Vadba za varnost ramenskega sklopa
Funkcionalna stabilnost zgornjega uda v kontekstu varnosti in učinkovitosti gibanja. Tokratni naslov je nekoliko pomenljiv. S prispevkom želimo poudariti predvsem kompleksnost ramenskega sklopa in pomen različnih dejavnikov, ki morajo biti izpolnjeni, da lahko mišice odgovorne za stabilnost ramenskega sklepa opravijo svojo funkcijo.
Sklep in sklop
Torej govorimo o ramenskem sklopu in ne le ramenskem sklepu. Sklop namreč poleg ramenskega sklepa (sklep med glavico nadlahtnice in ponvico lopatice) zajema še sklepa ključnice z lopatico in ključnice s prsnico ter stik lopatice s prsnim košem. Funkcionalno moramo obravnavati še prsno in vratno hrbtenico, ki posredno vplivata na gibanje omenjenih sklepov. Ves sklop mora s ciljem varne in učinkovite funkcije pri številnih vrstah športnega gibanja zagotavljati velike amplitude gibanja, s čimer se povečajo zahteve po dinamični stabilnosti. Namreč, prav ramenski sklop in tudi ramenski sklep sta najbolj tipičen primer zahtevnega ravnovesja med mobilnostjo in stabilnostjo.
Dinamična stabilnost in rotatorna manšeta
Nadlahtnica se torej neposredno stika le z lopatico, kar že nakazuje njen veliki pomen pri gibanju zgornjega uda. Sklep med njima je večosni kroglast sklep, ki omogoča velike obsege giba, saj ponvica pokriva le tretjino glavice in tako praktično ne povzroča omejitev. Približno polovico globine ponvice zavzema hrustančasti obroč, ki je nekakšen podaljšek kostnega dela in pripomore k pasivni stabilnosti sklepa, saj izboljša prileganje glavice in preprečuje neželene translacijske oziroma strižne premike nadlahtnice. Pasivno stabilnost predvsem v končnih obsegih gibov zagotavlja še sklepna ovojnica, okrepljena z ligamenti, med nadlahtnico in lopatico. Za dinamično stabilnost tega sklepa so zelo pomembne mišice t. i. rotatorne manšete. Slednjo sestavljajo štiri mišice (nadgrebenčnica, podgrebenčnica ter mala okrogla in podlopatična mišica), ki izhajajo z lopatice in se naraščajo na zunanji strani glavice nadlahtnice oziroma tik pod njo ter jo tako krožno objamejo. H ključnim dinamičnim stabilizatorjem tega sklepa prištevamo še dolgo glavo dvoglave nadlaktnične mišice, ki s svojim potekom zmanjša obremenitve nekaterih ligamentov.
O lopatično-nadlahtničnem ritmu
Vsi statični in dinamični stabilizatorji ramenskega sklepa povezujejo zgolj nadlahtnico in lopatico. Prav zaradi tega je stabilnost lopatice pogoj za stabilnost vsega ramenskega sklopa, saj je v nasprotnem podobno, kot bi želeli graditi trdne stene na razmočeni zemlji. Pregled pogostosti preobremenitvenih sindromov in poškodb ramenskega sklepa kaže, da se pojavnost zelo poveča pri aktivnostih, ki vsebujejo veliko gibanja rok nad višino glave. Iz tega lahko sklepamo, da sta potrebni tudi dobra gibljivost in dinamična stabilnost lopatice, saj pri gibih rok nad glavo nekje tretjina giba izhaja iz giba lopatice po prsnem košu. Razmerje med gibom, izvedenim v ramenskem sklepu, in gibom, izvedenim v lopatici, imenujemo lopatično-nadlahtnični ritem. Ključni mišici, ki skrbita za pravilen lopatično-nadlahtnični ritem in stabilizacijo lopatice med gibi rok nad glavo, sta sprednja nazobčana in kapucasta mišica. Mišici sta nagnjeni k zgodnjemu utrujanju med aktivnostmi nad glavo, kar lahko neugodno vpliva na lopatično-nadlahtnični ritem.
Najpogostejša bolečinska stanja pri špornikih
Najpogostejša vrsta preobremenitvenega sindroma v predelu ramenskega sklepa je utesnitev pod kljunastim odrastkom lopatice. Gre za utesnitev mehkih tkiv v kostno-vezivnem kanalu neposredno nad ramenskim sklepom, ki se lahko pojavi zaradi šibkosti mišic rotatorne manšete, nefleksibilnosti zadnjega dela sklepne ovojnice, slabe drže lopatice in/ali neprimerne mišične aktivacije. Zaradi mehanske utesnitve ob gibanjih z dvignjeno roko, ki se pogosto pojavi ob pomanjkljivi stabilnosti in mobilnosti lopatice, se lahko pojavi vnetje kite nadgrebenčnice ali drugih bližnjih anatomskih struktur, s čimer je povezano tudi občutenje bolečine. Preventivni in rehabilitacijski ukrepi morajo biti usmerjeni v odpravo omenjenih primanjkljajev, ki jih je treba najprej ugotoviti.
Športniki, ki izvajajo eksplozivno gibanje v območju, ko je komolec dvignjen nad višino ramena, in imajo hkrati slabo gibalno funkcijo ramenskega sklopa, so še bolj izpostavljeni čezmernim pomikom glavice nadlaktnice v smeri naprej (zadnji del zamaha pri metu žoge, servis pri tenisu, napadalni udarec v odbojki ipd.). Omenjeni hitri pomik sklepne glavice zunaj normalne lege, ki se lahko ponavlja in se po njem sklep sam povrne v normalno lego (delni izpah), povzroča neugodne obremenitve tako sklepnih (sklepni hrustanec in vezivni obroč na obodu sklepne ponvice) kot obsklepnih struktur (sprednji del sklepne ovojnice in ligamenti na tem predelu). Povečano verjetnost tovrstnih težav imajo osebe z zakrčenim zadnjim delom sklepne ovojnice in šibko ali nefunkcionalno rotatorno manšeto – zlasti prevlada mišic, ki notranje obračajo ramenski sklep nad mišicami, ki izvajajo zunanjo rotacijo.
Poleg omenjenih primerov lahko športnik občuti bolečino tudi zaradi drugih preobremenitvenih ali akutno-poškodbenih razlogov. Vnetje ali delno odtrganje kite dvoglave nadlaktnične mišice iz vezivnega obroča sklepa bo povzročalo bolečino na sprednji strani ramena. Utesnitev zadnjega dela sklepne ovojnice ali preobremenitev zunanjih rotatorjev rame bosta pogosto občuteni kot bolečina v zadnjem delu rame. In še bi lahko naštevali. Z vidika mehanizmov nastanka poškodb lahko ugotovimo sorodnosti, na katere lahko z usmerjeno vadbo vplivamo. Če poenostavimo, lahko rečemo, da (1) tveganje povečujejo: štrleče in slabo fiksirane lopatice, privzdignjene lopatice, zakrčenost zadnjega dela ovojnice ramenskega sklepa, šibkost zunanjih rotatorjev ramenskega sklepa, slaba dinamična mobilnost in stabilnost lopatice in ramenskega sklepa; in (2) tveganje zmanjšujejo in so zato smiselni cilj podporne vadbe: krepitev primikalk in odmikalk lopatice in zunanjih rotatorjev ramenskega sklepa, raztezanje dvigovalk lopatice in zadnjega dela sklepne ovojnice ramenskega sklepa ter razvoj funkcionalne stabilnosti in mobilnosti vsega ramenskega sklopa.
Vadba za varnost ramenskega sklopa
Slika 1: Primer vaj za povečanje obsega gibljivosti ramenskega sklopa: zgoraj – raztezanje zadnjega dela ovojnice ramenskega sklepa, in spodaj – skrajno dvignjen položaj roke, s katerim pomaknemo lopatico v skrajno odmaknjen in zunanje rotiran položaj.
Z vidika rehabilitacije in preventive je osnova za varno izvedbo gibanja zadovoljiva gibljivost/mobilnost v vseh udeleženih sklepih, saj lahko omejitve gibljivosti/mobilnosti povzročijo spremembe gibalnih vzorcev in povečane (pre)obremenitve posameznih struktur. Pri vadbi za izboljšanje dinamične stabilnosti želimo najprej ozavestiti položaj lopatic in vadečega naučiti ohranjanja oziroma vzpostavljanja pravilnega položaja lopatic med obremenitvami. Za to so na začetku primernejše vaje v zaprti kinetični verigi, kar pomeni, da je distalni del (dlan, komolec) fiksiran ali stabiliziran na trdni podlagi.
Slika 2: Primer krepilnih vaj proti uporu elastike: levo – krepitev zunanjih rotatorjev ramenskega sklepa, in desno – krepitev iztegovalk ramenskega sklopa s poudarkom na primiku lopatic.
Gibanje v enem segmentu avtomatsko pomeni gibanje v drugem in zato so gibi predvidljivi. Večinoma se vaje v zaprti kinetični verigi izvajajo v položajih, v katerih se upiramo teži lastnega telesa. Pri tem uporabljamo tudi refleksne aktivacije mišic, saj se aktivnost mišic poveča, kadar na ramenski sklep delujejo kompresijske ali trakcijske sile. V nadaljevanju prehajamo v vaje v odprti kinetični verigi (ko se distalni del giblje, ramenski obroč pa je relativno pri miru) z uporabo nestabilnih bremen. Pri vadbi za izboljšanje mišične moči posvetimo več pozornosti mišičnim parom oziroma mišičnim skupinam, ki delujejo usklajeno na nasprotnih straneh sklepa zaradi stabilizacije. Posebej pomembna je krepitev mišic ob lopatici in mišic, ki izvajajo zunanjo rotacijo ramenskega sklepa.
Slika 3: Primer stabilizacijskih vaj za ramenski sklop: levo – izmenično nihanje s pripomočkom z gibljivo maso v odprti kinetični verigi, in desno – stabilizacija v zaprti kinetični verigi z dlanjo na nestabilni površini.
