Pandemija pomanjkanja vitamina D
Pandemija covida-19 je v Sloveniji razkrila drugo pandemijo – pomanjkanje vitamina D, ki je pogostejše kot pomanjkanje kateregakoli drugega vitamina. Zaradi škodljivih posledic na zdravje to predstavlja velik javnozdravstveni problem. Glede na slovensko študijo Nutrihealth ima v zimskih mesecih 80 odstotkov slovenskega prebivalstva pomanjkanje, 40 odstotkov pa hudo pomanjkanje vitamina D.
Vzroki pomanjkanja so različni, skupni imenovalec vsem pa je najverjetneje sodobni način življenja v zaprtih prostorih, nezmožnost pridobivanja vitamina D s pomočjo sonca od septembra do maja, sončne kreme, temna polt, številna zdravila, kot so kortikosteroidi, antiepileptiki in nekateri antibiotiki. Vzrok so lahko tudi številne kronične bolezni prebavil, celiakija, kronična vnetna črevesna bolezen, presnovne bolezni, debelost in številni drugi.
Kostni in izvenkostni učinki vitamina D so številni in zelo različni. Poleg vpliva na metabolizem kalcija in fosforja ter kosti ima vitamin D tudi druge vplive. Večina telesnih celic ima receptor za vitamin D (VDR), prek katerega deluje na celična jedra s prepisovanjem genov za različne telesne funkcije. Najbolj znan je učinek na metabolizem kalcija in fosforja ter na mineralizacijo kosti. Pomembni so učinki na mišični sistem, kjer preprečuje katabolizem in je še kako pomemben pri preprečevanju izgube mišičnine – sarkopenije, zlasti pri starejšem delu prebivalstva. Pomemben je vpliv na hormonski sistem, tako na ženske kot moške spolne hormone, pri moških značilno zvišuje raven testosterona. Ugodno vpliva na psihično stanje in zmanjša tveganje za anksioznost in depresijo. Zanimive so študije, ki pokažejo, da zmanjša tveganje za rakave in avtoimunske bolezni. Zlasti pomemben je vpliv na imunski sistem.
Vitamin D aktivira zlasti vrojeni imunski sistem z aktivacijo prepisa genov za beljakovine za normalno delovanje makrofagov in celic ubijalk. Deluje pa tudi z velikim vplivom na pridobljeni ali humoralni imunski sistem, katerega osrednje celice so B-limfociti, s tvorbo protiteles, na razvoj katerih vpliva tudi cepljenje. Že vrsto let je znano iz različnih študij (randomiziranih študij in metaanaliz), da normalni nivoji vitamina D zmanjšajo pojavnost okužb in omogočajo blažji potek ne samo respiratornih virusnih, ampak tudi drugih okužb.
Številne študije iz obdobja pandemije covida-19 so pokazale, da večinoma hudo obolevajo le posamezniki s pomanjkanjem (pod 50 nmol/l) ali hudim pomanjkanjem (pod 30 nmol/l) vitamina D, prav tako so zaradi covida-19 umrli večinoma posamezniki iz skupine s pomanjkanjem vitamina D. V praksi to pomeni, da vitamin D igra pomembno vlogo preventive hudega poteka že pred okužbo ali tik po začetku simptomov. Ko virus vdre v telo, mora vrojeni imunski sistem že biti pripravljen na eliminacijo (odstranitev) virusa, sicer je replikacijska (razmnoževalna) faza virusa obsežnejša in virusno breme se zviša. V kasnejših fazah okužbe (na primer deset dni od začetka simptomov, ko bolnik potrebuje hospitalizacijo zaradi imunske faze bolezni) so nivoji vitamina D pomembni za ublažitev citokinskega viharja, ki je lahko življenjsko usoden, vendar tedaj vitamin D ne more imeti več takšne pomembne vloge kot pred okužbo ali takoj po začetku simptomov.
Nova španska kohortna študija iz Barcelone, objavljena v ugledni reviji JCEM, ki je zajela 838 bolnikov, je pokazala, da so tisti bolniki, ki so prejeli vitamin D, potrebovali enoto intenzivne terapije v 4,5 odstotka, v skupini brez vitamina D pa v 21 odstotkih. Smrtnost bolnikov v skupini z vitaminom D je bila 4,7 odstotka, v skupini brez pa 15,9 odstotka.
Pridobivanje vitamina D z izpostavljenostjo soncu glede na letni čas ni aktualno. V slovenski prehrani, ki tradicionalno ne temelji na morski hrani, je vitamina D malo. Rumenjak vsebuje približno 20–30 enot vitamina D, zelo malo ga je v mleku. So pa študije pokazale, da imajo jajca kokoši, ki so rejene na prostem, in mleko krav, ki se pasejo na soncu, do trikrat več vitamina D kot tistih živali, ki so rejene hlevsko. Nekaj vitamina D v obliki D2 je v gobah. Največ tega vitamina je v divjem lososu (v 100 g ga je 400 enot), če je losos umetno vzrejen, pa ga je do štirikrat manj. Ker s hrano v jesenskih in zimskih mesecih težko zadostimo potrebi po vitaminu D, bi v Sloveniji potrebovali državno strategijo umetnega bogatenja hrane z vitaminom D, kar bi moralo biti za prebivalstvo brezplačno.
V Sloveniji si prizadevamo, da bi po vzoru skandinavskih držav imeli državno strategijo umetnega bogatenja hrane z vitaminom D (bodisi mlečnih ali pekovskih izdelkov), saj ljudje ne bi bili izpostavljeni pomanjkanju vitamina D, ki ima večplastne negativne učinke. Dokler se državna strategija vitamina D ne začne izvajati, je vsak posameznik prepuščen lastni izbiri, da ta vitamin nadomešča ali ne. V preteklem letu sem prek medijev pozval vse prodajalce vitamina D, naj ne izkoriščajo pandemije covida-19 za dvig cene vitamina D, in na srečo se to ni zgodilo. Proizvodnja vitamina D je s tehničnega vidika izredno poceni, zato ni razloga, da bi bila cena visoka.
Konec leta 2020 smo zdravniki pod vodstvom prof. dr. Marije Pfeifer v Sloveniji napisali priporočila za nadomeščanje vitamina D pri posameznikih s tveganjem za takšno pomanjkanje, v odmerku od 800 do 2000 enot vitamina D na dan za odraslo populacijo. V primeru simptomov okužbe z virusom sars cov-2 pa 14.000 enot na dan prve štiri dni po začetku simptomov, nato enako kot predhodno. Tudi druge države so izdale svoja priporočila; Irska za vse državljane od 800 do 1000 IE, Španija od 1000 do 4000 IE.
Ozaveščanje o pomenu vitamina D za imunski sistem v pandemiji covida je glede na slovensko študijo prof. Pravsta, objavljeno v ugledni reviji Frontiers in Nutrition, povzročilo porast uporabe vitamina D po ocenah iz leta 2018 z 8 odstotkov na 56 odstotkov leta 2020. Študije, ki bi preučila ugoden vpliv uporabe vitamina D na krivulje pandemije covida pri slovenskem prebivalstvu, še ni, ima pa Slovenija glede na vse druge države v bližnji in daljni soseščini posebno krivuljo. Vse države imajo krivulji novih primerov in smrtnosti vzporedni, Slovenija pa ne.
Ali je vitamin D alternativa cepljenju zoper covid? Absolutno ne. Cepljenje je prvi korak za končanje pandemije. Je največja revolucija v zdravstvu, ki je zgodovinsko preprečila, da bi nalezljive bolezni različnih mikrobov zdesetkale prebivalstvo. Pri zaščiti pred okužbo sta pomembni tako vrojena imunost kot pridobljena imunost. Vitamin D vpliva zlasti na prvo, cepljenje pa na slednjo. Zdaj so v novi grški študiji dokazali, da imajo posamezniki, ki so bili cepljeni proti covidu-19 in imajo dobre ravni serumskega vitamina D, višje ravni (titre) zaščitnih protiteles, kar je bilo pred leti že dokazano ob cepljenju proti gripi.
V preteklem letu je bila razširjena indikacija predpisovanja vitamina D na recept, do katerega so upravičeni tudi tisti s prepoznanim visokim tveganjem za pomanjkanje, vključno s starostniki in osebami, ki poleti ne morejo biti izpostavljeni soncu.
Vitamin D ima visok varnostni profil, kar pomeni, da so neželeni učinki v priporočenih odmerkih neznatni. Posebno pozornost je treba posvetiti tistim, ki imajo znane višje nivoje serumskega kalcija, ob granulomatozah (kot je sarkoidoza), ob limfoproliferativnih boleznih in boleznih ledvic ter ledvičnih kamnih, kjer pa pri slednjih ob nizkem dnevnem odmerku posebnosti ni pričakovati. Neželeni učinki nastopijo pri serumskih nivojih nad 200 do 375 nmol/l.
---
Darko Siuka, dr. med. je specialist gastroenterolog, Interna klinika UKC Ljubljana.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.
