Izzivi pri reševanju primarnega zdravstva

Devetnajstega maja je svetovni dan družinskih zdravnikov. Družinski zdravniki so skupaj s pediatri, ki delajo v dispanzerjih za otroke in mladino, ter službo nujne medicinske pomoči temelj in hrbtenica zdravstvenega sistema. Za vse občane oz. paciente, starejše od 18 let, ki potrebujejo katero koli zdravstveno oskrbo in storitev, je prva pot obisk ambulante družinske medicine. Izjema so le pacienti, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč. Kljub temu dejstvu pa se o pomenu in problematiki družinske medicine piše zelo malo. Morda je v zadnjih nekaj letih družinska medicina večkrat omenjena le v povezavi z zelo aktualno in akutno problematiko, ko skoraj 150.000 slovenskih državljanov nima izbranega osebnega zdravnika, ki je za odrasle praviloma specialist družinske medicine. Vendar to dejstvo, ki je temeljni problem primarnega zdravstvenega sistema v Sloveniji, kamor sodi družinska medicina, nima v medijih, v javnosti, niti v strokovnih krogih pomembno večjega odziva. Večina razprave in polemike o zdravstvu se namreč zadnjih pet let, sploh pa zadnje leto, nanaša skoraj izključno na delitev na javno in zasebno zdravstvo. Tudi občan in pacient, ki se odloči za obisk samoplačniške zasebne specialistične ambulante, praviloma najprej obišče ambulanto družinske medicine. Te vse delujejo v javni zdravstveni mreži, tj. v zdravstvenem domu oziroma s koncesijo.

Fenomen potiskanja problematike družinske medicine v ozadje je v Sloveniji prisoten že zelo dolgo. Še v začetku tega tisočletja družinski zdravniki niso smeli imeti čakalnih dob, v istem dnevu so morali pregledali vse paciente, ki so prišli v čakalnico, včasih med epidemijo raznih viroz in gripe tudi 100. Ob svoji redni ambulanti so izvajali tudi dežurno službo in službo nujne medicinske pomoči. Bili so spoštovani in cenjeni, tako med pacienti kot med svojimi kolegi.

Z naglim razvojem medicinske stroke je zdravstvena politika v Sloveniji vrsto let krepila pretežno sekundarni (bolnišnični) in terciarni del dejavnosti, primarna raven zdravstvene dejavnosti pa je bila v drugem planu, ker so bili vsi pacienti, ne glede na številčnost, dnevno pregledani, oskrbljeni in napoteni k specialistom in tako »problemov ni bilo«. Preboj se je začel z letom 2000, ko je bila ustanovljena specializacija. Po letu 2010 se je število specializantov družinske medicine povečevalo. Do leta 2017 so bila praviloma vsa razpisana mesta za specializacijo zasedena, z letom 2018 pa se je zanimanje za družinsko medicino dramatično znižalo. Kje je bil vzrok za zelo drastičen upad zanimanja diplomantov medicinske fakultete za specializacijo družinske medicine, ob tem pa se je krepilo zanimanje za specializacijo iz radiologije, oftalmologije, dermatologije, ortopedije? Odgovor na to vprašanje prepuščam bralcu, dejstvo pa je, da so bile obremenitve zdravnikov družinske medicine zelo velike in da se s tem problemom ni skoraj nihče resno ukvarjal.

V Sloveniji je po podatkih Zdravniške zbornice Slovenije 1447 specialistov družinske medicine, v javni zdravstveni mreži pa jih deluje le 1071. To pomeni, da dobrih 25 odstotkov ne registrira pacientov in niso izbrani zdravniki. Zanimiv je tudi podatek ZZZS, da na dan 14. 5. 2025 kar 88 specialistov družinske medicine še nima registriranih toliko pacientov, da bi imeli dosežen limit za odklanjanje pacientov. Kje je vzrok ob dejstvu, da približno 150.000 pacientov nima izbranega zdravnika?

Velik problem družinske medicine so tudi velike razlike med mlajšimi in starejšimi zdravniki pri številu izbranih pacientov. Specialisti družinske medicine, ki so starejši od 55 let, imajo v povprečju do 20 odstotkov več registriranih pacientov kot mlajši zdravniki. Zanimiva je tudi primerjava med zdravniki, ki so zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih in zdravnikih koncesionarjih. Koncesionarji imajo v povprečju 15 odstotkov več registriranih pacientov kot v povprečju zdravniki, zaposleni v javnih zavodih. Zakaj?

Upokojitev vsakega družinskega zdravnika tako zahteva, da ga nadomesti vsaj 1,3 zdravnika, v kolikor se želi prevzeti vse njegove paciente. Ker pa je dotok mladih specialistov družinske medicine že zadnjih pet oz. šest let občutno premajhen, se bo število državljanov, ki ne bodo imeli izbranega osebnega zdravnika, vsako leto le povečevalo. Ali o tem kdo razmišlja? Ali so sprejete kakšne strateške usmeritve, kako privabiti mlade diplomante, da se odločijo za specializacijo družinske medicine? Kaj odvrača diplomante medicinske fakultete, da se ne odločijo za družinsko medicino? Na Zdravniški zbornici Slovenije so sicer ob dnevu družinskih zdravnikov predstavili nekaj argumentov in predlogov, ki pa so zagotovo preskromni in premalo odločni. Tudi sprejeta strategija razvoja primarnega zdravstva, ki jo je sprejelo ministrstvo za zdravje, tega problema ne rešuje strateško in učinkovito. Dejstvo je, da od pričetka specializacije do zaključka in samostojnega dela v ambulanti traja vsaj pet let, povprečno pa celo več. To pomeni, da bi morali že jeseni sprejeti vsaj 100 specializantov in nato vsako leto več kot 50, da bi se stanje začelo vsaj delno normalizirati po letu 2030.

V letu 2027 bodo ustanovljeni satelitski urgentni centri, kjer bo treba zaposliti nove zdravnike. Katere in od kod? Pred leti je bila ustanovljena nova specializacija urgentne medicine z namenom, da bodo specialisti urgentne medicine prevzeli delo v urgentnih centrih in satelitskih urgentnih centrih. Po nekaj letih od pričetka te specializacije se je zanimanje diplomantov medicinske fakultete zelo zmanjšalo, praktično ga skoraj ni več. V letošnjem letu naj bi se na 20 razpisanih mest prijavili le trije kandidati, kar ne zadostuje niti za en satelitski urgentni center. Ker pa so urgentni medicinski centri in bodoči satelitski urgentni centri temelj vsakega zdravstvenega sistema in morajo delovati 24 ur vsak dan v letu, bo zdravnike za delo v teh centrih nujno treba pridobiti. Od kje? Iz ambulant družinske medicine? Že danes v obstoječih urgentnih centrih ob specialistih urgentne medicine, kirurgih in internistih deluje kar nekaj zdravnikov družinske medicine. To pomeni še manjše število družinskih zdravnikov za delo v družinskih ambulantah.

Zakaj ni vpisa na specializacijo iz urgentne medicine oz. se število vsako leto še zniža? Zakaj ni motivacije za ta študij, na drugi strani pa je presežena motivacija za vpis na specializacijo iz radiologije, dermatologije, oftalmologije? Delo v urgentnih centrih in ambulantah nujne medicinske pomoči je zelo stresno, potrebne so hitre in zelo odgovorne odločitve pri reševanju nujnih stanj in življenj, delo je v turnusu po 12 ur, vsak tretji turnus je praviloma ponoči itd. Kaj pa plačilo za takšno delo in odgovornost? Aktualna plačna reforma tega problema ni rešila!

Kaj bi morali vlada, ministrstvo za zdravje in stroka skupaj narediti, da se ta voz drsenja proti katastrofi začne ustavljati? Kako doseči večji interes za vpis na specializacijo iz družinske medicine in še bolj na specializacijo iz urgentne medicine? Potrebni so hitri in učinkoviti ukrepi, saj nam drugače v nekaj letih grozi kolaps sistema primarnega zdravstva (družinske medicine in urgentne službe). Predlog ukrepov:

• Vsak specializant družinske medicine in urgentne medicine bi moral v obdobju celotne specializacije mesečno prejemati dodatek k plači v višini vsaj 1000 do 1500 evrov neto. S tem bi mlade specializante finančno nekoliko spodbudili k vpisu. Nekaj rešitev na tem področju je sicer že v veljavi pri specializaciji iz družinske medicine.

• Glede na izredno veliko deficitarnost obeh poklicev je treba takoj določiti dodatek k osnovni plači v višini od 30 do 50 odstotkov.

• Izboljšati in poenotiti je treba informacijske sisteme.

• Spodbujati državljane k večji odgovornosti do lastnega zdravja.

• Ob obisku družinske ambulante bi bilo treba uvesti participacijo.

• Takoj določiti poenoten cenik nenujnih storitev, ki jih pacienti zahtevajo in pričakujejo v urgentnih centrih.

• Urediti prenos nekaterih kompetenc z zdravnika družinske medicine na druge zdravstvene delavce in sodelavce (diplomirane medicinske sestre).

• Zelo pomemben vzrok, zakaj ni zanimanja diplomantov medicinske fakultete za vpis na specializacijo družinske medicine, je »ugled te specializacije« (o tem problemu, ki je prisoten že zelo dolgo, se sploh ne govori). Dejstvo je, da imajo nekateri specialisti na sekundarnem in terciarnem nivoju še vedno precej ponižujoč odnos do zdravnikov na primarni ravni. Na ta problem v anketah opozorijo tudi študenti, kar je v svojem predavanju oktobra 2022 opozorila zdravnica iz ZD Ljubljana, mag. Simona Repar Bornšek, dr. med. Tudi pacienti pogosto ob obisku specialista na sekundarni ali terciarni ravni slišimo kritiko na način zdravljenja izbranega zdravnika. Ta problem, ki ni zanemarljiv, mora urediti Zdravniška zbornica Slovenije in s tem prispevati k bistveno večjemu ugledu zdravnikov na primarni ravni.

• V naslednjih dveh letih je treba mejo za odklanjanje pacientov dvigniti za 10 odstotkov ob ustrezni finančni spodbudi.

Predlagani ukrepi so morda nekoliko radikalni, vendar nam bije skoraj dvanajsta ura.