povsem drugih gospodarskih dejavnostih. Na še en problem je treba opozoriti. Leta 2024 je bilo v zdravstvu zaradi bolniške odsotnosti zaposlenih izgubljenih več kot 1,2 milijona koledarskih dni. Ključno bo torej okrepiti tako finančne kot nefinančne spodbude za zaposlene in investirati v telesno in duševno zdravje zaposlenih in njihovo dobro počutje.

Tretji izziv, ki bi ga izpostavila, pa je zasuk od merjenja produktivnosti, učinkovitosti in uspešnosti v zdravstvu z merjenjem števila opravljenih storitev in obravnavanih pacientov k spremljanju doseženih zdravstvenih izidov. V zdravstvu mora biti cilj ustvarjanje vrednosti za paciente, kar pomeni pri danih stroških doseganje čim boljših zdravstvenih izidov. Teh pa seveda ne moremo meriti samo s standardnimi kliničnimi in procesnimi kazalniki, ampak tudi z izidi zdravljenja, kakor o njih poročajo pacienti, ter z upoštevanjem njihovih izkušenj z zdravstvenimi obravnavami.

Vse to je že in bo še bolj občutno spremenilo odnos med pacienti in zdravstvenimi delavci. Pacienti so vse bolj informirani o boleznih in možnostih zdravljenja in pričakujejo tako celovito kot celostno oskrbo. Od zdravstvenih delavcev se ne pričakuje zgolj zdravljenje bolezni pacientov, ampak celovito obravnavanje njihovih zdravstvenih potreb skozi celotno življenjsko obdobje. Poseben izziv je v poplavi verodostojnih in neverodostojnih informacij tudi graditev zaupanja, zlasti če zaradi obvladovanja čakalnih dob in administrativnih obremenitev ni dovolj časa za kakovostno medosebno komunikacijo. S tega vidika bodo ključni spodbujanje vključenosti pacientov in njihove družine v politike in prakse za uspešno zdravstveno oskrbo, zagotavljanje oskrbe na domu in koordinacija zdravstva s formalno in neformalno oskrbo.

Pri vsem navedenem pa je treba paziti, da se bomo obvladovanja rasti tekočih in investicijskih izdatkov v zdravstvu lotili s ciljem obvladovanja družbenega bremena bolezni in ne zgolj s prenašanjem tega bremena z ene na drugo blagajno javnega financiranja, od blagajn k zdravstvenim izvajalcem in delodajalcem ali v najslabšem primeru k pacientom in njihovim družinskim članom.