Vodstvo celjske bolnišnice ostaja
Po predstavitvi rezultatov izrednega strokovnega internega nadzora, ki je sledil zamenjavi identitet dveh pacientov, so člani sveta zavoda Splošne bolnišnice Celje danes glasovali o odstopu direktorja Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja. Čeprav je predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc prejšnji teden napovedal, da bo svet zavoda odstop vodstva bolnišnice sprejel, se to ni zgodilo. Za Svetelškov odstop so glasovali štirje, za odstop Vindišarja pa trije člani sveta zavoda. Da bi bil odstop izglasovan, bi moralo glasovati pet članov sveta zavoda. Glasovalo je sicer osem od devetih članov sveta zavoda, na sejo je namreč zamujal eden od vladnih predstavnikov v svetu zavoda.
Klasinc je napovedal, da bo svet zavoda nadaljeval delo že prihodnji teden. Ali bodo ponovno glasovali o odstopu vodstva, pa je odgovoril: »Zdaj ostajata na položaju. Se bomo pa tudi z ministrstvom pogovorili, kako in kaj naprej. Bomo videli v prihodnje, kako bomo nastavili vodstvo oziroma kakšno bo vodstvo v Splošni bolnišnici Celje.«
Zakaj se je vodstvo celjske bolnišnice sploh odločilo za odstop, torej še preden so sploh bili znani rezultati nadzora? »Minister za zdravje je obiskal Splošno bolnišnico Celje 16 ur po dogodku, ko smo ugotovili zamenjavo pacientov. Od tega je bila večina ur v nočnem času. Pred deseto dopoldne je bil tu in takoj po prihodu izrazil jasno stališče, da pričakuje odstop celotnega vodstva in da to predstavimo javnosti še pred njegovo novinarsko konferenco ob 13. uri. Zavedam se svoje objektivne odgovornosti. Sam poziv je bil zame zelo nenavaden, ker je bilo znanega premalo. Sam bi najprej počakal na ugotovitve nadzora in na tej podlagi bi sprejel svojo odločitev. Pričakujem pa, da bo svet zavoda sprejel naše odstopne izjave,« je pred sejo sveta zavoda na današnji novinarski konferenci dejal Vindišar.
Da je prav minister za zdravje Danijel Bešič Loredan vplival na odločitev vodstva glede odstopne izjave, je po seji sveta zavoda dejal tudi Svetelšek: »Ta odstopna izjava je bila podana na poziv in bila je podana zaradi objektivne in moralne odgovornosti. Smo pa danes že opozarjali, predvsem na osnovi poročila internega nadzora, da krivda za ta res hud dogodek ni samo na naši bolnišnici in da je treba nadzore opraviti na celotni poti bolnikov. Mislimo, da je danes prevladalo to mnenje, da se je treba na podlagi celotnih podatkov, na podlagi vseh nadzorov odločati o naši odgovornosti.« Dodal je, da je prezgodaj govoriti o tem, da bi odstopno izjavo umaknil.
Vindišar je po seji dejal, da je pričakoval, da bo svet zavoda odstop sprejel, a dodal: »Sem pa vesel, da so bile ugotovitve stroke slišane, in pričakujem, da bo tako tudi vnaprej.«
Član sveta zavoda celjske bolnišnice Samo Fakin je že pred sejo napovedal, da bo glasoval proti: »Jaz bom proti odstopu tega vodstva, dokler ne bo opravljena zunanja preiskava. Saj so kriminalisti še v hiši! Še preden so zaključeni nadzori, ne moremo ljudi obsoditi, da so naredili nekaj narobe. Bomo videli tudi, kaj je pokazal notranji nadzor. Mislim, da tukaj ni nič drugega kot boj za oblast.«
Fakin je bil na seji edini, ki je glasoval proti odstopu vodstva. Bil je zelo kritičen tudi do ministra in po seji je dejal: »Bil sem minister za zdravje in približno vem, kako se je treba na tem mestu obnašati. Predvsem je treba uporabljati podatke in minister je tokrat to izpustil, čeprav govori o podatkovni znanosti. Ocenjujem, da gre za moralno odgovornost, ampak ta je v sistemu. Če pride pacient neoznačen, z demenco skozi tri vrata in ne vemo, kdo je, potem je treba pogledati, ali je to zapisano v sistemu. Kolikor vem, ni. Zato je treba to urediti sistemsko, potem pa iskati individualne krivce.«
Usodna zamenjava se je zgodila ob predaji bolnikov v triažo
V Splošni bolnišnici Celje so danes predstavili ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora zamenjave identitete pacientov, ki so ju hkrati pripeljali v celjski urgentni center iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu. Eden od pacientov je kasneje umrl, zaradi zamenjave identitet pa so obvestili napačne svojce.
Da je bila identiteta pacientov zamenjana, so ugotovili šele nekaj dni kasneje, ko so v DSO ugotovili, da je imel stanovalec, ki se je vrnil v dom, napačno dokumentacijo. Umrlega stanovalca so medtem že pokopali pod napačnim imenom.
Interni nadzor je pokazal, da se je usodna napaka zgodila ob predaji bolnikov med reševalcema ZD Sevnica in triažo Urgentnega centra Celje, je povedal predsednik komisije prof. dr. Radko Komadina. Povedal je, da je predstojnik urgentnega centra Matej Gajšek, sicer član komisije, ki je vodila interni strokovni nadzor, včeraj ob spremstvu uradnih oseb pregledal posnetke nadzornih kamer. Ti so pokazali, da je bila dokumentacija obeh bolnikov pod vzglavnikom ležečega bolnika. Reševalka je dokumentacijo obeh pacientov, kot so pokazale nadzorne kamere, nato odložila na prosti ležeči voziček, kasneje je dokumentacijo obeh pacientov odnesla v triažo. Komisija je ugotovila, da se je prav pri tem rokovanju z dokumentacijo zgodila usodna zamenjava. »Sklep je, da je bil prvi bolnik napačno vpisan in triažiran,« je dejal Komadina.
Komisija je morala ugotoviti, ali je zamenjava identitet pomenila tudi napačno zdravljenje. Kot je pojasnil Komadina, je nadzor pokazal, da sta oba pacienta kljub zamenjani identiteti dobila ustrezno zdravljenje vsak svojega septičnega stanja. Ker pa sta imela oba tudi druge kronične bolezni, sta zanje seveda prejemala napačna zdravila. Komadina je dejal, da so zdravniki prav zato, ker so pri pacientu, ki se je dalj časa zdravil v bolnišnici, ugotavljali, da zdravljenje kroničnih bolezni ne poteka v skladu s pričakovanji, terapijo temu primerno tudi prilagajali. Dodal je, da pa nekajdnevna odtegnitev prave terapije pri takih boleznih ne pokaže ničesar.
Bolnišnica vztraja: Pogovor s pacientoma ni bil možen
Uvedenih je bilo sicer več nadzorov. Tako je zdravstveni inšpektorat uvedel inšpekcijski nadzor, izredni nadzor je napovedal tudi minister za zdravje Danijel Bešič Loredan. Strokovni direktor celjske bolnišnice Franc Vindišar si želi, da bi bil ta nadzor čim prej opravljen, predvsem pa znani njegovi rezultati. Izredni nadzor ZD Sevnica, katerega reševalca sta stanovalca pripeljala v Celje, so opravili že prejšnji teden. Kot je povedala direktorica ZD Sevnica Vladimira Tomšič, nadzor ni pokazal napak njihovih zaposlenih. Vindišar je danes dejal, da so želeli videti tudi poročilo nadzora v ZD Sevnica, a jim zaradi pravnih razlogov tega niso mogli poslati. Zadevo sicer preiskuje tudi policija.
Tako v DSO Loka pri Zidanem Mostu kot v ZD Sevnica sicer trdijo, da je bil eden od pacientov pogovorljiv. Tako bi lahko kar od njega izvedeli, kdo pravzaprav je. Vindišar pa je dejal, da medicinska dokumentacija govori drugače: »Pri prvem bolniku piše: 'Z bolnikom ni mogoče vzpostaviti smiselnega verbalnega kontakta.' Za drugega piše, da 'gre za stanje brez smiselnih odgovorov'. To piše v medicinski dokumentaciji. Oba sta bila pripeljana z akutnim poslabšanjem okužb. Če je nekdo v domu še lahko komuniciral, pa se ob akutnem poslabšanju to lahko spremeni. Smiselne komunikacije z njima ni bilo mogoče vzpostaviti.«
Vindišar je še dejal, da so kontakt s svojci takoj vzpostavili: »Moramo pa vedeti, da je bila identiteta zamenjana, tako da so dobivali napačne informacije oziroma za drugega bolnika.« Dodal je, da ne drži, da so obiski v celjski bolnišnici prepovedani: »So pa omejeni.« Prav tako je zanikal, da bi komur koli odrekli možnost poslovitve. Komadina je razložil, da tega sicer ni veliko: »Okoli 35 odstotkov svojcev se odloči za poslovitev.« Dodal je, da želi večina ohraniti svojega bližnjega v spominu, ko je bil živ, in da namen poslovitve tako ali tako ni identifikacija pokojnega.
