Kaj je celiakija in kako jo zdravimo
Trenutno je stroga vseživljenjska dieta brez glutena edini način zdravljenja celiakije, ki za bolnika pogosto pomeni veliko breme.
Odpri galerijo
Vse večje število bolnikov ter odkritje novih zanesljivih diagnostičnih metod in genskih dejavnikov sta privedli do najnovejših diagnostičnih meril, na podlagi katerih je dana možnost postavitve diagnoze celiakije brez biopsije in histološkega dokaza. FOTO: Shutterstock
Dolgo dolgo časa nazaj na planetu Zemlja ni bilo bolezni celiakija. To ni bila posledica ozaveščenosti in slabih diagnostičnih možnosti ali dejstva, da je človeštvo imelo drugačne gene. To je bilo zaradi tega, ker enostavno ni bilo glutena.
Človek je bil lovec in nabiralec, prehranjeval se je s sadjem, oreščki, gomolji in včasih z mesom ulovljenih živali. Takšno prehranjevanje je trajalo zelo dolgo, vse od začetka človeške vrste (pred približno 2,5 milijona let) in ostal nespremenjen do pred 10.000 leti. Šele po zadnji ledeni dobi, ob pojavu velikih podnebnih sprememb, je človek lahko hrano začel pridelovati. To, kar je sledilo, je kmetijska revolucija v neolitiku in spremenjen način življenja.
Na JV Azije med Južno Turčijo in Irakom so ljudje ob koncu ledene dobe začeli pridelovati divja žita. Te prve vrste pšenice, ječmena in rži niso vsebovale veliko glutena. Pridelava žit je povezana s širjenjem poljedelskih ljudstev čez Sredozemlje in Panonsko nižino v Evropo.
S povečevanjem števila prebivalstva je naraščala potreba po hrani in povečani pridelavi hrane. Zato so se razvijale nove vrste žit, kar je omogočilo večji pridelek, ta žita pa so imela večjo vsebnost glutena in drugih beljakovin v zrnju. Kruh je postopno postal glavno vsakdanje živilo. V 16. stoletju se je proizvodnja testenin in drugih izdelkov iz moke širila iz Južne Italije po vsej Evropi. Vsebnost glutena v vsakdanji prehrani prebivalstva Evrope se je šele v zadnjih treh stoletjih močno povečala.
Žita so za ljudi nedvomno eno najpomembnejših živil. Najpogosteje uporabljana žita v svetovnem merilu so pšenica, riž in koruza. Beljakovina gluten je najpomembnejši strukturni beljakovinski kompleks pšeničnega zrnja, podobne beljakovine najdemo tudi v drugih žitih, predvsem v rži in ječmenu.
Pomemben odstotek prebivalstva ni nikoli razvil tolerance na to novo beljakovino gluten in pojavila se je celiakija.
Danes vemo, da celiakija ni le bolezen tankega črevesa – glutenska enteropatija –, ampak lahko hkrati zajame več organskih sistemov. Sodobna definicija je, da je celiakija imunsko pogojena sistemska bolezen, ki je posledica uživanja glutena in sorodnih beljakovin ter se kaže s široko paleto raznovrstnih kliničnih simptomov in znakov, s prisotnostjo za celiakijo značilnih protiteles (antiendomizijska protitelesa – EMA, in protitelesa proti tkivni transglutaminazi – tTG), genskim zapisom HLA DQ2 in DQ8 in različno stopnjo atrofije oziroma značilnimi spremembami sluznice tankega črevesa.
Nikakor ne! Celiakija ima zelo dolgo preteklost. Klinični simptomi malabsorbcije so bili opisani stoletja pred našim štetjem v Indiji. V stari Grčiji v 1. st. pr. n. št. je zdravnik Areteus iz Kapadokije jasno opisal klasično, klinično sliko črevesne bolezni in jo imenoval »koiliakos« oziroma »bolniki, ki trpijo zaradi trebuha«. Pridevnik »coeliac« je latinska oblika grške besede »koelia«, kar pomeni abdomen, trebuh. Angleški zdravnik dr. Samuel Gee, vodilni pediater tega časa v Londonu, je 1888 leta objavil opis klinične slike celiakije in ta njegova objava je postala temeljni kamen opisa celiakije v naslednjih stoletjih.
Po drugi svetovni vojni, leta 1950, je nizozemski pediater W. K. Dicke prišel do temeljnega odkritja, ko je ugotovil, da je vzročni dejavnik za nastanek bolezni beljakovina gluten iz pšeničnega zrna.
Velika prelomnica na področju diagnostike se je zgodila v poznih 50. letih, ko je pediatrinja Margot Shiner uspešno opravila biopsijo spodnjega dela dvanajstnika. To pa tudi razvoj je omogočilo prepoznavanje značilnih sprememb sluznice prebavnega trakta, vnetje sluznice in krajšanje črevesnih resic, to je atrofijo sluznice tankega črevesa.
Tako so se v 60. letih pojavljali trije zelo pomembni novi elementi znanja o celiakiji:
znanje, da je gluten sprožilni dejavnik bolezni, znanje o specifičnih spremembah sluznice tankega črevesja in možnost, da z instrumentom naredimo biopsijo sluznice tankega črevesa.
Na podlagi teh znanj so odločilno merilo za postavljanje diagnoze postali dokaz o spremenjeni morfologiji sluznice tankega črevesa, njena normalizacija po ukinitvi glutena iz prehrane in vnovično poslabšanje po obremenitvi z glutenom. Ta merila Evropskega združenja za otroško gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano so bila sprejeta po vsem svetu in so bila veljavna dvajset let. Zaradi značilnih sprememb sluznice tankega črevesa, ki nastanejo kot posledica uživanja glutena, so celiakijo poimenovali glutenska enteropatija. Od 1989 leta se opušča obvezna obremenitev z glutenom, pa tudi diagnostični postopek s tremi biopsijami. Poudarja se tudi pomen seroloških testov in genskih označevalcev.
Po letu 1990 se je celiakija vse pogosteje opisovala kot avtoimunska bolezen, povezana s specifičnim genskim zapisom HLA DQ2 oziroma DQ8. Manjkajoči avtoantigen je bil odkrit leta 1997. Tako je bila skrivnost celiakije rešena in splošno je bilo sprejeto, da je to avtoimunsko stanje, katerega sprožitelj je gluten, poznan pa je bil tudi avtoantigen.
Hkrati s spremembami razumevanja patogeneze se je spreminjalo tudi znanje o klinični sliki bolezni. Mnenje, da je celiakija bolezen bele rase, ki se pojavlja v otroški dobi, večinoma pri otrocih z modrimi očmi in svetlimi lasmi, se je v 80. letih spremenilo. Postalo je jasno, da se pri celiakiji spreminja način pojavljanja in da je vse manj znakov v prebavilih in vse več različnih zunajčrevesnih bolezenskih simptomov, prav tako, da se celiakija pojavlja v vseh starostnih skupinah in je celo bolj pogosta pri odraslih in starostnikih kakor pri otrocih.
To znanje o celiakiji je pripomoglo k povečani pozornosti in poglobljenemu iskanju te bolezni. S tem pa se je pomembno spremenila tudi epidemiološka slika celiakije, za katero se je izkazalo, da je pogosta kronična motnja z incidenco 1 : 100, ne le v Evropi, ampak tudi v različnih delih sveta.
Celiakija se pogosteje pojavlja pri določenih skupinah prebivalstva oziroma ob nekaterih drugih boleznih. Govorimo o ogroženih skupinah, med katere uvrščamo osebe s pomanjkanjem imunoglobulinov A, bližnje sorodnike bolnikov s celiakijo, bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 in avtoimunsko boleznijo ščitnice ter bolnike z Downovim, Turnerjevim in Williamsovim sindromom.
Simptomi, na podlagi katerih posumimo na bolezen: kronična ali ponavljajoča se driska, izguba telesne teže, nizka rast, zaostajanje otrok v razvoju, slabokrvnost zaradi pomanjkanja železa, slabost in bruhanje, kronične bolečine v trebuhu, napihnjenost, kronično zaprtje, kronična utrujenost, ponavljajoče se afte v ustih, herpetiformni dermatitis oziroma podobne kožne spremembe, patološki zlomi kosti, osteopenija ali osteoporoza, patološke vrednosti jetrnih encimov, motnje v reproduktivnem zdravju, različni nevrološki in psihični problemi itd.
Vse večje število bolnikov ter odkritje novih zanesljivih diagnostičnih metod in genskih dejavnikov sta privedli do najnovejših diagnostičnih meril, na podlagi katerih je dana možnost postavitve diagnoze celiakije brez biopsije in histološkega dokaza.
Trenutno je stroga vseživljenjska dieta brez glutena edini način zdravljenja celiakije, ki za bolnika pogosto pomeni veliko breme. Hrana brez glutena ni dostopna povsod in je predvsem veliko dražja od normalne. Zato nedoslednost pri izvajanju stroge diete med adolescenti in odraslimi nikakor ne preseneča. Pojavlja se torej potreba po razvoju novih, varnih in učinkovitih alternativnih možnosti.
Kakovost življenja bolnikov s celiakijo bi se močno izboljšala, če bi ob brezglutenski prehrani obstajalo terapevtsko sredstvo, ki bi ob zaužitju bolnikom dovoljevalo uživanje glutena vsaj začasno oziroma ob izjemnih dogodkih (npr. ob družabnih dogodkih, na potovanjih) in pozneje celo stalno.
Alternativne možnosti zdravljenja se intenzivno raziskujejo, kot na primer genska modulacija pšenice z odstranjevanjem toksičnih peptidov, encimsko zdravljenje, ki temelji na hipotezi, da endoproteolitični encim prolil-endopeptidaza zavira toksične učinke zaužitega glutena in različne imunomodulatorne metode.
Prihodnost bo pokazala njihovo uporabnost in uspešnost pri zdravljenju bolnikov s celiakijo.
***
prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
Človek je bil lovec in nabiralec, prehranjeval se je s sadjem, oreščki, gomolji in včasih z mesom ulovljenih živali. Takšno prehranjevanje je trajalo zelo dolgo, vse od začetka človeške vrste (pred približno 2,5 milijona let) in ostal nespremenjen do pred 10.000 leti. Šele po zadnji ledeni dobi, ob pojavu velikih podnebnih sprememb, je človek lahko hrano začel pridelovati. To, kar je sledilo, je kmetijska revolucija v neolitiku in spremenjen način življenja.
Na JV Azije med Južno Turčijo in Irakom so ljudje ob koncu ledene dobe začeli pridelovati divja žita. Te prve vrste pšenice, ječmena in rži niso vsebovale veliko glutena. Pridelava žit je povezana s širjenjem poljedelskih ljudstev čez Sredozemlje in Panonsko nižino v Evropo.
S povečevanjem števila prebivalstva je naraščala potreba po hrani in povečani pridelavi hrane. Zato so se razvijale nove vrste žit, kar je omogočilo večji pridelek, ta žita pa so imela večjo vsebnost glutena in drugih beljakovin v zrnju. Kruh je postopno postal glavno vsakdanje živilo. V 16. stoletju se je proizvodnja testenin in drugih izdelkov iz moke širila iz Južne Italije po vsej Evropi. Vsebnost glutena v vsakdanji prehrani prebivalstva Evrope se je šele v zadnjih treh stoletjih močno povečala.
Žita so za ljudi nedvomno eno najpomembnejših živil. Najpogosteje uporabljana žita v svetovnem merilu so pšenica, riž in koruza. Beljakovina gluten je najpomembnejši strukturni beljakovinski kompleks pšeničnega zrnja, podobne beljakovine najdemo tudi v drugih žitih, predvsem v rži in ječmenu.
Pomemben odstotek prebivalstva ni nikoli razvil tolerance na to novo beljakovino gluten in pojavila se je celiakija.
Kaj je celiakija?
Danes vemo, da celiakija ni le bolezen tankega črevesa – glutenska enteropatija –, ampak lahko hkrati zajame več organskih sistemov. Sodobna definicija je, da je celiakija imunsko pogojena sistemska bolezen, ki je posledica uživanja glutena in sorodnih beljakovin ter se kaže s široko paleto raznovrstnih kliničnih simptomov in znakov, s prisotnostjo za celiakijo značilnih protiteles (antiendomizijska protitelesa – EMA, in protitelesa proti tkivni transglutaminazi – tTG), genskim zapisom HLA DQ2 in DQ8 in različno stopnjo atrofije oziroma značilnimi spremembami sluznice tankega črevesa.
Ali gre za bolezen nove dobe?
Nikakor ne! Celiakija ima zelo dolgo preteklost. Klinični simptomi malabsorbcije so bili opisani stoletja pred našim štetjem v Indiji. V stari Grčiji v 1. st. pr. n. št. je zdravnik Areteus iz Kapadokije jasno opisal klasično, klinično sliko črevesne bolezni in jo imenoval »koiliakos« oziroma »bolniki, ki trpijo zaradi trebuha«. Pridevnik »coeliac« je latinska oblika grške besede »koelia«, kar pomeni abdomen, trebuh. Angleški zdravnik dr. Samuel Gee, vodilni pediater tega časa v Londonu, je 1888 leta objavil opis klinične slike celiakije in ta njegova objava je postala temeljni kamen opisa celiakije v naslednjih stoletjih.
Mnenje, da je celiakija bolezen bele rase, ki se pojavlja v otroški dobi, večinoma pri otrocih z modrimi očmi in svetlimi lasmi, se je v 80. letih spremenilo. FOTO: Shutterstock
Po drugi svetovni vojni, leta 1950, je nizozemski pediater W. K. Dicke prišel do temeljnega odkritja, ko je ugotovil, da je vzročni dejavnik za nastanek bolezni beljakovina gluten iz pšeničnega zrna.
Velika prelomnica na področju diagnostike se je zgodila v poznih 50. letih, ko je pediatrinja Margot Shiner uspešno opravila biopsijo spodnjega dela dvanajstnika. To pa tudi razvoj je omogočilo prepoznavanje značilnih sprememb sluznice prebavnega trakta, vnetje sluznice in krajšanje črevesnih resic, to je atrofijo sluznice tankega črevesa.
Tako so se v 60. letih pojavljali trije zelo pomembni novi elementi znanja o celiakiji:
znanje, da je gluten sprožilni dejavnik bolezni, znanje o specifičnih spremembah sluznice tankega črevesja in možnost, da z instrumentom naredimo biopsijo sluznice tankega črevesa.
Na podlagi teh znanj so odločilno merilo za postavljanje diagnoze postali dokaz o spremenjeni morfologiji sluznice tankega črevesa, njena normalizacija po ukinitvi glutena iz prehrane in vnovično poslabšanje po obremenitvi z glutenom. Ta merila Evropskega združenja za otroško gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano so bila sprejeta po vsem svetu in so bila veljavna dvajset let. Zaradi značilnih sprememb sluznice tankega črevesa, ki nastanejo kot posledica uživanja glutena, so celiakijo poimenovali glutenska enteropatija. Od 1989 leta se opušča obvezna obremenitev z glutenom, pa tudi diagnostični postopek s tremi biopsijami. Poudarja se tudi pomen seroloških testov in genskih označevalcev.
Po letu 1990 se je celiakija vse pogosteje opisovala kot avtoimunska bolezen, povezana s specifičnim genskim zapisom HLA DQ2 oziroma DQ8. Manjkajoči avtoantigen je bil odkrit leta 1997. Tako je bila skrivnost celiakije rešena in splošno je bilo sprejeto, da je to avtoimunsko stanje, katerega sprožitelj je gluten, poznan pa je bil tudi avtoantigen.
Kakšni so znaki bolezni?
Hkrati s spremembami razumevanja patogeneze se je spreminjalo tudi znanje o klinični sliki bolezni. Mnenje, da je celiakija bolezen bele rase, ki se pojavlja v otroški dobi, večinoma pri otrocih z modrimi očmi in svetlimi lasmi, se je v 80. letih spremenilo. Postalo je jasno, da se pri celiakiji spreminja način pojavljanja in da je vse manj znakov v prebavilih in vse več različnih zunajčrevesnih bolezenskih simptomov, prav tako, da se celiakija pojavlja v vseh starostnih skupinah in je celo bolj pogosta pri odraslih in starostnikih kakor pri otrocih.
To znanje o celiakiji je pripomoglo k povečani pozornosti in poglobljenemu iskanju te bolezni. S tem pa se je pomembno spremenila tudi epidemiološka slika celiakije, za katero se je izkazalo, da je pogosta kronična motnja z incidenco 1 : 100, ne le v Evropi, ampak tudi v različnih delih sveta.
Alternativne možnosti zdravljenja se intenzivno raziskujejo, kot na primer genska modulacija pšenice z odstranjevanjem toksičnih peptidov, encimsko zdravljenje, ki temelji na hipotezi, da endoproteolitični encim prolil-endopeptidaza zavira toksične učinke zaužitega glutena in različne imunomodulatorne metode. FOTO: Shutterstock
Celiakija se pogosteje pojavlja pri določenih skupinah prebivalstva oziroma ob nekaterih drugih boleznih. Govorimo o ogroženih skupinah, med katere uvrščamo osebe s pomanjkanjem imunoglobulinov A, bližnje sorodnike bolnikov s celiakijo, bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 in avtoimunsko boleznijo ščitnice ter bolnike z Downovim, Turnerjevim in Williamsovim sindromom.
Simptomi, na podlagi katerih posumimo na bolezen: kronična ali ponavljajoča se driska, izguba telesne teže, nizka rast, zaostajanje otrok v razvoju, slabokrvnost zaradi pomanjkanja železa, slabost in bruhanje, kronične bolečine v trebuhu, napihnjenost, kronično zaprtje, kronična utrujenost, ponavljajoče se afte v ustih, herpetiformni dermatitis oziroma podobne kožne spremembe, patološki zlomi kosti, osteopenija ali osteoporoza, patološke vrednosti jetrnih encimov, motnje v reproduktivnem zdravju, različni nevrološki in psihični problemi itd.
Vse večje število bolnikov ter odkritje novih zanesljivih diagnostičnih metod in genskih dejavnikov sta privedli do najnovejših diagnostičnih meril, na podlagi katerih je dana možnost postavitve diagnoze celiakije brez biopsije in histološkega dokaza.
Kako zdravimo celiakijo?
Trenutno je stroga vseživljenjska dieta brez glutena edini način zdravljenja celiakije, ki za bolnika pogosto pomeni veliko breme. Hrana brez glutena ni dostopna povsod in je predvsem veliko dražja od normalne. Zato nedoslednost pri izvajanju stroge diete med adolescenti in odraslimi nikakor ne preseneča. Pojavlja se torej potreba po razvoju novih, varnih in učinkovitih alternativnih možnosti.
Kakovost življenja bolnikov s celiakijo bi se močno izboljšala, če bi ob brezglutenski prehrani obstajalo terapevtsko sredstvo, ki bi ob zaužitju bolnikom dovoljevalo uživanje glutena vsaj začasno oziroma ob izjemnih dogodkih (npr. ob družabnih dogodkih, na potovanjih) in pozneje celo stalno.
Alternativne možnosti zdravljenja se intenzivno raziskujejo, kot na primer genska modulacija pšenice z odstranjevanjem toksičnih peptidov, encimsko zdravljenje, ki temelji na hipotezi, da endoproteolitični encim prolil-endopeptidaza zavira toksične učinke zaužitega glutena in različne imunomodulatorne metode.
Prihodnost bo pokazala njihovo uporabnost in uspešnost pri zdravljenju bolnikov s celiakijo.
***
prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
