O tržnosti subjektov civilnega prava in javni mreži v zdravstvu

Po sprejetju novele zakona o zdravstveni dejavnosti se je sprožil ogromen plaz kritik, zlasti pa groženj. Lahko smo prebrali, da bo sprejeta novela v celoti pokopala zdravstveno dejavnost in v celoti uničila javno zdravstvo v Republiki Sloveniji. Lahko smo prebrali, da so organizacijske spretnosti koncesionarjev zaslužne za ustvarjene dobičke. Prebrali smo lahko navedbe o tem, da naj bi bilo zdravstvo po svoji naravi tržna dejavnost. Celo navedbe o pomenu konkurence v javni službi so se našle vmes.

Razprave o zdravstvu gredo v povsem napačno smer. Prvenstveno bi morali skrbeti in razpravljati o tem, kako zaščititi delovanje javne zdravstvene mreže in kakšne ukrepe sprejeti v ta namen. Ampak pri nas se v ospredje postavlja razprava o pravicah posameznikov. Več govorimo o interesih in pravicah zasebnih izvajalcev kot o pravicah in interesih uporabnikov. Naša država, vključno z ustavnim sodiščem, daje prednost interesom zasebnikov. Ampak naloga države in vseh njenih državnih organov je zagotavljanje dostopa do javnega dobra – torej zaščita uporabnikov.

Vse omenjene navedbe in pristopi izhajajo iz nerazumevanja javne zdravstvene službe. Javna zdravstvena služba je mreža (po terminologiji EU – omrežje). Bistvo omrežja je, da v vsakdanjem življenju in ob izrednih razmerah omogoča normalno delovanje države in/ali družbe. Zato imajo omrežja status javnega dobra (v pravni teoriji od začetka 20. stoletja dalje). Omrežja so sestavljena iz ljudi in infrastrukture. To pomeni, da je država odgovorna za zagotavljanje potrebne infrastrukture in osebja. Ker gre za javno dobro, se njegovo upravljanje in zagotavljanje dostopa izvajata prek režima javnih služb.

Splošni interes

Pravo EU navaja vrsto kriterijev, ki morajo biti izpolnjeni, da se neka dejavnost šteje za dejavnost splošnega interesa (npr. brezplačnost, netekmovalnost in neizključevalnost pri rabi …). Komisija EU je ob pojmu dejavnosti splošnega interesa navedla nacionalne pojme za javne službe. S tem je želela dati zgolj skupni evropski pojem za različno nacionalno poimenovanje javne službe. Pravo EU eksplicitno določa, da se na področju dejavnosti splošnega interesa ne uporabljajo tržna pravila EU. S tem EU priznava, da na teh področjih trg ne deluje in ne more delovati. Opredelitve javnih služb so prepuščene posameznim državam članicam in lokalnim skupnostim. Ob tem pravo EU prepoveduje hkratni soobstoj javne službe in tržne dejavnosti.

Borut Stražišar FOTO: Blaž Samec/Delo

Ker je javna služba naravni ali upravni monopol, lahko govorimo zgolj o monopolnem dobičku in ne o dobičku, ki je posledica boljšega upravljanja ali celo boljše organizacije dela (ne glede na vzpostavljen tarifni sistem plačevanja storitev). Naloga koncedenta je, da odvzame monopolni dobiček. Koncedent lahko ta monopolni dobiček odvzame na dva načina:

s koncesijsko dajatvijo – ob tem mora ugotavljati ekonomsko učinkovitost vsakega subjekta posebej in določiti ustrezno višino koncesijske dajatve;

z določitvijo zahteve po neprofitnosti – v tem primeru gre za splošno rezanje vsakršnega monopolnega dobička.

Zahteve po neprofitnosti torej ne smemo videti kot omejevanja pravic posameznih tržnih subjektov, temveč kot upravičen mehanizem ravnanja z monopolnimi dobički. Morebitno dopuščena praksa, da se koncesijski prihodki izrabijo za vlaganje v dejavnost, nato pa se s transfernimi cenami povečuje dobiček iz tržne dejavnosti, kaže na nespoštovanje pravil EU o enotnem trgu.

Pravila EU jasno zahtevajo, da se mora pri subjektu, ki izvaja javno službo in tržno dejavnost, voditi ločeno knjigovodstvo. In pravila o transfernih cenah veljajo tudi v tem primeru. Namen je preprečitev izkrivljanja konkurence. Nesorazmerni dobički – višji od povprečja v panogi – se po pravu EU lahko štejejo kot nedovoljena državna pomoč in posledica delovanja v monopolu. Glede na zapise v dnevnem časopisju imamo na tem področju v Republiki Sloveniji pravi balkanski divji zahod. Ustavno sodišče bo zato verjetno moralo sprejeti interpretacijo, da je treba zakonsko določeno neprofitnost razumeti kot neprofitnost na ravni posamezne osebe civilnega prava. Obdobje zadnjih dvajsetih let kaže, da ta država in akterji v zdravstvu niso sposobni najti drugačne rešitve za preprečitev monopolnih dobičkov in spoštovanje zahtev prava EU.

Javna služba in dobiček

Zastaviti si moramo temeljno vprašanje: ali so javne službe lahko profitne? Če je odgovor nikalen, potem noben del sistema javne službe ne sme in ne more biti namenjen delitvi dobička zasebniku. Javno dobro praviloma nima cene. Če dopuščamo profitne izvajalce, potem pomeni, da dopuščamo delno privatizacijo javnega dobra. To pomeni, da v tem delu uporabniki dobijo manjši delež javnega dobra – ker ga del pobere profitni izvajalec.

Če dopuščamo profitno izvajanje javne službe, se zastavi vrsta vprašanj. Kako določimo ceno javnega dobra? Kdo določa to ceno? Kakšna je metodologija določanja cene javnega dobra? Ali je privatizacija javnega dobra sploh dopustna? Kljub podeljevanju koncesij nihče še ni odgovoril na ta vprašanja (vključno z ustavnim sodiščem). Koncedenti so v tem delu v preteklosti šli v stanje popolne dolgotrajne zimske hibernacije (ki traja že 35 let). Če se dejavnost izvaja neprofitno, potem se ustvarjeni presežek prihodkov nad odhodki porabi za razvoj dejavnosti in izvedbo večjega obsega programa od dogovorjenega in plačanega s strani ZZZS. Namen neprofitnega delovanja je namreč zagotovitev čim večje dostopnosti do javnega dobra. Ali ni to tudi namen ustavnega načela racionalne rabe javnega premoženja?

Lobiji ne govorijo več o družbeni pravičnosti, temveč o dobičkih zdravnikov

Kako profitnost vpliva na delovanje javne mreže? Primarno s tem, da se profitni koncesionarji nahajajo v okoljih, ki omogoča največjo akumulacijo kapitala. To pomeni praznjenje podeželja, saj tam ni možnosti ustvarjanja velikih dobičkov. S tem imata problem Avstrija in Nemčija. Zagovarjanje profitnih koncesionarjev v praksi pomeni slabljenje dostopa do javnega dobra na podeželju. Druga posledica profitnosti je ustvarjanje nestabilnosti javne zdravstvene mreže. Zasebni izvajalci se lahko kadarkoli odločijo, da prenehajo delati po storitveni ali podjemni pogodbi. To v praksi pomeni, da tudi javni zavodi ne morejo realno načrtovati dela. Koncesionar se lahko odloči, da vrne koncesijo, ko ustvarjeni dobiček ne dosega njegovih pričakovanj. Nasproti javnim zavodom so koncesionarji pri prehajanju iz koncesije v tržno dejavnost veliko bolj fleksibilni in z vidika upravljanja javne mreže manj zanesljivi. Koncedenti bi morali jasno opredeliti, kaj se zgodi v primeru izpada koncesionarja – kakšni so dejanski realni scenariji, da ohranijo enako dostopnost do javnega dobra. O tem očitno nihče ni pretirano razmišljal, kar kaže večanje števila tržnih ponudnikov in večanje števila »proti lastni volji neopredeljenih pacientov.«

Razcvet vzporedne tržne mreže

Odgovornost za delovanje mreže pomeni zagotavljanje kadrovskih in infrastrukturnih pogojev. Za izpolnjevanje infrastrukturnih pogojev je smiselno, da država podeljuje koncesije. Gre za institut, ki ga EU pozna pod pojmom koncesije gradenj. V tem primeru država hitreje in ceneje pride do potrebne infrastrukture (za kar veljajo nekoliko drugačna načela in pravila). Z vidika načela racionalne rabe javnega premoženja pa je vprašljivo podeljevanje koncesij v primeru, ko koncesionar po zaključku koncesije zadrži objekt infrastrukture (ordinacije, bolnišnice, klinike).

FOTO: Voranc Vogel/Delo

Da ne bo kdo rekel, da propagiram komunizem – gre za povsem običajne koncesije, ki jih pravno razvita zahodna civilizacija pozna iz prejšnjega stoletja oziroma ponekod že od 19. stoletja. Ampak očitno smo v Republiki Sloveniji bolj pravno razviti kot vse druge države z bistveno daljšo državno tradicijo. Država mora skrbeti tudi za kadrovsko popolnjenost mreže. Normalna država bo torej uporabila vse mehanizme za dosego tega namena. Eden od mehanizmov je tudi omejevanje ali celo prepoved tržne dejavnosti.

Ob tem opozarjam na primer Smits in Peerbooms (C-157/99). Sodišče ES je v omenjeni sodbi navedlo, da »določbe pogodbe EU omogočajo omejitve tržnega ponujanja zdravstvenih in bolnišničnih storitev v primeru, da to ogroža vzdrževanje strokovnosti obstoječih storitev ali minimalne personalne sposobnosti, ki so nujni za javno zdravje ali celo za preživetje prebivalstva«. Pri nas pa dopuščamo gradnjo vzporednega tržnega sistema, ki personalno siromaši javno zdravstveno mrežo in javno zdravstveno mrežo prepušča na milost in nemilost zunanjih pogodbenih profitnih izvajalcev.

Laičen opazovalec lahko zgolj ugotovi, da je očitno levosredinskim in desnosredinskim koalicijam malo mar za preživetje prebivalstva. Pri nas je za vse stranke profitnost koncesionarjev in tržnih zdravnikov ter njihova zaščita pomembnejša od zaščite delovanja javne zdravstvene mreže. Če se strankam gre za volivce, potem bi morale za aklamacijo podpreti vsakršno omejevanje profitnosti in izvajanja tržnih storitev v korist delovanja javne zdravstvene mreže ter v korist njene zadostne kadrovske in infrastrukturne popolnjenosti. Pričakoval bi celo interpelacijo ministrice za zdravstvo, ker dopušča razcvet vzporedne tržne mreže, ki kadrovsko siromaši javno mrežo. Ali pa imamo stranke, ki skrb za dobro volivcev opredeljujejo zgolj deklaratorno – in samo takrat, ko jim to koristi?

Mislim, da je čas, da javno zdravstveno mrežo in javno zdravstveno službo prenehamo gledati skozi prizmo zasebnih interesov in pravic zasebnih izvajalcev. Glede na obstoječe stanje je zadnji čas, da država in njeni organi zaščitijo delovanje javne zdravstvene mreže. Pričakoval bi, da vsi državni organi sprejmejo in podprejo ukrepe, ki prispevajo h kadrovski in infrastrukturni obogatitvi javne zdravstvene mreže. Temelje za razprave o profitabilnosti, uspešnosti zasebnega sektorja in gradnji tržnega zdravstvenega dela pa prepovemo, dokler javni zdravstveni sistem ne bo deloval v skladu s pričakovanji uporabnikov in predvsem namenom javnega dobra. Seveda v praksi to pomeni razveljavljanje večine dovoljenj za tržno dejavnost, razveljavljanje dovoljenj, izdanih espejem itd. Zakon namreč omogoča, da pristojni minister določa, kaj se lahko v zdravstvu izvaja kot tržna dejavnost. Torej zakonska podlaga za takšne ukrepe obstaja, vprašanje je zgolj politična volja trenutnih koalicijskih in opozicijskih strank.

Kdo podpira Ustavo RS

Ker se akterjem v zdravstvu doslej očitno ni uspelo dogovoriti o delujoči formuli, je zdaj na potezi država, da z uporabo prisilnih ukrepov doseže normalno delovanje javnega zdravstvenega sistema in s tem zagotovi tudi dostopno varnost vsem prebivalcem. S polno parlamentarno podporo takšnim ukrepom pa bodo vse stranke dejansko pokazale, da resno mislijo z razvojem podeželja, skrbjo za javno zdravje in preživetje prebivalstva ter da jim je dejansko mar za zaščito javnega dobra. Dosedanji pristop laissez-faire namreč vodi v primer Bergama ob covidu-19 ali električnem mrku v Kaliforniji v letih 2000 in 2001. Takšen pristop vodi k še večjemu odseljevanju s podeželja. Takšen pristop vodi k še večjemu številu prisilno neopredeljenih pacientov.

Vprašajmo se, ali si res želimo popolni kolaps javne zdravstvene mreže zaradi tega, ker se nobena politika v zadnjih petintridesetih letih ni mogla odločiti in proučiti, kaj pomeni pojem javnega dobra, in ker se akterjem v zdravstvu dogovorno ni uspelo sporazumeti o delujoči formuli. Mogoče je čas, da vsi politiki končno pokažejo, koliko dejansko podpirajo ustavno ureditev Republike Slovenije.

***

Borut Stražišar, doktor pravnih znanosti, predavatelj na Erudiu.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.