Covid-19: Kaj medicinska stroka že ve in česa še ne
Pišeta prof. dr. Janez Tomažič s klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja ljubljanske medicinske fakultete in prof. dr. Tatjana Avšič Zupanc z inštituta za mikrobiologijo in imunologijo ljubljanske medicinske fakultete.
Odpri galerijo
Okužba se je hitro razširila po vsej Kitajski in kmalu dobila pandemične razsežnosti. FOTO: AFP
Dvanajstega decembra 2019 se je v kitajski provinci Hubei pojavila nova infekcijska bolezen covid-19 (angl. coronavirus infectious disease-19), ki je bila povezana z veliko ribjo tržnico v mestu Wuhan. Okužba se je hitro razširila po vsej Kitajski in kmalu dobila pandemične razsežnosti. Povzročitelj je novinec v skupini koronavirusov, imenovan sars cov-2 (angl. severe acute respiratory syndrome corona virus tipa 2), ki je sorodnik nam že znanima koronavirusoma, ki povzročata bolezni sars in mers (angl. middle east respiratory syndrome).
Najverjetneje gre za zoonozo. To pomeni infekcijsko bolezen, ki se po naravni poti prenaša z živali – vretenčarjev na ljudi. Izvor novega virusa so netopirji, ki so znani kot naravni gostitelji (rezervoarji) številnih različnih vrst koronavirusov, kar pomeni, da nam lahko v prihodnje ponudijo še nova »presenečenja«.
Virus, ki povzroča covid-19, poznamo. Njegovo prisotnost lahko z molekularno metodo PCR (angl. polymerase chain reaction) dokažemo v različnih kužninah dihal, najpogosteje iz brisa sluznice nosno-žrelnega predela. Mikrobiološko diagnostično metodo odkrivanja okužbe torej imamo, do neke mere poznamo načine prenosa okužbe, njen naravni potek, klinično sliko bolezni, če se razvije, njeno prognozo in smrtnost, žal pa nimamo na voljo nobenega zdravila niti cepiva, ki bi bila na temelju uveljavljenih postopkov kliničnih raziskav odobrena za zdravljenje oz. preprečevanje okužbe. Trenutno je v raziskovalnem postopku veliko »kandidatnih« zdravil in cepiv. Raziskave potekajo z astronomsko naglico, ni pa možno mimo temeljnih principov medicine, kot je primum nil nocere (lat. najprej ne škodovati).
Trenutno najbolj dragocene izkušnje in podatki o covidu-19 prihajajo iz Kitajske (Zunyou Wu, glavni epidemiolog kitajskega centra za preventivo in kontrolo bolezni – CDC). Gre za t. i. kapljično okužbo – prenos okužbe s kapljicami, ki med kašljanjem in kihanjem okuženega padejo na sluznice nosu, ust in oči oseb, ki so v njegovi bližini. Padejo pa tudi na površine okrog okuženega. Zato je za preprečevanje prenosa virusa poleg kapljične izolacije (razdalja 1,5 metra itd.) potrebna tudi kontaktna izolacija (razkuževanje površin, umivanje rok itd.). Na Kitajskem je bilo največ prenosov okužbe znotraj družin. Prenosi v šolah niso bili tako problematični, saj so oblasti šole kmalu po izbruhu zaprle, kar se je te dni zgodilo tudi pri nas. V Slovenijo je bil virus vnesen večinoma iz Italije, prvi sekundarni prenosi okužbe pa so nastali znotraj družin, družabnih stikov in v nekaterih delovnih kolektivih.
Količina virusa v nosu okuženega je večja kot v njegovem žrelu. Najbolj intenzivno se tam razmnožuje v začetku bolezni (prvih nekaj dni) in takrat so te osebe tudi najbolj kužne. Po sedmih dneh bolezni se začne količina virusa v nosno-žrelnem predelu zmanjševati in po petnajstih dneh je v nosu okuženega le še neznatna količina virusa, po 21 dneh pa pri večini okuženih izgine. Pri blagem in zmernem poteku bolezni se virus na sluznici razmnožuje od 7 do 12 dni, pri hudih oblikah bolezni pa tudi dlje. Izračuni na temelju opazovanj so pokazali, da ena oseba s covidom-19 v povprečju okuži 3 do 4 zdrave osebe. Število je odvisno predvsem od upoštevanja preventivnih ukrepov in od higienskega standarda posameznika. Virus se ne prenaša aerogeno. Našli pa so ga tudi v blatu, vendar niso ugotavljali t. i. fekalno-oralnih prenosov (blato-usta), ker se virus v blatu ne razmnožuje. Virusa pa niso zaznali v krvi, amnijski tekočini, popkovni krvi, v žrelu novorojenčkov ali v materinem mleku.
Virus se začne razmnoževati od 24 do 48 ur pred začetkom simptomov in znakov bolezni. Prenos okužbe od okuženih oseb, ki še niso zbolele, ali od tistih, ki jo prebolevajo brez simptomov in znakov bolezni, je možen, vendar predstavlja manjši delež vseh prenosov.
Naravni potek okužbe oz. bolezni poznamo. Inkubacija – to je čas, ki preteče od izpostavljenosti virusu do pojava prvih bolezenskih simptomov in znakov – traja od 2 do 14 dni (v poprečju 4 do 6 dni). Bolezen se lahko pojavi kadarkoli do 14. dne po izpostavitvi okuženemu. Testiranje v obdobju inkubacije lahko da povsem napačen izvid, saj npr. negativen izvid drugi dan po izpostavitvi okuženemu ne pomeni, da niste okuženi; npr. 13. dan po izpostavitvi bo izvid lahko pozitiven. Zato za okužbi izpostavljeno osebo velja 14-dnevna karantena.
Žal ni nobenih specifičnih simptomov in znakov, po katerih bi covid-19 lahko razlikovali od drugih virusnih okužb dihal, kot je npr. gripa. Bolezen lahko nastane počasi (subakutno) ali hitro (akutno). Pomembno pa je opozoriti, da v začetnem obdobju izbruha covida-19 stroka ni bila tako pozorna na samoopazovanja zbolelih glede pojavljanja določenih simptomov in znakov, kar je kasneje popravila. Bolezen se namreč lahko začne zgolj z bolečinami v mišicah in sklepih (v do 30 odstotkih), utrujenostjo, slabim počutjem ali »praskanjem« v žrelu, v 5 odstotkih celo z drisko; najpogostejša bolezenska znaka pa sta (lahko le blago) zvišana telesna temperatura (več kot 90 odstotkov) in suh kašelj (60 odstotkov), ki ju kot znak začetka covida-19 navajamo že od začetka pandemije. S pojavom težkega dihanja bolezen preide v »nevarno fazo«. Takrat je nujno potrebno poklicati osebnega zdravnika (ali dežurnega), da oceni, ali bolnik potrebuje pregled ter posledično testiranje in napotitev v bolnišnico.
Lahko gre seveda za okužbo dihal, ki jo povzročajo drugi mikroorganizmi. Družinski zdravniki se običajno pri oceni stanja bolnika opirajo na točkovalni sistem CRB-65. Pri covidu-19 pa je ob kriterijih v tem točkovanju treba posebej upoštevati tudi morebitno prisotnost pridruženih bolezni, zlasti zvišan krvni tlak, pa tudi sladkorno bolezen, bolezni srca in ožilja, kronične pljučne in ledvične bolezni ter morebitna stanja, ki povzročajo imunsko oslabelost bolnika.
Pri 80 odstotkih zbolelih bolezen poteka blago do zmerno, v 15 odstotkih je bolezen huda in pri 5 odstotkih kritična. Pri kritičnih bolnikih je smrtnost skoraj 50-odstotna. Pri 10 do 15 odstotkih oseb z blago in zmerno prizadetostjo bolezen lahko napreduje v hujšo obliko, 15 do 20 odstotkov hudo bolnih pa lahko postane kritično bolnih. Pri tistih z blagim potekom bolezni simptomi in znaki izzvenijo v poprečju v dveh tednih, hudi primeri in preživeli kritično bolni pa so se pozdravili v treh do šestih tednih. Vsi umrli bolniki so preminili v obdobju 2 do 8 tednov po začetku bolezni. Brezsimptomnih okužb je najverjetneje manj kot en odstotek, natančnejša ocena pa bo možna tedaj, ko bomo imeli na voljo t. i. serološke teste – ko bomo lahko v krvi ugotavljali prisotnost specifičnih protiteles proti virusu (zdaj z metodo PCR neposredno dokazujemo virusni genom). Pri treh četrtinah oseb, ki jih diagnosticiramo v brezsimptomnem obdobju, okužba napreduje do bolezni. Otroci imajo blažji potek bolezni in ne spadajo v tvegano skupino (z izjemo otrok z npr. imunskimi pomanjkljivostmi).
V obsežni kitajski raziskavi 44.672 bolnikov (Zhang in sod. China CDC Weekly Rep) je največ oseb, okuženih z novim koronavirusom, diagnosticiranih v starostnem obdobju med 50 in 59 leti (24 odstotkov), sledita dekadi 60–69 let (19 odstotkov) in 40–49 let (19 odstotkov), 17 odstotkov jih je bilo starih med 30 in 39 let, 8 odstotkov v dekadah 70–79 let in 20–29 let, medtem ko je bila pri starejših od 80 let bolezen diagnosticirana v štirih odstotkih, pri mlajših od 20 let pa pri treh odstotkih. Stopnja umrljivosti pri obolelih (angl. case fatality rate) je bila največja v starosti nad 80 let (22 odstotkov), pri 70- do 79-letnih je bila v poprečju 13 odstotkov, pri 60- do 69-letnih 5 odstotkov, pri 40- do 49-letnih 2 odstotka, v starostnem obdobju 30–39 let je bila manj kot pri enem odstotku oseb, pri mlajših od 30 let so beležili še manj smrtnih primerov, pri najstnikih in otročičih pa jih ni bilo zaznati.
V drugi raziskavi (Ralph S Baric, University of North Carolina, ZDA) je bila smrtnost nižja: v starosti nad 80 let 14,8-odstotna, 70–79 let 8-odstotna, 60–69 let 3,6-odstotna, 50–59 let 1,3-odstotna, 40–49 let 0,4-odstotna, 0,2-odstotna pri mlajših od 40 let, pri mlajših od 14 let pa smrtnih primerov ni bilo. Glede na omenjane podatke gre torej brez dvoma za infekcijsko bolezen, katere potek in prognoza sta povezana s starostjo bolnika (angl. age-related disease). Rezultati raziskav so tudi potrdili, da je bila smrtnost bolnikov s covidom-19 odvisna od organizacije zdravstva in usposobljenosti zdravstvenih delavcev v določeni državi. Najpogosteje se omenja zgornja meja 3,5 odstotka, kar je 35-krat več, kot je smrtnost gripe (0,1 odstotka).
Precej kratko obdobje poznavanja covida-19 pa je že razkrilo tudi njene nemedicinske posledice – stigmatizacijo okuženih. Glede odnosa celotne družbe do oseb, ki imajo covid-19, in tistih, ki so bolezen prebolele, zato predlagamo podoben pristop kot do oseb, ki živijo s hivom. Ne bojte se tistih oseb s hivom, ki vedo za svojo bolezen in o njej govorijo, bojte se tistih, ki tega ne vedo. Če to prevedemo v novi koronavirus: osebe, ki jih diagnosticiramo, predstavljajo zaradi posledičnih zaščitnih ukrepov neprimerno manjšo nevarnost za širjenje okužbe kot tiste, ki ne vedo za svojo okužbo in se sprehajajo med nami. V trenutni epidemični situaciji v Sloveniji velja, da je vsaka oseba potencialno vir okužbe, zato je najpomembnejša samozaščita. Stigma in diskriminacija sta povsem odveč! Stigma je največji sovražnik javnega zdravja. Namesto trošenja energije za stigmo jo raje uporabimo za lastne zaščitne ukrepe. Iz zapisa je tudi povsem jasno, kdo v družbi naj ima prednost pri zdravniški obravnavi. Le tako bomo v Sloveniji lahko kar najbolj zmanjšali smrtnost te nevarne in še dokaj neznane infekcijske bolezni. Bodimo previdni vsi, vključno z zdravstvenimi delavci in strokovnjaki: o virusu se šele učimo, ne samo, da nimamo imunosti, manjka nam tudi znanja!
Priporočamo vam še ogled videa, v katerem dr. Janez Tomažič pojasni, zakaj je tako pomembno, da se javno življenje ustavi. Posnetek je nastal pretekli četrtek, ko je dr. Tomažič sodeloval na novinarski konferenci o koronavirusu:
Najprej: ne škodovati
Najverjetneje gre za zoonozo. To pomeni infekcijsko bolezen, ki se po naravni poti prenaša z živali – vretenčarjev na ljudi. Izvor novega virusa so netopirji, ki so znani kot naravni gostitelji (rezervoarji) številnih različnih vrst koronavirusov, kar pomeni, da nam lahko v prihodnje ponudijo še nova »presenečenja«.
Virus, ki povzroča covid-19, poznamo. Njegovo prisotnost lahko z molekularno metodo PCR (angl. polymerase chain reaction) dokažemo v različnih kužninah dihal, najpogosteje iz brisa sluznice nosno-žrelnega predela. Mikrobiološko diagnostično metodo odkrivanja okužbe torej imamo, do neke mere poznamo načine prenosa okužbe, njen naravni potek, klinično sliko bolezni, če se razvije, njeno prognozo in smrtnost, žal pa nimamo na voljo nobenega zdravila niti cepiva, ki bi bila na temelju uveljavljenih postopkov kliničnih raziskav odobrena za zdravljenje oz. preprečevanje okužbe. Trenutno je v raziskovalnem postopku veliko »kandidatnih« zdravil in cepiv. Raziskave potekajo z astronomsko naglico, ni pa možno mimo temeljnih principov medicine, kot je primum nil nocere (lat. najprej ne škodovati).
Trenutno najbolj dragocene izkušnje in podatki o covidu-19 prihajajo iz Kitajske (Zunyou Wu, glavni epidemiolog kitajskega centra za preventivo in kontrolo bolezni – CDC). Gre za t. i. kapljično okužbo – prenos okužbe s kapljicami, ki med kašljanjem in kihanjem okuženega padejo na sluznice nosu, ust in oči oseb, ki so v njegovi bližini. Padejo pa tudi na površine okrog okuženega. Zato je za preprečevanje prenosa virusa poleg kapljične izolacije (razdalja 1,5 metra itd.) potrebna tudi kontaktna izolacija (razkuževanje površin, umivanje rok itd.). Na Kitajskem je bilo največ prenosov okužbe znotraj družin. Prenosi v šolah niso bili tako problematični, saj so oblasti šole kmalu po izbruhu zaprle, kar se je te dni zgodilo tudi pri nas. V Slovenijo je bil virus vnesen večinoma iz Italije, prvi sekundarni prenosi okužbe pa so nastali znotraj družin, družabnih stikov in v nekaterih delovnih kolektivih.
Prof. dr. Tatjana Avšič Županc. FOTO: Jože Suhadolnik
Za okužbi izpostavljeno osebo: 14-dnevna karantena!
Količina virusa v nosu okuženega je večja kot v njegovem žrelu. Najbolj intenzivno se tam razmnožuje v začetku bolezni (prvih nekaj dni) in takrat so te osebe tudi najbolj kužne. Po sedmih dneh bolezni se začne količina virusa v nosno-žrelnem predelu zmanjševati in po petnajstih dneh je v nosu okuženega le še neznatna količina virusa, po 21 dneh pa pri večini okuženih izgine. Pri blagem in zmernem poteku bolezni se virus na sluznici razmnožuje od 7 do 12 dni, pri hudih oblikah bolezni pa tudi dlje. Izračuni na temelju opazovanj so pokazali, da ena oseba s covidom-19 v povprečju okuži 3 do 4 zdrave osebe. Število je odvisno predvsem od upoštevanja preventivnih ukrepov in od higienskega standarda posameznika. Virus se ne prenaša aerogeno. Našli pa so ga tudi v blatu, vendar niso ugotavljali t. i. fekalno-oralnih prenosov (blato-usta), ker se virus v blatu ne razmnožuje. Virusa pa niso zaznali v krvi, amnijski tekočini, popkovni krvi, v žrelu novorojenčkov ali v materinem mleku.
Virus se začne razmnoževati od 24 do 48 ur pred začetkom simptomov in znakov bolezni. Prenos okužbe od okuženih oseb, ki še niso zbolele, ali od tistih, ki jo prebolevajo brez simptomov in znakov bolezni, je možen, vendar predstavlja manjši delež vseh prenosov.
Naravni potek okužbe oz. bolezni poznamo. Inkubacija – to je čas, ki preteče od izpostavljenosti virusu do pojava prvih bolezenskih simptomov in znakov – traja od 2 do 14 dni (v poprečju 4 do 6 dni). Bolezen se lahko pojavi kadarkoli do 14. dne po izpostavitvi okuženemu. Testiranje v obdobju inkubacije lahko da povsem napačen izvid, saj npr. negativen izvid drugi dan po izpostavitvi okuženemu ne pomeni, da niste okuženi; npr. 13. dan po izpostavitvi bo izvid lahko pozitiven. Zato za okužbi izpostavljeno osebo velja 14-dnevna karantena.
Prof. dr. Janez Tomažič. FOTO: Miha Otrin All
Znaki: od kašlja, povišane temperature ... do driske
Žal ni nobenih specifičnih simptomov in znakov, po katerih bi covid-19 lahko razlikovali od drugih virusnih okužb dihal, kot je npr. gripa. Bolezen lahko nastane počasi (subakutno) ali hitro (akutno). Pomembno pa je opozoriti, da v začetnem obdobju izbruha covida-19 stroka ni bila tako pozorna na samoopazovanja zbolelih glede pojavljanja določenih simptomov in znakov, kar je kasneje popravila. Bolezen se namreč lahko začne zgolj z bolečinami v mišicah in sklepih (v do 30 odstotkih), utrujenostjo, slabim počutjem ali »praskanjem« v žrelu, v 5 odstotkih celo z drisko; najpogostejša bolezenska znaka pa sta (lahko le blago) zvišana telesna temperatura (več kot 90 odstotkov) in suh kašelj (60 odstotkov), ki ju kot znak začetka covida-19 navajamo že od začetka pandemije. S pojavom težkega dihanja bolezen preide v »nevarno fazo«. Takrat je nujno potrebno poklicati osebnega zdravnika (ali dežurnega), da oceni, ali bolnik potrebuje pregled ter posledično testiranje in napotitev v bolnišnico.
Lahko gre seveda za okužbo dihal, ki jo povzročajo drugi mikroorganizmi. Družinski zdravniki se običajno pri oceni stanja bolnika opirajo na točkovalni sistem CRB-65. Pri covidu-19 pa je ob kriterijih v tem točkovanju treba posebej upoštevati tudi morebitno prisotnost pridruženih bolezni, zlasti zvišan krvni tlak, pa tudi sladkorno bolezen, bolezni srca in ožilja, kronične pljučne in ledvične bolezni ter morebitna stanja, ki povzročajo imunsko oslabelost bolnika.
Pri 80 odstotkih zbolelih bolezen poteka blago do zmerno, v 15 odstotkih je bolezen huda in pri 5 odstotkih kritična. Pri kritičnih bolnikih je smrtnost skoraj 50-odstotna. Pri 10 do 15 odstotkih oseb z blago in zmerno prizadetostjo bolezen lahko napreduje v hujšo obliko, 15 do 20 odstotkov hudo bolnih pa lahko postane kritično bolnih. Pri tistih z blagim potekom bolezni simptomi in znaki izzvenijo v poprečju v dveh tednih, hudi primeri in preživeli kritično bolni pa so se pozdravili v treh do šestih tednih. Vsi umrli bolniki so preminili v obdobju 2 do 8 tednov po začetku bolezni. Brezsimptomnih okužb je najverjetneje manj kot en odstotek, natančnejša ocena pa bo možna tedaj, ko bomo imeli na voljo t. i. serološke teste – ko bomo lahko v krvi ugotavljali prisotnost specifičnih protiteles proti virusu (zdaj z metodo PCR neposredno dokazujemo virusni genom). Pri treh četrtinah oseb, ki jih diagnosticiramo v brezsimptomnem obdobju, okužba napreduje do bolezni. Otroci imajo blažji potek bolezni in ne spadajo v tvegano skupino (z izjemo otrok z npr. imunskimi pomanjkljivostmi).
Rezultati dosedanjih raziskav so potrdili, da je bila smrtnost bolnikov s covidom-19 odvisna od organizacije zdravstva in usposobljenosti zdravstvenih delavcev v določeni državi. Najpogosteje se omenja zgornja meja 3,5 odstotka, kar je 35-krat več, kot je smrtnost gripe (0,1 odstotka).
Kaj povedo dosedanje raziskave?
V obsežni kitajski raziskavi 44.672 bolnikov (Zhang in sod. China CDC Weekly Rep) je največ oseb, okuženih z novim koronavirusom, diagnosticiranih v starostnem obdobju med 50 in 59 leti (24 odstotkov), sledita dekadi 60–69 let (19 odstotkov) in 40–49 let (19 odstotkov), 17 odstotkov jih je bilo starih med 30 in 39 let, 8 odstotkov v dekadah 70–79 let in 20–29 let, medtem ko je bila pri starejših od 80 let bolezen diagnosticirana v štirih odstotkih, pri mlajših od 20 let pa pri treh odstotkih. Stopnja umrljivosti pri obolelih (angl. case fatality rate) je bila največja v starosti nad 80 let (22 odstotkov), pri 70- do 79-letnih je bila v poprečju 13 odstotkov, pri 60- do 69-letnih 5 odstotkov, pri 40- do 49-letnih 2 odstotka, v starostnem obdobju 30–39 let je bila manj kot pri enem odstotku oseb, pri mlajših od 30 let so beležili še manj smrtnih primerov, pri najstnikih in otročičih pa jih ni bilo zaznati.
V drugi raziskavi (Ralph S Baric, University of North Carolina, ZDA) je bila smrtnost nižja: v starosti nad 80 let 14,8-odstotna, 70–79 let 8-odstotna, 60–69 let 3,6-odstotna, 50–59 let 1,3-odstotna, 40–49 let 0,4-odstotna, 0,2-odstotna pri mlajših od 40 let, pri mlajših od 14 let pa smrtnih primerov ni bilo. Glede na omenjane podatke gre torej brez dvoma za infekcijsko bolezen, katere potek in prognoza sta povezana s starostjo bolnika (angl. age-related disease). Rezultati raziskav so tudi potrdili, da je bila smrtnost bolnikov s covidom-19 odvisna od organizacije zdravstva in usposobljenosti zdravstvenih delavcev v določeni državi. Najpogosteje se omenja zgornja meja 3,5 odstotka, kar je 35-krat več, kot je smrtnost gripe (0,1 odstotka).
Nujna je samozaščita, stigmatizacija je povsem odveč!
Precej kratko obdobje poznavanja covida-19 pa je že razkrilo tudi njene nemedicinske posledice – stigmatizacijo okuženih. Glede odnosa celotne družbe do oseb, ki imajo covid-19, in tistih, ki so bolezen prebolele, zato predlagamo podoben pristop kot do oseb, ki živijo s hivom. Ne bojte se tistih oseb s hivom, ki vedo za svojo bolezen in o njej govorijo, bojte se tistih, ki tega ne vedo. Če to prevedemo v novi koronavirus: osebe, ki jih diagnosticiramo, predstavljajo zaradi posledičnih zaščitnih ukrepov neprimerno manjšo nevarnost za širjenje okužbe kot tiste, ki ne vedo za svojo okužbo in se sprehajajo med nami. V trenutni epidemični situaciji v Sloveniji velja, da je vsaka oseba potencialno vir okužbe, zato je najpomembnejša samozaščita. Stigma in diskriminacija sta povsem odveč! Stigma je največji sovražnik javnega zdravja. Namesto trošenja energije za stigmo jo raje uporabimo za lastne zaščitne ukrepe. Iz zapisa je tudi povsem jasno, kdo v družbi naj ima prednost pri zdravniški obravnavi. Le tako bomo v Sloveniji lahko kar najbolj zmanjšali smrtnost te nevarne in še dokaj neznane infekcijske bolezni. Bodimo previdni vsi, vključno z zdravstvenimi delavci in strokovnjaki: o virusu se šele učimo, ne samo, da nimamo imunosti, manjka nam tudi znanja!
Priporočamo vam še ogled videa, v katerem dr. Janez Tomažič pojasni, zakaj je tako pomembno, da se javno življenje ustavi. Posnetek je nastal pretekli četrtek, ko je dr. Tomažič sodeloval na novinarski konferenci o koronavirusu:
