Bo ministrica dopustila, da ZZZS žrtvuje bolnišnice v korist UKC?

Tokrat sem se odločil jasno opredeliti do ravnanja ministrstva za zdravje, ki ni opravilo svojih dveh najosnovnejših nalog. Prva naloga je, da jasno opredeli, kaj mora zdravstveni sistem zagotavljati prebivalcem. Druga pa, da realno oceni, kaj sploh lahko omogoči glede na razpoložljive prostorske in kadrovske zmogljivosti.

Hkrati se odpira tudi zakon o zdravstvenem zavarovanju, ki je po mojem mnenju eden izmed temeljnih stebrov zdravstvenega sistema, saj določa način financiranja storitev. Namesto trdnih in premišljenih temeljev se nadaljuje praksa »pretakanja denarja čez prst«, pri čemer očitno več štejejo prijateljske vezi kot realne številke, ki bi, če bi jim prisluhnili, pokazale, da nekatere bolnišnice tudi v težkih razmerah dosegajo dobre rezultate za bolnike in sistem.

Dejstvo je, da so take razlike med izvajalci posledica sistemskih uredb; nekateri so se prilagodili, drugi ne. In tisti, ki bi morali nadzorovati ali celo usmerjati sistem, se pogosto niti ne znajo postaviti v položaj, da bi ločili, kaj je prav in kaj ne. Zdaj ko ZZZS pripravlja spremembo obračunskega modela, nas upravičeno skrbi. Napovedane so številne nepremišljene ali slabo premišljene poteze, ki sistem lahko še dodatno destabilizirajo.

Simulacije novega obračunskega modela, ki ga pripravlja ZZZS kot glavni nosilec sprememb, kažejo skrb vzbujajočo sliko. Finančna sredstva naj bi se preusmerjala iz bolnišnic, v katerih naj bi bilo denarja preveč, v tiste, v katerih ga domnevno primanjkuje. Vse to poteka brez temeljitih in poglobljenih analiz, brez preverjenih vzročno-posledičnih povezav in brez upoštevanja ključnih dejavnikov, kot so zagotavljanje neprekinjenega zdravstvenega varstva in učinkovitost posameznih bolnišnic.

Pri tem ne smemo prezreti pomena tako imenovanih končnih točk zdravstvene oskrbe, ki so pogosto najbolj obremenjene in tudi najranljivejše. Med njimi izstopata oba univerzitetna klinična centra, v katera se stekajo bolniki po tem, ko so drugod že izčrpali možnosti ali pa so bile storitve ukinjene zaradi nizke ekonomske upravičenosti. Seveda pri tem ne smem prezreti tudi drugih bolnišnic, ki z vzdrževanjem določenih aktivnosti, tudi same pripomoremo k ustvarjanju resnih izzivov tako na kadrovskem kot na finančnem področju.

Kako se te problematike lotiti sistematično, bi moralo biti eno ključnih vprašanj, a zdi se, da si ga za zdaj niso postavili ne na ministrstvu ne na ZZZS. Če pa so si ga že, potem rešitev, ki jo ponujajo, predstavlja resno strokovno in finančno zgrešen pristop. Težave se začnejo pri osnovi – pri financah. Podatki, ki jih je ZZZS uporabil pri pripravi novega modela za ortopedijo, niso bili niti enkrat preverjeni ali strokovno potrjeni, kar postavlja resna vprašanja o njihovi verodostojnosti in uporabnosti.

Kaj to pomeni? Da se na ZZZS nihče ni vprašal, ali so bili zbrani podatki zares točni. Kar so prejeli, so vzeli kot suho zlato. Podatke so nato povprečili tako, da so ustrezali ciljni predstavi, ki so jo želeli prikazati. Ali tak pristop zares izraža celotno strukturo stroškov za dejavnost ortopedije? In še pomembneje: ali je ortopedija res tista, s katero bi morali začeti?

Seveda se zavedam, da ortopedija, kot praviloma elektivna kirurgija, mnogim olajša bolečine in izboljša kakovost življenja. A zakaj se pogovor ne usmeri raje na kardiovaskularno kirurgijo? Zakaj ne obravnavamo čakalnih vrst za operacije srca, pri čemer je poseg nujen takoj, ne šele čez tri mesece? Tam rešujemo življenja, ki lahko v čakalni vrsti ugasnejo. Kdo bo tisti, ki se bo odločil, ali bomo vsak dan raje rešili dve življenji ali operirali štiri kolke, da bo nekdo živel brez bolečin? To so resne in zahtevne odločitve, ki se jim odločevalci preprosto izogibajo.

Ko pridemo do vprašanja, koliko kardiokirurških centrov sploh potrebujemo v Sloveniji, se hitro znajdemo v burni razpravi, kaj je strokovno smiselno in kaj ekonomsko vzdržno. In prav tu se začne novo tekmovanje za kadre, pri katerih lahko že majhna stimulacija preusmeri sodelavca drugam.

O takšnih vprašanjih bi morali razpravljati odprto, primerjalno in strokovno ter v kontekstu evropskih praks. A začeti moramo pri osnovah. Ena od teh je družinska medicina, ki sestavlja temelj zdravstvene piramide in je hkrati v resnici najcenejša. Celotni sistem lahko deluje usklajeno šele, ko so izpolnjeni določeni pogoji.

Takrat zdravstveni sistem zares lahko zaživi kot enotno, povezano telo, v katerem bolnik potuje skozi sistem varno in učinkovito, ne glede na to, kateri dan v tednu ali mesecu potrebuje pomoč. Tu se pokaže, kako pomembna je usklajenost. Zdravstveni sistem mora delovati kot orkester, ki ga vodi dirigent, sposoben prepoznati, katera skupina potrebuje močnejši ton, in ji to nakaže z rahlim gibom.

Potrebujemo podoben mehanizem, ki bo ob prvem znaku zastoja na področju operacij srca sprožil usklajeno povečanje tempa tako pri kardiokirurgih, na intenzivni terapiji, na oddelkih in v organizaciji posteljnih kapacitet.

Je res tako nedosegljivo, da ustvarimo sistem, ki bi znal v kritičnem trenutku povečati zmogljivost oddelka za najmanj tretjino? Podoben pristop bi morali uvesti tudi na drugih končnih točkah zdravstvene oskrbe, saj bolniki v teh primerih ne čakajo, ampak jih bolnišnice sprejmejo takoj in brez vprašanj. Če hočemo takšno pripravljenost, moramo razumeti, da so potrebne prazne kapacitete. Rezerva, ki omogoča prilagodljivost sistema, kadar to zahteva tok bolnikov.

In tu moramo doseči konsenz. Dogovoriti se moramo, da bo, denimo, dobro organizirana kardiovaskularna kirurgija imela vnaprej zagotovljene dodatne postelje za primer nenadne potrebe, medtem ko pri načrtovanih operacijah to ni nujno. Zato je nujno, da se jasno opredelimo, ali postavljamo kardiokirurgijo pred ortopedijo ali ne.

Postaviti moramo jasen vrstni red storitev glede na njihovo pomembnost ter pripraviti seznam razpoložljivih kapacitet, tako kadrovskih kot prostorskih. Nato bo potrebna odločna, a premišljena roka, s katero bo minister, ob sodelovanju s stroko, lahko naredil pomemben korak naprej k oblikovanju jasnih temeljev zdravstvene dejavnosti, tako na organizacijski kot tudi finančni ravni. S takšno potezo bi lahko bistveno hitreje uredili bolnišnice, zdravstvene domove in čakalne vrste.

Mandat te vlade se končuje, saj je že čez več kot 75 odstotkov razpoložljivega časa za uresničevanje političnih zavez. Zdravstvo je v tem obdobju doživelo vrsto pretresov, ki jih nismo znali ustrezno predstaviti. Ne smemo pozabiti, da je stavka zdravnikov še vedno prisotna.

Konec leta 2024 je bil sprejet zakon o kakovosti, ki kljub nekaterim pozitivnim elementom v sebi nosi tudi resno »kukavičje jajce«, saj bi se morali ob njegovi uveljavitvi hkrati ukvarjati z vprašanjem neodškodninske odgovornosti oziroma ustrezno prilagoditi kazenski zakonik. Sprejeta je bila tudi novela zakona o zdravstveni dejavnosti, sprejemanje zakona o psihoterapiji pa se kljub velikim strokovnim in sistemskim posledicam nadaljuje.

Še vedno čakamo na 21 podzakonskih aktov, kar je glede na preostali čas mandata zelo veliko. Kaj to pomeni v praksi, naj bi bilo jasno, pa mi, če sem iskren, ni. Posledice so vsekakor opazne in so, žal, kaotične.

In ravno tam, kjer si kaosa najmanj želimo: v kritični infrastrukturi, kot sta vojska in zdravstvo, bi morali vladati red, preglednost in disciplina. Brez tega gre vse hitro proti nevarnemu razpadu sistema. Pomanjkanje jasne in poštene komunikacije na vladni strani je pogosto znak, da se zadev lotevamo prehitro, brez premisleka in brez razumevanja širših posledic. Hitre, grobe in radikalne poteze lahko zlahka porušijo že vzpostavljene mehanizme, ki morda delujejo tiho, a so nujni za stabilnost in usklajenost sistema.

Spremembe količnikov SPP, ki presegajo na desetine odstotkov na leto, bi morale biti v resnici prepovedane. Če pogledamo realno, bi moral ZZZS vsako leto revidirati vse obračune, da bi se približali dejanskim stroškom posameznih izvajalcev in pri tem hkrati zagotavljati neprekinjeno zdravstveno varstvo.

Zdravniki, ki si iskreno prizadevamo pomagati, vemo, kako kompleksno je delovanje sistema in kako nujno je razumeti prepletenost vseh njegovih delov, če želimo doseči spremembe, ki bodo delovale v praksi.

Pri tem bi morali veliko bolj upoštevati strokovne izkušnje na terenu ter dejstvo, da temeljitih reform ni mogoče izvajati brez resne analize, utemeljene na verodostojnih in preverjenih podatkih. In kot sem poudaril že na začetku: v teku je prenova zakona o zdravstvenem zavarovanju, ki bi lahko bila priložnost, da v nekaj dobro premišljenih korakih odpravimo težave, ki se v zdravstvu kopičijo že več desetletij. Vključno s čakalnimi dobami, ki postajajo eden največjih znakov, da sistem ne deluje več, kot bi moral.

***

Boštjan Kersnič, dr. med., v. d. strokovnega direktorja SB Novo mesto, predsednik odbora za bolnišnično in specialistično zdravstvo pri ZZS.