Zdravstvene zavarovalnice naj bodo aktivni člen zdravstva

Parlamentarni odbor DZ za zdravstvo je minuli teden podprl dopolnjeni predlog novele zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), ki predvideva ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in njegov prenos v obvezno zavarovanje. Glede na sprejeta dopolnila naj bi se novela začela uporabljati s 1. januarjem 2024, in ne že s septembrom letos.

Po predlogu novele bi dopolnilno zavarovanje prenesli v obvezno zdravstveno zavarovanje v obliki plačil obveznega zdravstvenega prispevka v enotnem fiksnem znesku 35 evrov na mesec, z možnostjo valorizacije enkrat na leto. Prejemnik sredstev bi bil po novem Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ne pa več tri zasebne zavarovalnice. Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je v pogovoru za STA napovedal, da bo vlada hkrati z zamikom preoblikovanja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja podaljšala veljavnost uredbe, ki omejuje višino premij tega zavarovanja na 35,67 evra, do 1. januarja 2024. Ob tem je direktorica Slovenskega zavarovalnega združenja Maja Krumberger opozorila, da zaradi te uredbe zavarovalnice ustvarjajo milijonske izgube.

Pripravo izhodišč nove sistemske zakonodaje, ki bo opredelila financiranje zdravstvenega sistema od leta 2025, minister napoveduje za to jesen, sprejetje pa spomladi 2024.

Doslej prostovoljno, odslej obvezno

Da bi razumeli predlagano novelo, moramo primerjati dosedanje stanje in stanje, ki naj bi bilo uvedeno z novelo, poudarja Maks Tajnikar, ekonomist in predavatelj ekonomike zdravstva na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani. »Do zdaj smo imeli doplačila k cenam, ki jih je plačeval ZZZS in ki naj bi signalizirala ljudem, da zdravstvene storitve niso zastonj, ker jih plačuje ZZZS. A so sčasoma postala previsoka in pomemben vir financiranja zdravstva, zato smo bili prisiljeni, da smo se zavarovali za plačevanje teh doplačil. Imeli smo na voljo, da smo jih plačali iz žepa, ali pa da smo se zavarovali in jih je plačala zavarovalnica. Ta odločitev in s tem tudi zavarovanje sta bili prostovoljni. Nikoli nismo imeli dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, smo pa imeli prostovoljno zavarovanje za plačevanje doplačil, ki je samo posredno plačevanje zdravstva,« pojasnjuje Tajnikar.

Novela naj bi premijo prostovoljnega zavarovanja za doplačila spremenila v prispevek, ta naj bi dal zdravstvu sredstva, ki so se doslej nabirala kot prostovoljna zavarovanja za doplačila, ljudje, ki niso bili zavarovani, pa so plačevali iz žepa – tudi za doplačila. »Tako naj bi premija prostovoljnega zavarovanja postala obvezna in plačati bi jo morali vsi. Ker je bila premija prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja cena tega zavarovanja, bi bil tudi novi prispevek cena, ki bi bila vir za nadomeščanje izpada prihodkov v zdravstvu, ker ne bi bilo več doplačil in ki bi pomenila ceno za zdravstvo, ki nam ga prodaja država. Bila bi del spremenjenega davčnega sistema, saj bi jo po zgledu premije plačevali potem, ko bi plačali že vse druge davke,« še pojasnjuje svoje videnje Tajnikar in dodaja, da tako plačamo tudi cene za obvezno avtomobilsko zavarovanje.

Po Tajnikarjevih besedah bo nekaj, kar je bilo prostovoljno, postalo obvezno; nekaj, česar niso plačevali vsi, bi morali plačevati vsi. »Še preden smo dorekli napovedano davčno reformo, smo že spremenili davčni sistem. Ob tem smo izgubili doplačila, ki so majhna in nezavarovana del sodobnih zdravstvenih sistemov, prostovoljne zdravstvene zavarovalnice smo oropali ključne dejavnosti in jih privedli v stanje likvidacije, denarja za zdravstvo pa ne bo nič več.«

Če so prostovoljne zdravstvene zavarovalnice nabrale s premijami premalo sredstev za pokrivanje doplačil, bo tudi novi prispevek premajhen za nadomeščanje sredstev doplačil, še meni Maks Tajnikar in poudarja, da bolniki ne bodo imeli od te reforme nič. »Bodo pa zadovoljni sovražniki prostovoljnih zavarovalnic, ker zdravstvo ne bo več odvisno od njih in ker te ne bodo več služile s svojo režijo. Čisto ideološka reforma, pogojena s sovraštvom do zasebne lastnine (zavarovalnic). V resnici pa bodo zavarovalnice prisiljene iskati rešitve v razvoju zdravstva za trg.«

Zdravstvene zavarovalnice deležnik splošnega dogovora

Prostovoljne zdravstvene zavarovalnice moramo narediti za aktivni člen našega zdravstva, predlaga Tajnikar. »To naredimo tako, da postanejo deležnik splošnega dogovora, da prevzamejo del vloge ZZZS, ki je zdaj prevelik, da bi bil kupec, plačnik in nadzornik za vse zdravstvene dobrine, ki jih ponuja javno zdravstvo, in da one postanejo kupec, plačnik in nadzornik za del zdravstvenih dobrin pri nas. To naredimo tako, da vse zdravstvene dobrine razdelimo v košarico A in košarico B: za prvo skrbi ZZZS, za drugo prostovoljne zdravstvene zavarovalnice. Plačevanje premij lahko ostane prostovoljno, ali pa je obvezno, kot zdaj predvideva novela, a denar gre prostovoljnim zdravstvenim zavarovalnicam.«

Pri tem Tajnikar ponovno omeni zgled obveznega avtomobilskega zavarovanja, kjer se je obvezno zavarovati, a izberemo lahko zavarovalnico, ki nam mora ponuditi tudi mehanika. »Zdravstvene zavarovalnice bi se v takem sistemu morale potruditi, da najdejo tudi izvajalce: če bi nudile čakalne vrste, bi le stežka prodajale zavarovalne police. Prepričan sem, da bi taka reforma že v kratkem vplivala vsaj na dostopnost v primarnem zdravstvu. Sam namreč že nekaj časa predlagam, da bi v grobem košarica A obsegala bolnišnično varstvo, košarica B pa primarno zdravstveno varstvo,« še pojasnjuje Tajnikar in dodaja, da bi dejavnost prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic država zlahka lahko tudi regulirala, na primer višino premij.

Glas strokovnjakov bi lahko omogočil premik

In kakšne rešitve na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja so lahko v korist vseh nas, države, zavarovalnic in ljudi? Dorjan Marušič, nekdanji minister za zdravje, zdaj mednarodni svetovalec za zdravstvene sisteme, sicer tudi podpredsednik strateškega sveta za zdravstvo, poudarja, da je najprej treba spremeniti izrazoslovje in enkrat za vselej opustiti besedo »ukiniti«, nato pa se ozreti v zgodovino.

»Pri snovanju zdravstvenega sistema ob osamosvojitvi Slovenije so takratni akterji poskusili zagotoviti čim več finančnih sredstev in prenesti takratno participacijo v sistem financiranja zdravstvenih storitev. Absolutno doplačilo za vsakega uporabnika in nad osnovno vrednostjo vsake storitve je bilo umeščeno kot delež cen vsake storitve, razen določenih urgentnih stanj, bolezni in starostnih skupin.«

Praktično bi lahko zdravstvene storitve razdelili na tiste z visokim in nizkim deležem pokritja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanj (OZZ), pravi Marušič in dodaja, da so v skupini z visokim kritjem, celotnim oziroma nad dvotretjinsko pokritostjo na primer zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, vse bolnišnične in ambulante specialistične storitve, celotno obdobje nosečnosti. »Na drugi strani so bile storitve z manj kot četrtinskim kritjem, na primer nenujni reševalni prevozi in zdraviliška zdravljenja, ki niso nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Vsa tri desetletja je ZZZS v skladu s svojimi finančnimi zmožnostmi pripravljal plan in sklepal pogodbe z izvajalci v okviru omejenih in načrtovanih sredstev.«

In kot še dodaja Dorjan Marušič, so zavarovalnice, ki so izvajale dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ), storitve plačevale po realizaciji, saj imajo s svojimi zavarovanci sklenjene pogodbe. Izvajalci pa so zelo redko presegali plan tistih storitev, pri katerih je delež kritja DZZ nizek, saj si pri teh storitvah niso mogli pokriti stroškov. Presegali pa so plan tistih storitev, kjer je delež kritja DZZ visok, saj so si z 90 odstotkov pokritih stroškov še vedno lahko pokrili stroške. »Plan je bil presežen predvsem pri storitvah z najnižjim pomenom za zdravje. Nekateri izvajalci so ga presegli tudi več kot desetkrat. V zadnjih desetih letih smo tako beležili povečanje zdraviliškega zdravljenja za dve petini in nenujnih reševalnih prevozov za petino, ob tem pa zmanjšanje prvih specialističnih pregledov za tretjino, kontrolnih pregledov pa za sedmino. Če večji delež kritja zdravstvene storitve iz OZZ pomeni tudi večjo vrednost za naše zdravje, so bila zbrana sredstva v okviru DZZ v veliki meri porabljena za zadeve, ki imajo manjšo dodatno vrednost za naše zdravje. Vse to pa je to povzročilo neobvladljive sezname čakajočih na zdravstvene storitve, ki so potrebne za zdravje.«

Marušič je prepričan, da je to največji problem siamskega dvojčka OZZ-DZZ, solidarnost in profit ponudnikov DZZ pa drugotnega pomena. »Morda je prav preprostost in populizem razlage širokim množicam slednjih dveh odklonov preusmerilo pozornost in zaobšlo bistvo 'perverznosti' modela OZZ-DZZ. Streznitev in pripustitev glasu strokovnjakov lahko omogoči premik, te rešitve ne bo ponudil noben referenčni model.«

Osnovna košarica naj bi bila sestavljena iz omejenega števila storitev, pomembnih za zdravje, in neomejenega števila storitev, ki so za zdravje manj pomembne. Zato je prvi korak, kot pravi Marušič, definirati seznam osnovnih zdravstvenih storitev, nato pa košarico zdravstvenih storitev pokriti z javnimi sredstvi. »Moramo se zavedati, da je mreža zdravstvenega sistema, torej vsi izvajalci s svojimi kapacitetami in kakovostjo izvedenih storitev po predpisanih metodah zdravljenja, vsebinsko del osnovne košarice pravic!«

V sistemu naj nastopa več zavarovalnic

Marko Jaklič, redni profesor za področje poslovne ekonomije na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani, ki je donedavnega tudi sodeloval v strateškem svetu za zdravstvo, pa je kot pomembno izhodiščno ugotovitev izpostavil, da so države z relativno dobrimi (boljšimi od našega) javnimi zdravstvenimi sistemi uredile zakonodajo in okolje tako, da je zasebni sektor ob javnem (z vidika uporabnika naj bi bila meja med njima čim bolj zabrisana) aktivno prisoten tako v zdravstvenem zavarovanju kot tudi v izvajanju zdravstvenih storitev in storitev dolgotrajne oskrbe (Nizozemska, Danska, manj uspešno Nemčija in Avstrija …).

»S primerno regulativo je tem državam uspelo zagotoviti veliko mero enake dostopnosti do storitev za večino prebivalstva, visoko kakovost in sodobnost storitev, ter obenem ohraniti finančno vzdržnost sistema. Obseg storitev, ki jih krijejo obvezno zdravstveno zavarovanje ali socialno zdravstveno zavarovanje in proračunski viri države, je pri njih osnova za razvoj prostovoljnih oziroma zasebnih zdravstvenih zavarovanj, ki so jih razvile zdravstvene zavarovalnice.«

Pomembno je, še poudarja Marko Jaklič, da v sistemu obveznih in tudi prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj nastopa več zavarovalnic in da se ne razvije vzporedni zdravstveni sistem, v katerem bi prevladovala vzporedna zavarovanja in vzporedni sistem ponudnikov zdravstvenih storitev. »S povečanjem regulirane konkurence med zavarovalnicami so vplivali tudi na boljše upravljanje celotnega zdravstvenega sistema, učinkovitost izvajalcev zdravstvenih storitev in, sodeč po podatkih, tudi na povečanje zadovoljstva bolnikov in njihovih svojcev ter na večjo uspešnost zdravljenja.«

Smiselne izvedbe zdravstvene reforme

Kakšne bi bile smiselne izvedbe zdravstvene reforme ter s katerimi rešitvami bi lahko reševali dolgoročno vzdržnost javnega zdravstvenega sistema in dostopnost do zdravstvenih storitev? Krovno vprašanje razvoja javnega zdravstvenega sistema je, odgovarja Marko Jaklič, kako financirati naraščajoče stroške javnega zdravstvenega sistema, ne da bi porušili sistem javnih financ ali »preobremenili« ali »pregnali« posameznike (davkoplačevalce), in hkrati razvijati sistem, ki bi bil kakovosten v storitvah. Temeljil pa bi na treh ključnih elementih.

»Prvi je enakopravnost (v pravicah in dolžnostih) in enakost (enaka dostopnost v zdravstvenih storitvah, ne glede na različnost posameznikov) za vse prebivalce, z vgrajenima vrednotama svobode izbire ter solidarnosti in odgovornosti posameznikov do družbe in družbe do posameznikov. Drugi element je sistem, v katerem se vsi finančni presežki reinvestirajo v izboljšave zdravstvenega sistema, ki deluje po načelih največje skrbnosti in gospodarnosti ravnanja z omejenimi viri (zaposleni v zdravstvenem sistemu, material, oprema, stavbe). Tretji element pa je enotnost zdravstvenega sistema; v njem ni pomembneje razvit sistem vzporednih zavarovanj in zdravstvenih storitev; čim manj dvojnega plačevanja istih pravic in čim manj delitev ponudnikov zdravstvenih storitev na tiste z dobrimi in dragimi storitvami ter preostale.« In vse to bi lahko ob zadostni meri političnega poguma dosegli tudi v Sloveniji, še meni Marko Jaklič in dodaja, da v nasprotnem primeru tvegamo nadaljnji razkroj javnega zdravstvenega sistema.

Odprava odklonov in promocija dosežkov

Dorjan Marušič pa ocenjuje, da beseda reforma pomeni postavitev nove forme, kar večini ne uspe, zato je treba nadaljevati nadgradnjo zdravstvenega sistema s promocijo dosežkov in odpravo odklonov. »V Sloveniji imamo najnižji delež umrlih novorojenčkov, izjemne dosežke na področju obvladovanja srčno-žilnih bolezni, umeščene tri presejalne programe.« Zato je po Marušičevih besedah potrebna celovitost pristopa, torej reorganizacija zdravstvenega sistema in sistema financiranja zdravstvenih storitev, saj parcialni koraki težko privedejo do cilja.

»To pomeni oblikovanje košarice zdravstvenih pravic ob preoblikovanju DZZ in ustreznejših virih financiranja in racionalizaciji mreže s preglednim merjenjem rezultatov zdravljenja in nadzorom ZZZS nad učinkovitostjo ter uspešnostjo porabe zbranih sredstev.« In šele takrat, ko bodo strokovni kriteriji odločali o vsebini osnovne košarice in mreži izvajalcev, se lahko ocenijo potrebni zdravstveni prihodki in opravi dolgoročna projekcija izdatkov za vzdržnost zdravstvenega sistema.

Marušič še poudarja, da je ob tem nujen takojšen preskok k merjenju rezultatov zdravljenja, saj ne smemo spregledati, da je do petina zdravstvenih storitev nepotrebnih ali celo potencialno škodljivih. »Zato je nujna ustanovitev neodvisnega inštituta za kakovost in varnost ter promocija na vrednosti temelječega zdravstvenega sistema. In to s promocijo spremljanja izidov zdravljenja, ki tudi do desetino zmanjšajo stroške zdravstvenega sistema. Šele ob tako usmerjenem zdravstvenem sistemu se lahko začne razprava o zagotavljanju prepotrebnih sredstev za zdravstveni sistem.«

Cilj: sodoben javni zdravstveni sistem

Nedolgo nazaj je finančni minister na zavarovalniških dnevih poudaril, da podpira preoblikovanje ali ukinitev dopolnilnega zavarovanja, vendar bi to morali storiti v okviru dobro premišljene reforme financiranja javnega zdravstva s tvornim sodelovanjem države in zavarovalnic. Marko Jaklič se strinja z mnenjem ministra, da je treba doseči skupno rešitev oziroma soglasje med vsemi ključnimi deležniki reforme javnega zdravstva, ki poleg upoštevanja pričakovanj bolnikov glede celovite obravnave nujno zahteva sodelovanje države, zavarovalnic in javnih ter zasebnih ponudnikov zdravstvenih storitev. »Ključno si je zastaviti za cilj, da imamo enovit in sodoben javni zdravstveni sistem, ki bo kos izzivom sedanjosti in prihodnosti, s čim manj vzporednega sistema, ki bi bil na voljo samo bogatejšim.«

Po Jakličevem mnenju je v Evropi kar nekaj sistemov javnega zdravstva, ki relativno zelo dobro delujejo. »Seveda ne moremo nobenega neposredno kopirati, lahko pa s pomočjo proučevanja teh sistemov lažje dojemamo lastne specifike in oblikujemo pravilnejše pristope za možne inovativne družbene/sistemske rešitve. V ta sklop sistemov za primerjavo bi gotovo uvrstil nizozemskega, danskega in tudi avstrijskega,« je še zaključil Marko Jaklič.

Dorjan Marušič pa dodaja, da so v EU zdravstveni sistemi prepuščeni ureditvi vsake posamezne članice, so se pa ministri leta 2008 zavezali k skupnim vrednotam in načelom postavitve državnih zdravstvenih sistemov: univerzalnost, dostopnost, solidarnost in enakost. »Doseganje razsežnosti in uravnoteženostmi med njimi pa krasi najprodornejše in najuspešneje sisteme v EU. Slovenija kotira visoko, a ni med vodilnimi državami v EU, prav dimenzija dostopnosti je v zadnjem desetletju potiska vse nižje na lestvici.« Iskanje referenčnega modela je zgrešena pot, vse rešitve so namreč doma, poudarja Marušič. »Lahko proučujemo uspešne modele, učinkovito vpeljane rešitve, a v končni točki jih je treba s tankočutno in prepričljivo razpravo umestiti v naše okolje, prilagojeno našemu genomu in v dobrobit največjemu številu državljank in državljanov,« in zaključi, da bo vsak prepisani model na koncu le slab prepis.