Nagrajevanje sivih las, ne pa dobrega dela
V EU so se v zadnjih dveh desetletjih lotili sprememb v zdravstvu. Vzroki so jasni: staranje prebivalstva, napredek v medicini, tehnologiji, farmaciji, zahtevnosti pacientov. Nastaja velik razkorak med potrebami, zahtevami prebivalstva in finančnimi možnostmi javnih financ. To je zahtevalo in zahteva spremembe v organizaciji dela v zdravstvu, upravljanju zdravstvenih zavodov, njihovem financiranju in tudi zavarovalništvu. To pri nas stalno ugotavljamo, a nič ne naredimo.
V EU in tudi pri nas se ubadamo še z drugim velikim problemom – vse manj je kandidatov za delo v družinski medicini, ki je nekako zapostavljena. Tudi v EU so že pred 20 leti ugotavljali, da je pri tem delu preveč administriranja, prevelike so časovne obremenitve, stres in grožnje, premalo plačane storitve, možnosti napredovanja so slabe, tu so še sodni postopki in neravnotežje med trudom in nagrado.
S tem problemom se srečujejo družinski zdravniki tudi pri nas, poleg tega pa še s slabo možnostjo komuniciranja med seboj in specialisti drugih strok. Morda tudi zaradi tega družinski zdravnik včasih ne opravi tistega, kar bi moral za vsakega svojega pacienta z več boleznimi; da bi bila obravnava pri njem, prav na podlagi najrazličnejših izvidov, celostna. Vsak specialist gleda namreč le svoje ozko področje.
Mlade generacije zahtevajo ravnovesje med delom in prostim časom, vendar je poslanstvo, kar delo zdravnika je, težko omejevati z urami. Kljub temu so v EU sprejeli zasilno rešitev, direktivo o delovnem času 40 + 8 ur na teden. Po mojih izkušnjah in poznavanju, kaj vse je treba, da zdravnik sledi razvoju znanosti, da je tehnično dobro izurjen, da naredi za bolnika vse najbolje, kolikor je možno, varno zahtevno operacijo ali preiskavo, ki jo zna na podlagi izkušenj tudi pravilno interpretirati, je 48 ur malo, ob razdrobljenosti dela v naših bolnišnicah.
Smo pred problemom. Ne samo zaradi omejenega števila ur, pač pa, ponavljam, tudi zaradi razdrobljenosti dela med našimi bolnišnicami. To pomeni premalo vseh vrst posegov, da bi si zdravnik pridobil potrebne izkušnje in bil pri delu z bolniki zanesljiv ter s tem zagotavljal pacientu največjo možno varnost. V svetu je (na podlagi podatkov) ugotovljena jasna povezava med varnostjo, kakovostjo in številom opravljenih operacij, preiskav v letu dni.
Zato smo na kliniki za pljučne bolezni na Golniku že pred mnogo leti na podlagi podatkov zahtevali, da mora zdravnik napraviti najmanj 150 bronhoskopij na leto (preiskava je zahtevna tako s stališča odvzema tkiva kot s stališča interpretacije, kakšen poseg, operacija je potrebna), potem ko je opravil šolanje in preizkus znanja, potrebnega za to preiskavo. Te številke pri nas pri posameznih posegih dosegajo le redki. Kje smo torej glede varnosti in kakovosti za bolnike in odgovornosti za zaposlene? Kaj pa organiziranost tako imenovane slovenske bolnišnice? Vprašajmo se, zakaj številni zdravniki, ki želijo biti vrhunski, tako v znanju in tehniki zdravljenja, iz vseh držav EU odhajajo v ZDA na izobraževanje ali izpopolnjevanje.
Prepričan sem, da se sedanji politiki, ministri brez izkušenj, s predsednikom vlade vred, niso zavedali, kaj šele da bi poznali vse pasti in probleme zdravstva v sodobni, starajoči se družbi. To jih ničesar ne opravičuje. V Sloveniji smo še vedno obremenjeni tudi z ideologijo preteklosti. Če vneti zagovorniki javnega, bolje rečeno, državnega zdravstva menijo, da je mogoče z javnim denarjem pokriti vse potrebe bolnikov, naj pogledajo v svet, v urejene sisteme zdravstva.
Takoj jim bo jasno, da to ni mogoče. Razmerje v teh državah med javnim in zasebnim zdravstvom (prav tako financiranim iz javnih sredstev) je v povprečju od 70–80 do 20–30 odstotkov, ob jasnih pravilih in nadzoru, ki je edina naloga ministrstva. Malo je izključno zasebništva. Povsod imajo dodatna zavarovanja, za storitve, ki niso v košarici obveznega zavarovanja, in dodatna nadstandardna zavarovanja. Ne gre za to, da bi navijal za zasebno zdravstvo, a treba je sprejeti dejstvo, da dodatno zavarovanje za tiste, ki so tega zmožni, ni samo socialna diferenciacija, ampak pomeni tudi razbremenitev javnih financ.
Kot primer ureditve zavarovanj naj zapišem, da je za vodilne zdravnike in premožnejše v Avstriji tako dodatno zavarovanje obvezno. Storitev iz takega zavarovanja, ki je povsem ločena od obveznega zavarovanja, je dvakrat dražja in ni vezana le na zasebne bolnišnice. Pacient ob tem ne čaka, ni dolgotrajne bolniške, ker je njegov čas dragocen. Poleg tega polovico denarja od dražje storitve iz dodatnega zavarovanja dobi bolnišnica. To pomeni hitrejši dostop do storitev tistim, ki tega zavarovanja nimajo. Drugi del pa je namenjen predstojniku, da po lastni presoji nagradi odlične sodelavce. Ni odveč zapisati, da nikjer na svetu zdravniki niso državni uslužbenci.
Kaj pa pri nas? Imamo stebre in v njih uravnilovko oziroma nagrajevanje sivih las, ne pa dobrega dela. Plačilo je vezano še na število ur. Zdaj se zato, da se diskreditira zdravnike, navaja praviloma le končne bruto zneske, pri čemer se ne navede število opravljenih ur. Če je pri tem kaj narobe, so za to odgovorni direktorji, ti pa se do zdaj niso oglasili. Nič ne bi bilo narobe, če bi ministrstvo za zdravje opravilo zaradi tega upravni nadzor. Pa ga ne. Zakaj? Ker vedo, da je na posameznih mestih v bolnišnicah za pokritje vseh obveznosti (od urgence, operacijskega programa do dela v ambulantah in dežurstev) premalo zdravnikov, da bi lahko s samo svojim kadrom pokrili vse ure dneva, tedna in leta. Da je treba to zagotoviti, je bilo zapisano v resoluciji zdravstva od leta 2008 do 2013. Žal je naslednja vlada ta dokument takoj vtaknila v predal. In tak način dela je običajen za našo zdravstveno politiko.
V primerjavi s tujino imamo nenormalno veliko dni dopusta. Imamo številne dodatke, od razmer za delo z infektivnim materialom do dela v nočnem času, dodatke zaradi sevanja itd. Zadnji so, ob sodobnih zaščitah aparatov in prostorov, marsikje neupravičeni in denar se tako izgublja. Vsega tega se politika ne upa lotiti. Zakaj? Ker so plače za redno delo nizke.
Zelo pomembno je, da so sredstva iz prispevkov delodajalcev in zaposlenih skoraj edini del zbranega denarja v blagajni ZZZS. To je izjemno nevarno zaradi možnega nihanja v zaposlenosti in s tem vpliva na financiranje zdravstva. Na to nas opozarjajo iz EU. Ob tem ZZZS plačuje, zaradi planskega načina delitve denarja, kapacitete in ne nagrajuje storilnosti in kakovosti. Še enkrat. Pri plači napreduješ s starostjo in ne z vsebino in kakovostjo svojega dela.
Zaradi tega vodstva zdravstvenih zavodov, tudi če bi hotela, ne morejo nagraditi dobrega dela. Ali je to normalno? Je, pri nas, kajti meritokracije si ne želimo. Če bi vodilne izbirali po merilih obsega in kakovosti dela in znanja in ne po pripadnosti politiki, ta na vodilna mesta ne bi mogla nameščati sebi ljubih ljudi. Ker nam v 30 letih zaradi odklanjanja meritokracije ni uspelo spremeniti sistema nagrajevanja dela v javnem sektorju, smo zdaj pred kolapsom zdravstva. Politika raje ostaja pri neizpolnjenih, da ne rečem, trenutno neizvedljivih obljubah in v nadaljevanju poskuša z diskreditacijami.
Treba je tudi zapisati, da imamo med zdravniki tudi take, ki neurejeni sistem izkoriščajo. Med drugim je povsem nesprejemljivo, da nekdo stavka, sočasno pa dela ali pri koncesionarju ali drugem javnem zavodu, kar je navrgel predsednik Fidesa. Če se to res dogaja, bi morala etična komisija zdravniške zbornice takoj reagirati.
Ne glede na vse nas politika z diskreditacijo zdravnikov, medijskim zavajanjem javnosti in popolnim negiranjem svoje odgovornosti vodi v popoln razkroj našega javnega zdravstva. Še več! Od sodelovanja, dogovarjanja, za kar so v EU potrebovali celo več let, nas še bolj oddaljujejo grožnje. Če nekdo grozi, to pomeni, da nima rešitev.
Ne nazadnje, zdravstvo deluje. Zamikajo se postopki, ki so tudi sicer zaradi zdravstvene politike, nenormalnih čakalnih dob porinjeni v prihodnost in so že doslej povzročali škodo ljudem. Zdaj politiki in mediji stalno ponavljajo, da imamo pacienti ustavno pravico do zdravstvenih storitev. Zakaj tega niso ponavljali pred stavko ob nesprejemljivih čakalnih dobah in nedostopnosti svojega zdravnika?
Obljubiti je mogoče vse, tudi neskončno košarico pravic pacientov. A kaj, ko državljani nimamo nobene pogodbe z ZZZS in se vse zatakne pri denarju. Zavarovalnica plača planirano, vso urgenco, vse storitve na področju onkologije, še nekaj dodatnega programa. A za vse, kar bi pacienti potrebovali in želeli, ni denarja. Še več – zaradi neprivlačnosti dela v družinski medicini, kar je zdaj problem v vsej Evropi, je kljub plačevanju v zdravstveno blagajno 140.000 državljanov Slovenije brez svojega izbranega zdravnika.
Problemov imamo veliko in ne samo v plačnih nesorazmerjih, kot so plače za redno delo zdravnikov. Res je, da je prav to izbilo sodu dno pri zdravnikih (padec razmerja med plačo zdravnika in povprečno plačo s 3: 1 na 2: 1), in res je, da so ostale anomalije v zdravstvu premalo poudarjene v stavki.
Zdaj je glas o reformi, o dostopnosti specialistov potihnil. Strateški svet dela, kot pravijo, pripravlja predloge za predsednika vlade in ministrstvo za zdravje. Pripravljajo predloge, o katerih vemo malo. Nič ne de, saj bi bilo oziroma je treba pripraviti predloge, ki bodo strokovni, finančno sprejemljivi in predvsem sprejemljivi za vse bolnike in zaposlene v zdravstvu, in priprava mora biti temeljita, predvsem pa prediskutirana med vsemi vpletenimi v zdravstvo.
Sem pesimist. Ne lotimo se reševanja razdrobljenosti bolnišničnih dejavnosti, k čemur veliko prispeva lokalna politika z zavzemanjem za »svojo« bolnišnico, ne glede na kakovost in varnost, nismo sposobni strpnega komuniciranja med vsemi udeleženci, ki delujejo v zdravstvu, ne sprejmemo dejstva, da samo z javnim denarjem ni mogoče zadostiti vse potrebam pacientov, in ne moremo prekiniti z ideologijo, kar nas vse skupaj čedalje bolj potaplja.
***
prim. Janez Remškar, dr. med.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.
